介入合并清宮術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠的臨床研究

高琛，陳惠華，傅蘭勇

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建寧德 352100

介入合并清宮術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠的臨床研究

高琛，陳惠華，傅蘭勇

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建寧德 352100

目的探究剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疤痕處妊娠不同治療方法的療效。方法回顧性分析該院2008年1月—2014年12月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠患者70例，根據(jù)具體情況，定治療方式，分別行米非司酮+MTX治療后行清宮術(shù)和行介入治療后清宮術(shù)，即對照組和研究組，各35人。觀察兩組臨床療效。結(jié)果經(jīng)過治療，發(fā)現(xiàn)研究組的患者術(shù)中研究組β-HCG恢復(fù)至正常所用時間（21.3±2.5）d小于對照（47.3±6.1）d，而且研究組住院所用的時間（11.3±3.1）d也小于對照組的（17.6±3.5）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論介入治療后清宮術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疤痕處妊娠的療效明顯優(yōu)于米非司酮+MTX治療后行清宮術(shù)，是目前值得推廣應(yīng)用的技術(shù)。

剖宮產(chǎn)；疤痕妊娠；清宮

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠 (Cesarean Section Pregnancy，CSP)指孕囊或胚胎組織著床于上一次剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處的異位妊娠現(xiàn)象[1]。屬于罕見的特殊異位妊娠，近幾年，伴隨剖宮產(chǎn)率的上升一異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢。據(jù)報道子宮疤痕妊娠占所有異位妊娠的0.15%，占有剖宮產(chǎn)史異位妊娠婦女的6.15%[2]。如處置不當(dāng)，極易導(dǎo)致大出血、子宮破裂，嚴(yán)重威脅妊娠婦女的生命安全。必要時則需行子宮切除以挽救生命，而切除子宮則會導(dǎo)致患者喪失生育功能，因此CSP的早期診斷和選擇安全有效的治療措施也就顯得尤為重要。該研究回顧性分析該院2008年1月—2014年12月期間收治的70例CSP患者，進(jìn)行臨床資料的回顧性分析，進(jìn)一步探討CSP的治療有效、愈后良好的臨床方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2008年1月—2014年12月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠患者70例，根據(jù)具體情況，分別行米非司酮+MTX治療后行清宮術(shù)和行介入治療后清宮術(shù)，即對照組和研究組，各35例。研究組患者年齡23～36歲，平均(28.2±2.7)歲，孕次在1～3次之間，孕周為37～40周。其中1次剖宮產(chǎn)史的患者28例，2次及以上剖宮產(chǎn)史的患者7例。此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間間隔為 1～5年，平均2.5年；對照組患者年齡22～37歲，平均(29.1±2.3)歲，孕次在1～3次，孕周在37～41周。包括27例1次剖宮產(chǎn)史患者，8例2次及以上剖宮產(chǎn)史的患者。該次妊娠與上次剖宮產(chǎn)間隔時間為10個月～5年，平均2.4年。兩組間在年齡，剖宮產(chǎn)史等病情資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可以進(jìn)行臨床對比研究。該研究通過倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

對剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠通過以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床診斷：全部患者都是育齡期婦女，有剖宮產(chǎn)史；有停經(jīng)史或陰道出血史；血檢和尿檢HCG均為陽性；B超檢查宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠囊，妊娠囊的位置是子宮峽部前壁疤痕處，與膀胱之間肌壁菲薄，正常的子宮肌層組織不足，妊娠物周邊滋養(yǎng)層的血流豐富[3]。

1.3 治療方法

研究組患者予行子宮動脈栓塞后清宮術(shù)治療。應(yīng)用Seldinger微創(chuàng)穿刺技術(shù)在右側(cè)股動脈處穿刺實施局部麻醉，檢測髂內(nèi)動脈及子宮動脈變化情況，然后通過雙側(cè)子宮動脈插管，使用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞。對患者的血B-HCG的下降水平隔天監(jiān)測，術(shù)后24～48 h后經(jīng)B超引導(dǎo)行清官術(shù)[5]。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血HCG降至正常為止。

表1 兩組患者手術(shù)后的臨床療效比較（x±s）

對照組采用米非司酮+MTX治療后行清宮術(shù)治療?；颊咝g(shù)前口服米非司酮50mg/d×3 d，同時肌注氨甲蝶呤50mg/㎡，5 d后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血HCG降至正常為止。兩組在治療過程中均嚴(yán)格按照上述方法操作，并注意血，尿常規(guī)，肝腎功能，胃腸道功能的監(jiān)測，仔細(xì)觀察患者的不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后血β-HCG水平、術(shù)中出血量、β-HCG恢復(fù)至正常所用時間及患者住院時間。并將治愈定義為：妊娠終止，血β-HCG水平降至正常，月經(jīng)恢復(fù)。失敗為：患者最終將子宮切除[6]。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間計數(shù)資料比較用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果對比

經(jīng)過不同的治療措施后對研究組和對照組兩組患者的臨床治療效果進(jìn)行評價，研究組患者均治愈，對照組有一例患者治療失敗，最終手術(shù)切除子宮，余患者經(jīng)過治療后均治愈。研究組β-HCG恢復(fù)至正常所用時間及患者住院時間均小于對照組，且術(shù)中出血量較對照組少，術(shù)后兩周血β-HCG水平比對照組低。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05），見表1。

2.2 不良反應(yīng)

兩組患者治療過程中的血，尿常規(guī)異常、胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。個別患者手術(shù)之后，略有腰痛不適，情況均在可控范圍內(nèi)。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

疤痕妊娠是一種比較罕見的特殊異位妊娠，發(fā)病機制目前尚不清楚，一旦出現(xiàn)癥狀，發(fā)病急而兇猛，大部分需行子宮切除術(shù)。其發(fā)生與前次剖宮產(chǎn)時間和次數(shù)無關(guān)，短則6個月，長則10余年，患者均經(jīng)歷剖宮產(chǎn)的次數(shù)達(dá)一次或以上。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)病機制目前尚不清楚，已有研究表明子宮疤痕處內(nèi)膜與肌層的破壞或者疤痕愈合缺陷可能為孕卵種植的重要誘發(fā)因素[7]。也有報道子宮疤痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠的病理學(xué)基礎(chǔ)，由于子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常會導(dǎo)致底蛻膜缺損，進(jìn)而滋養(yǎng)細(xì)胞侵入肌層生長，植入，甚至穿透子宮壁[8]。也有研究表明與剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處的生化因子改變有關(guān)或與孕卵運行過快，孕卵發(fā)育遲緩等因素有關(guān)[9]。由于剖宮產(chǎn)后疤痕處妊娠后果極其嚴(yán)重，因此一經(jīng)確診必須立即終止妊娠，有效地控制大出血及保留子宮，來降低風(fēng)險，減輕患者痛苦。目前對于剖宮產(chǎn)后疤痕處妊娠尚無統(tǒng)一的治療方案，早期診斷，正確、及時的處理是治療此病成功的關(guān)鍵。臨床上常用的治療方法主要包括藥物治療、孕囊穿刺治療、子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)、手術(shù)治療及子宮疤痕修補術(shù)等，具體治療方案要根據(jù)患者病情的輕重程度，各項檢查指標(biāo)，及患者全身情況進(jìn)行選擇。該院近年來主要采用介入治療后清宮治療和米非司酮+MTX治療后行清宮術(shù)來治療剖宮產(chǎn)后疤痕處妊娠，并對兩者的臨床療效和預(yù)后進(jìn)行了對比研究。

該研究采用病例對照研究的方法，比較了子宮動脈栓塞后刮宮和米非司酮+MTX治療后清宮兩種方法的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)在胃腸道等不良反應(yīng)無差異的情況下，采用介入治療后行清宮術(shù)具有更好的臨床效果。該研究表明，研究組β-HCG恢復(fù)至正常所用時間（21.3±2.5）d小于對照組（47.3±6.1）d，而且研究組住院所用的時間（11.3±3.1）d也小于對照組的（17.6±3.5）d，且研究組術(shù)中出血量較對照組少，術(shù)后兩周血β-HCG水平也比對照組低。對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05）。且該研究對照組中一例患者因治療失敗，最終行手術(shù)切除子宮。以上數(shù)據(jù)充分說明了介入治療后清宮術(shù)較米非司酮+MTX治療后行清宮在治療剖宮產(chǎn)后疤痕處妊娠時創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，具有更好的安全性和有效性。也有研究表明在使用MTX的患者中，僅有約71%～80%的患者治療成功，此外，6%的患者需要全子宮切除；單純MTX治療血β-HCG下降及病灶吸收分別約需4～16周以上，甚至更長，并且需多次反復(fù)注射，易出現(xiàn)不良反應(yīng)。而介入治療后清宮治療，可有效地控制大出血，保留生育功能，減少不良反應(yīng)，降低手術(shù)風(fēng)險，減輕病患痛苦[10]。

綜上所述，采用介入治療后行清宮在治療剖宮產(chǎn)后疤痕處妊娠時具有更好的臨床效果，在毒副反應(yīng)并無差異的情況下，對于改善患者生存質(zhì)量和預(yù)后，具有良好的臨床價值，利于臨床推廣。

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Interventional Therapy Combined w ith Uterine Curettage in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

GAO Chen,CHEN Hui-hua,FU Lan-yong
Departmentof Obstetrics and Gynecology,Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University,352100 China

Ob jectiveTo explore the curative effect of different treatmentmethods for cesarean scar pregnancy.Methods70 patients with cesarean scar pregnancy admitted to our hospital froMJanuary 2008 and December 2014 were treated with different methods according to concrete conditions.35 patients in the control group were treated with uterine curettage after MTX ofMifepristone treatment,while the other 35 patients in the study group underwent interventional therapy combined with uterine curettage. The clinical curative effects of the two groups were observed.ResultsAfter treatment,β-hCG regression time,hospitalization time of the study group（21.3±2.5）d and（11.3±3.1）d respectively was less than that of the control group（47.3±6.1）d and（17.6±3.5）d respectively,and the differenceswere statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe effect of interventional therapy combined with uterine curettage is superior to that of uterine curettage after MTX ofmifepristone treatment,therefore it isworthy of popularization and application.

Cesarean;Scar pregnancy;Uterine curettage

R713

A

1674-0742（2015）07（a）－0069-02

2015-04-05）

高琛(1981-)，女，福建寧德人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科，尤其婦科腫瘤及婦科腔鏡。