247例血液病患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物分析

胡薩薩，宋馬小薇，董亞琳，馬 瑛＊（.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安 7006；.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，西安 7006）

·藥物與臨床·

247例血液病患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物分析

胡薩薩1，宋馬小薇2，董亞琳1，馬 瑛1＊（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，西安 710061）

目的 分析某院血液內(nèi)科住院患者抗感染藥物應(yīng)用情況，為血液病經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提供參考。方法 采用回顧性分析方法，隨機(jī)抽取247份血液內(nèi)科出院患者病例，分析病原菌分布、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療及抗菌藥物應(yīng)用情況。結(jié)果 血液內(nèi)科住院患者中發(fā)熱患者占27.1%，中性粒細(xì)胞減少患者占25.5%，行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療患者占91.3%；感染以革蘭陰性菌為主，真菌感染率較高；抗感染治療以頭孢菌素類、喹諾酮類及抗真菌藥物應(yīng)用最多。結(jié)論 血液病患者易發(fā)生院內(nèi)感染，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療對(duì)疾病的控制非常重要，同時(shí)亦應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌培養(yǎng)并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇最佳治療方案。

抗菌藥物；血液??；經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

血液病是嚴(yán)重危害人體健康的疾病之一。因疾病本身及化療、放療或免疫抑制劑等因素導(dǎo)致患者免疫功能低下或缺陷，易發(fā)生醫(yī)院感染，而感染又是血液病患者病情加重的主要原因之一［1］。由于血液病的復(fù)雜性及患者接受抗感染治療的長期性、反復(fù)性，在臨床上病原菌不易查明的情況很常見［2］，依據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果來選用抗菌藥物僅占少數(shù)。發(fā)熱患者病原菌未查明之前，經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物的選擇是否恰當(dāng)可直接影響到疾病的治療效果、發(fā)展及預(yù)后。本研究回顧性調(diào)查分析了某院247例血液病住院患者的抗菌藥物使用情況，為臨床血液病的抗菌藥物使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取血液內(nèi)科2012年1月至2013年12月全部出院患者病歷，隨機(jī)抽取247份進(jìn)行分析。第一診斷包括：急性非淋巴

白血病69例，多發(fā)性骨髓瘤51例，非霍奇金淋巴瘤48例，急性淋巴細(xì)胞白血病26例，慢性淋巴細(xì)胞白血病9例，慢性粒細(xì)胞白血病7例，免疫相關(guān)性血小板減少性紫癜4例，再生障礙性貧血2例，霍奇金淋巴瘤1例，巨球蛋白血癥1例，其他29例。

1.2 分析方法 利用Excel表格對(duì)247份病歷內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、第一診斷、感染診斷、是否接受化療、是否發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、培養(yǎng)物、培養(yǎng)結(jié)果、藥敏結(jié)果、細(xì)菌及真菌感染情況，抗菌藥物的使用（包括抗菌藥物名稱、溶媒、單次劑量、頻次、用法、療程、聯(lián)合用藥等）及療效等情況，進(jìn)行匯總分析，并進(jìn)行藥物相互作用的審查。

1.3 療效判斷 按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，將療效分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效。治愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和細(xì)菌學(xué)檢查等指標(biāo)均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)指標(biāo)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：用藥后病情好轉(zhuǎn)但不明顯；無效：用藥72h后病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重。治愈和顯效合計(jì)為有效。

2 結(jié)果

2.1 病例資料 本組病例247例，男130例（52.6%），女117例（47.4%），年齡4～83歲，平均年齡49±16歲，平均住院時(shí)間10.8d。有209例接受化療，其中84例患者除第一診斷外，同時(shí)被診斷為伴有感染性疾?。?例患者分別合并2種感染診斷），其中肺炎占48.8%（41／84），上呼吸道感染34.5%（29／84），敗血癥4.8%（4／84），耳乳突炎、支氣管炎及尿路感染各占2.4%（2／84），曲霉菌感染、慢性膽囊炎、口腔黏膜炎及腹腔感染各1例；67例住院治療期間發(fā)熱（體溫高于37.5℃），63例出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109／L），見表1。

抽查病歷中有103例患者進(jìn)行了抗感染治療，抗菌藥物使用率為41.7%（103／247）；148例患者共送檢191次，11例患者培養(yǎng)陽性（大腸埃希菌5例，白色假絲酵母菌2例，銅綠假單胞菌、極小棒狀桿菌、糞腸球菌及煙曲霉各1例），陽性檢出率為7.43%（11／148）。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)2012年1月至2013年12月血液內(nèi)科出院患者檢驗(yàn)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本陽性檢出率僅5%左右，送檢陽性標(biāo)本構(gòu)成和血培養(yǎng)結(jié)果構(gòu)成分別見表2和圖1。

表1 247例血液病患者發(fā)生中性粒細(xì)胞減少和發(fā)熱情況Tab.1The situation of blood neutropenia and fever in 247cases

圖1 血培養(yǎng)檢出菌構(gòu)成比Fig.1 Constituent ratio of bacteria in blood

2.2 抗菌藥物使用情況 抗感染治療的103例患者分別使用了24種抗菌藥物，其中頭孢替安使用頻次較高，見表3。各類抗菌藥物用藥頻度（DDDs）的構(gòu)成比以頭孢菌素類、抗真菌類為主。

表2 血液內(nèi)科送檢陽性標(biāo)本構(gòu)成比Tab.2 Constituent ratio of positive specimens in hematology

表3 103例抗感染治療患者的抗菌藥物使用情況Tab.3 Antimicrobial drug use in 103patients accepted antiinfective therapy

3 討論

3.1 病原菌分布 血液內(nèi)科送檢標(biāo)本為血、痰液、分泌物及鼻咽拭子，占93.3%。其中血培養(yǎng)標(biāo)本中革蘭陰性桿菌檢出率為68.7%，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主；革蘭陽性菌檢出率為14.2%，以屎腸球菌和表皮葡萄球菌為主；白色假絲酵母菌檢出率為6.38%，與報(bào)道一致［2－3］。本研究中，148例患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性率僅占7.43%（11／148），共檢出5例大腸埃希菌（5／11）、2例白色假絲酵母菌（2／11）、1例煙曲霉（1／11），與相關(guān)報(bào)道類似［4］。

3.2 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 接受抗感染治療的103例患者中，11例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的患者占89.3%（92／103）。有資料表明，血液病出現(xiàn)發(fā)熱的患者中，48%～60%或更多人已發(fā)生感染或隱性感染，感染的原發(fā)灶在消化道、鼻竇、肺和皮膚［5］，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療是血液病化療患者的基礎(chǔ)治療［5］。中性粒細(xì)胞減少的患者多無感染體征和陽性病原菌，出現(xiàn)感染癥狀或體征（如腹痛、嚴(yán)重的黏膜炎、肛周疼痛）時(shí)，伴或不伴發(fā)熱，仍應(yīng)給予抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療。此外，由于真菌的檢出率很低，而血液病患者真菌感染比例通常高于其他科室疾病［3］，故及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性給予抗真菌藥物對(duì)病情的控制非常重要。因此，臨床上對(duì)存在免疫缺陷狀態(tài)、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱3d以上，且經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療5d無效者，在繼續(xù)尋找病原菌的同時(shí)，建議合并使用抗真菌藥物治療［6］。對(duì)長期應(yīng)用抗菌藥物或免疫抑制藥物及激素的患者，亦應(yīng)及早行相關(guān)檢查，經(jīng)驗(yàn)性的選擇使用抗真菌藥物［7］。在本研究中，發(fā)熱患者67例（27.13%），中性粒細(xì)胞減少患者63例（25.51%），其中未發(fā)熱患者共19例，均給予經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌或（和）真菌的感染治療。

3.3 抗菌藥物應(yīng)用情況 血液內(nèi)科患者住院期間應(yīng)用較多的抗菌藥物為頭孢菌素類、抗真菌類和喹諾酮類。

3.3.1 頭孢菌素類 以頭孢替安及頭孢哌酮舒巴坦為主。接受化療的血液病患者免疫功能低下，臨床可有反復(fù)發(fā)熱或咳嗽、咳痰表現(xiàn)，容易發(fā)生呼吸道和肺部感染，這種情況在本研究中占40.2%（84／209）。本組化療患者中性粒細(xì)胞減少者占24.4%（51／209），而粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱時(shí)，原發(fā)性感染的病原菌主要是細(xì)菌，根據(jù)美國感染性疾病學(xué)會(huì)的推薦，初始經(jīng)驗(yàn)性治療可選用三代／四代頭孢菌素或碳青霉烯類［8］，本調(diào)查中主要是亞胺培南西司他丁、頭孢哌酮舒巴坦及美羅培南，用藥頻率的構(gòu)成比為24%。

3.3.2 抗真菌類 血液內(nèi)科抗真菌藥物主要是伏立康唑和氟康唑。白色假絲酵母菌感染可發(fā)生于中性粒細(xì)胞減少癥之后，尤其繼發(fā)于胃腸道黏膜炎。曲霉菌和其他絲狀真菌，是遷延性中性粒細(xì)胞減少癥患者或接受激素治療的發(fā)生移植物抗宿主病的患者發(fā)病或死亡的重要原因［5］。文獻(xiàn)推薦［9］，真菌預(yù)防治療方案可選擇氟康唑400mg／d（指南中為1級(jí)推薦）、伊曲康唑400mg／d、低劑量的兩性霉素B或伏立康唑（指南中為2B級(jí)推薦），曲霉菌病的二級(jí)預(yù)防采用伏立康唑，或可能要考慮加用卡泊芬凈（指南中為2B級(jí)推薦）。對(duì)長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物而繼發(fā)白色假絲酵母菌感染，聯(lián)用氟康唑抗真菌治療，對(duì)白色假絲酵母菌、大小孢子菌等均有強(qiáng)力抗菌活性。伏立康唑?qū)η忠u性曲霉病及氟康唑耐藥的白色假絲酵母菌效果好。

3.3.3 喹諾酮類 以左氧氟沙星應(yīng)用最多，選擇基于可靠的革蘭氏陰性菌活性、局部抗菌敏感性和預(yù)防性使用喹諾酮治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱時(shí)［5］。因其不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性的影響，又與許多抗菌藥物間無交叉耐藥性，因此多聯(lián)合應(yīng)用［8－11］。預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞減少＜0.1×109／L持續(xù)時(shí)間≥7d時(shí)，應(yīng)考慮使用，直至退熱或中性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)（＞0.1×109／L）。但對(duì)持續(xù)時(shí)間短的中性粒細(xì)胞減少患者不推薦使用［5］。

綜上分析，該院血液病患者感染情況有不同于其他臨床科室的特點(diǎn)，臨床藥師和醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床危險(xiǎn)因素，結(jié)合科室常見病原菌分布及其耐藥情況，決定經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案。同時(shí)在用藥前應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)，待明確病原菌后及時(shí)更換相應(yīng)敏感、窄譜的抗菌藥物，避免因劑量過高、療程長或頻繁換藥造成細(xì)菌耐藥。

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Analysis of empirical anti－infective therapy to 247 cases with hematologic diseases

HU Sasa1，SONG Maxiaowei2，DONG Yalin1，MA Ying1＊（1.Department of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Medical College，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China；2.Health science center，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China）

Objective To investigate the antibacterial application in hematologic diseases treatmens，and provide reference to empiric anti－infective therapy.Methods A retrospective analysis was performed and 247discharged patients of hematology diseases were randomly selected.The pathogen distribution，empiric anti－infective therapy and antibacterial drugs application were analyzed.Results Hematology fever patients accounted for 27.1%，neutropenic patients accounted for 25.5%，and empiric anti－infective therapy patients accounted for 91.3%.Main patients infected by G－bacterial and fungal infections rate was high.The antibacterial drugs were mainly cephalosporin，quinolones and antifungal.Conclusion Patients with blood diseases were prone to have nosocomial infections and empiric anti－infective therapy was very important.We should strengthen the bacterial culture work and select the optimal treatment regimen based on susceptibility results.

antibacterial；hematologic diseases；empirical anti－infective therapy

10.3969／j.issn.1004－2407.2015.01.018

R969.3

A

1004－2407（2015）01－0068－03

2014－06－12）

胡薩薩，女，藥師

＊通信作者：馬瑛，女，副主任藥師