目標(biāo)容量控制通氣在新生兒胎糞吸入綜合征中的應(yīng)用

劉雪琴，張衛(wèi)星，劉玉霞，趙寶君

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院新生兒科，河南新鄉(xiāng) 453000

目標(biāo)容量控制通氣在新生兒胎糞吸入綜合征中的應(yīng)用

劉雪琴，張衛(wèi)星，劉玉霞，趙寶君

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院新生兒科，河南新鄉(xiāng) 453000

目的比較目標(biāo)容量控制通氣（TTV）和輔助/控制通氣（A/C）在新生兒胎糞吸入綜合征（MAS）治療中的效果和并發(fā)癥的發(fā)生。方法隨機(jī)選擇2012年6月—2015年2月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的MAS患兒60名，隨機(jī)分成TTV組和對(duì)照組，各30例。TTV組采用TTV+同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣（PSV）治療MAS，對(duì)照組采用A/C治療MAS，比較兩組患兒治療后動(dòng)脈氧分壓/吸入氧濃度（PaO2/FiO2）、動(dòng)脈氧分壓/肺泡氧分壓（PaO2/PAO2）的變化和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患兒治療后PaO2/FiO2、PaO2/PAO2明顯升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），與對(duì)照組相比，TTV組患兒治療后PaO2/FiO2、PaO2/ PAO2明顯升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。TTV組患兒與對(duì)照組相比，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和肺氣漏發(fā)生率明顯減少差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論TTV+SIMV+PSV可以更快改善MAS患兒的氧合，療效優(yōu)于A/C模式，減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和肺氣漏的發(fā)生率。

目標(biāo)容量通氣；新生兒胎糞吸入綜合征；輔助/控制通氣

MAS多見(jiàn)于足月兒和過(guò)期產(chǎn)兒。重者多合并呼吸衰竭，病死率高。國(guó)外研究報(bào)道，MAS的病死率高，特別是出生一個(gè)小時(shí)內(nèi)需要機(jī)械通氣的MAS患兒死亡率更高[1]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，MAS所致呼吸衰竭占NICU收治的重癥呼吸衰竭患兒的9.9%[2]。機(jī)械通氣是MAS所致呼吸衰竭的重要搶救手段。該研究對(duì)該院2012年6月—2015年2月NICU住院的重癥MAS患兒應(yīng)用TTV和A/C兩種通氣方式，比較其療效和合并癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2012年6月—2015年2月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院NICU收治的MAS患兒60例，其中男35例，女25例。均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版MAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均行機(jī)械通氣。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有羊水胎糞污染的證據(jù)，初生兒的指甲、趾甲、臍帶和皮膚被胎糞污染而發(fā)黃，生后早期出現(xiàn)呼吸困難，氣管內(nèi)吸出胎糞，有典型的胸片表現(xiàn)(斑片樣影伴肺氣腫，橫膈平坦；重癥者可出現(xiàn)大片肺不張、繼發(fā)性肺損傷或肺萎陷表現(xiàn)；可并發(fā)縱膈氣腫、氣胸等氣漏)[3]。所有入選患兒入院時(shí)均填寫(xiě)家屬知情同意書(shū)，經(jīng)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)將患兒分成兩組，一組采用TTV+SIMV+PSV模式，一組采用A/C模式。TTV組男18例，女12例，胎齡（39.85±1.67）周，入院日齡（9.56±3.35）h，出生體重（3.29±4.32）kg，陰道分娩10例，剖宮產(chǎn)20例；A/C組男17例，女13例，胎齡（38.65±1.55）周，入院日齡（10.54±4.12）h，出生體重（3.26±4.13）kg，陰道產(chǎn)15例，剖宮產(chǎn)15例。兩組間患兒性別、胎齡、入院日齡、分娩方式、出生體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版MAS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②胎齡＞36周，生后日齡＜72 h；③出生體重≥2 500 g。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)雜性先天性心臟??；②先天性呼吸道畸形；③三到四級(jí)顱內(nèi)出血；④宮內(nèi)感染性肺炎；⑤濕肺；⑥生后嚴(yán)重窒息，Apgar評(píng)分＜3分。

1.2 治療方法

所有患兒入院后即行機(jī)械通氣，在機(jī)械通氣的同時(shí)予以維持水電解質(zhì)平衡、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥治療。

TTV組行TTV+SIMV+PSV通氣治療，參數(shù)設(shè)置：吸氣峰壓（PIP）15～25 cmH2O,呼氣末正壓 （PEEP）3～5 cmH2O，呼吸頻率(RR)25～45次/分，吸氣時(shí)間（Ti）0.35～0.5 s,目標(biāo)潮氣量（VT）4～6 Ml/kg，吸入氧濃度（FiO2）30%～60%。對(duì)照組行A/C模式通氣，參數(shù)設(shè)置：PIP15～25 cmH2O,PEEP3～5 cmH2O，RR25～45次/分，Ti0.35～0.5s,FiO230%～60%。

所有患兒均在治療前及治療后6 h、24 h、48 h查動(dòng)脈血?dú)夥治鲆淮?，記錄PaO2/FiO2、PaO2/PAO2。兩組患兒治療期間均監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血氧飽和度，觀(guān)察呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺氣漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

全部數(shù)據(jù)均在SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^

治療前兩組患兒PaO2/FiO2、PaO2/PAO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，TTV組患兒治療后 6 h、24 h、48 h PaO2/FiO2、PaO2/PAO2明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患兒與治療前相比，治療后24 h、48 h PaO2/FiO2、PaO2/PAO2明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，TTV組患兒治療后6 h、24 h、48 h PaO2/FiO2、PaO2/PAO2明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥比較

TTV組患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和肺氣漏的發(fā)生率低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（x±s）

表2 兩組患兒并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

新生兒吸入胎糞后肺和全身會(huì)產(chǎn)生一系列病理生理變化?？蓪?dǎo)致節(jié)段性肺不張、肺氣腫、縱膈氣腫、氣胸等；也可引起繼發(fā)性肺表面活性物質(zhì)失活，造成肺萎陷，加重肺損傷。嚴(yán)重的MAS迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，造成全身情況惡化。 國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，至少27%的MAS患兒需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣[4]，通過(guò)機(jī)械通氣保證機(jī)體有效通氣，迅速控制肺部炎癥，使呼吸肌達(dá)到充分的休息。MAS時(shí)常存在通換氣功能障礙，PaO2/FiO2、PaO2/PAO2是反應(yīng)肺換氣功能的重要指標(biāo)。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，小潮氣量通氣治療MAS，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)病率和死亡率[5]。也有報(bào)道，高頻振蕩通氣和常頻間歇正壓通氣聯(lián)合容量保證通氣治療MAS優(yōu)于常頻SIMV通氣方式，但高頻振蕩通氣和常頻間歇正壓通氣聯(lián)合容量保證在治療MAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6-7]。該研究TTV組治療后PaO2/FiO2、PaO2/PAO2較對(duì)照組明顯增加差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明TTV+SIMV+ PSV模式通氣治療比A/C模式治療MAS效果更佳，能夠更好地改善患者肺泡的通氣功能，促進(jìn)CO2和O2的交換，使患兒因缺氧引起的各種癥狀更好得以改善。TTV組患兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、氣漏發(fā)生率均低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.236，P＜0.05；χ2=4.026，P＜0.05）。結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究一致[8]。

傳統(tǒng)的A/C通氣模式在治療MAS時(shí)常需要較大的PIP和較大的VT，MAS時(shí)肺部病變不均一，過(guò)大的PIP和VT可使過(guò)度擴(kuò)張的肺泡進(jìn)一步擴(kuò)張，導(dǎo)致氣漏的發(fā)生。TTV+SIMV+PSV通氣模式不同于A/C模式，先選擇SIMV模式，患兒自主呼吸在觸發(fā)窗內(nèi)時(shí)機(jī)械給予支持。然后選擇PSV，使不在觸發(fā)窗內(nèi)的呼吸也達(dá)到壓力支持，根據(jù)患兒肺順應(yīng)性情況，設(shè)置支持壓力，可設(shè) PIP的20%～100%。然后選擇TTV，呼吸機(jī)傳送所設(shè)置的潮氣量，吸氣容量增加，以補(bǔ)償漏氣，一般設(shè)置20%，避免過(guò)度補(bǔ)償引起氣漏綜合征。呼吸機(jī)能自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)胸廓/肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次的吸氣壓力，使呼吸道壓力水平盡可能低，減少正壓通氣的氣壓損傷[8]。

該研究證實(shí)TTV+SIMV+PSV通氣模式和傳統(tǒng)的A/C通氣模式相比，能更快改善MAS患兒的氧合，療效優(yōu)于傳統(tǒng)的A/C模式，減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和肺氣漏的發(fā)生率，在臨床上值得推廣。[參考文獻(xiàn)]

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The App lication of the Targeted Tidal Volume Ventilation in MeconiuMAspiration Syndrome

LIU Xue-qin,ZHANGWei-xing,LIU Yu-xia,ZHAO Bao-jun
Departmentof Neonatology,Xinxiang Central Hospital,Xinxiang,He'nan Province,453000 China

ObjectiveThe treatment effects and comp lications between the targeted tidal volume ventilation (TTV)and auxiliary/ control ventilation (A/C)in the neonatalmeconiuMaspiration syndrome (MAS)are compared.MethodsSixty neonateswith MAS between June 2012 and February 2015 in Xinxiang Central Hospital,were randoMly divided into TTV group and the control group, 30 cases in each.Changes and complications on partial pressure of arterial oxygen/fraction of inspired oxygen (PaO2/FiO2),and partial pressure of arterial oxygen/partial pressure of alveolar oxygen (PaO2/PAO2)were compared after treatmentbetween the two groups,in which TTV group being treated for MAS by TTV+synchronized intermittentmandatory ventilation (SIMV)+pressure support ventilation (PSV),while the control group by A/Cmode.ResultsAfter treatment in two group neonates data on PaO2/FiO2and PaO2/PAO2were significantly higher(P＜0.05).Compared neonateswith the control group,after treatment,PaO2/FiO2and PaO2/ PAO2of TTV group increased significantly(P＜0.01).Compared with the control group of neonates,TTV group with ventilator-associated pneumonia and lung leakage rate decreased significantly (P＜0.05).Mortality Two groups of neonateswas no significant difference(P＞0.05).ConclusionVentilation of TTV+SIMV+PSV can quickly improve oxygenation in neonateswith MAS,the curative effect is better than thatof A/Cmode,and the ventilator-associated pneumonia and lung leakage rate are to be reduced.

Targeted Tidal Volume Ventilation;Neonatal MeconiuMAspiration Syndrome;Auxiliary/Control Ventilation

R47

A

1674-0742（2015）07（a）－0017-03

2015-04-10）

劉雪琴（1978-），女，河南新鄉(xiāng)人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：新生兒。