經(jīng)方在心力衰竭中的應(yīng)用

蘇 琳

經(jīng)方在心力衰竭中的應(yīng)用

蘇 琳

《傷寒雜病論》歷來(lái)是中醫(yī)醫(yī)家的學(xué)習(xí)典范。中醫(yī)臨床療效顯著，一方面是基于辯證準(zhǔn)確，另一方面是基于用藥精妙，因此《傷寒雜病論》完善的辨證論治體系、配伍精當(dāng)?shù)姆絼w系尤其被推崇，是中醫(yī)研究的重點(diǎn)，其影響遍及中醫(yī)臨床各科。許多經(jīng)方亦被運(yùn)用于治療心力衰竭，并取得了良好的臨床療效。在此筆者根據(jù)所查到的文獻(xiàn)資料，粗略地歸納經(jīng)方在心衰中的運(yùn)用。

《傷寒論》；《金匱要略》；經(jīng)方；心力衰竭；中醫(yī)藥療法

《傷寒雜病論》歷來(lái)是中醫(yī)醫(yī)家的學(xué)習(xí)典范。中醫(yī)臨床療效顯著，一方面是基于辯證準(zhǔn)確，另一方面是基于用藥精妙，因此《傷寒雜病論》完善的辨證論治體系、配伍精當(dāng)?shù)姆絼w系尤其被推崇，是中醫(yī)研究的重點(diǎn)，其影響遍及中醫(yī)臨床各科。許多經(jīng)方亦被運(yùn)用于治療心力衰竭，并取得了良好的臨床療效。在此筆者根據(jù)所查到的文獻(xiàn)資料，粗略地歸納經(jīng)方在心衰中的運(yùn)用。

1 四逆湯

《傷寒論》：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”。方中附子溫腎回陽(yáng)，干姜溫中散寒，兩藥合用，增強(qiáng)回陽(yáng)之力，炙甘草溫補(bǔ)調(diào)中。三藥相須為用，為回陽(yáng)救逆之代表方。目前已證實(shí)少陰陽(yáng)虛證與慢性充血性心衰有密切相關(guān)性?，F(xiàn)代研究表明，四逆湯能增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率，增加心輸出量，增加心肌耗氧量，擴(kuò)張血管，增加血流，改善血液循環(huán)作用。在臨床上被廣泛運(yùn)用治療心力衰竭的急危重癥[1]。

2 真武湯

《傷寒論》：“心下悸，頭眩，身動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。“少陰病二、日不已，至三、四日，腹痛，小便不利，四肢疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”而慢性心力衰竭是各種心血管疾病的最終歸棺，在心力衰竭的病理過程中痰、瘀、水飲內(nèi)停是必然的病理過程。由于病程日久，大多數(shù)患者表現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛的征象。而真武湯證的心下悸、四肢沉重、身瞤動(dòng)、小便不利及水腫等在心哀中皆可見到，故雖病名不同，然病機(jī)相同，符合中醫(yī)的異病同治思想，對(duì)于辨證為陽(yáng)虛水泛的證型者療效顯著。藥理研究表明，真武湯能顯著提高心衰的心肌收縮力，具有良好的強(qiáng)心利尿作用，能增加心排量，能降低心臟的前后負(fù)荷，改善缺血心肌的血氧供應(yīng)，改善心功能[2]。

3 木防己湯

《金匱要略》：膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，屬虛者?！痉兰簻髦??！蹦痉兰何缎翜?，能散留飲結(jié)氣，又主肺氣喘滿；石膏辛甘微寒，主心下逆氣，清肺定喘；人參甘美，治喘消膈飲，補(bǔ)心肺不足；桂枝辛熱，通血脈，開結(jié)氣，宣導(dǎo)諸氣，在氣分服之即愈。具有補(bǔ)虛清熱、利水散結(jié)的作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋，心力衰竭主要以肺淤血或/體靜脈淤血，臨床主要表現(xiàn)為喘促、咳嗽、咳痰、心率加快、腹脹、納呆、惡心、口唇紫暗等癥狀，與木防己湯所描述癥狀極為相似。研究表明，本方具有改善左心功能，減慢心率，消除腹水的功效。另有報(bào)道，木防己湯可增強(qiáng)心臟收縮，減慢心率，降低血壓，與β受體阻滯藥作用相似，因而認(rèn)為其通過β受體調(diào)節(jié)心臟功能[3]。

4 防己黃芪湯

《金匱要略》：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！憋L(fēng)濕兼氣虛，風(fēng)水兼氣虛證治中亦有涉及。該方由防己、甘草、白術(shù)、黃芪、生姜四片、大棗組成。具有益氣除濕，利水消腫，補(bǔ)氣健脾之功效，本方為治療風(fēng)水風(fēng)濕屬表虛的常用方劑。今借用治療慢性心力衰竭，因其病機(jī)有相似之處，都屬陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停，用利小便之法以通陽(yáng)。現(xiàn)代研究該方能改善慢性心衰患者左室收縮功能[4]。

5 苓桂術(shù)甘湯

《傷寒論》：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。本方是桂枝類方中的利水劑，適用于水飲證。功效溫陽(yáng)化飲，健脾利濕。而慢性心衰多伴有心悸、胸悶、氣短、喘息，且入夜胸悶等癥狀加重的傾向。尚見頭暈?zāi)垦?、咽噎耳鳴、瞼腫面浮等。這些特征均是充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)。而苓桂術(shù)甘湯證在心衰中均可見[5]。研究顯示苓桂術(shù)甘湯能使CHF病人ANP明顯下降，能有效改善心功能，減緩心衰的病程發(fā)展。此外苓桂術(shù)甘湯還有增加心肌的供血供氧，改善心肌缺血狀況，增加冠脈流量，通過利尿減輕心臟前負(fù)荷，對(duì)心臟具有正性肌力作用。所以苓桂術(shù)甘湯是一首治療充血性心力衰竭安全、有效的方劑，能改善心功能，減緩心衰的病程發(fā)展。

6 五苓散

《傷寒論》：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。”論述了太陽(yáng)蓄水證的證治。由豬苓、茯苓、澤瀉、肉桂、白術(shù)共五味中藥組成，具有化氣利水、健脾祛濕的功效。本方并非單純的利水劑，而有調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝的作用。本方與苓桂術(shù)甘湯作用相似，但利水作用較苓桂術(shù)甘湯強(qiáng)。臨床見浮腫、小便不利、嘔吐、眩暈、動(dòng)悸等證者，可使用本方。方中桂枝補(bǔ)心陽(yáng)，可提振陽(yáng)氣行水化飲，氣的推動(dòng)可促進(jìn)津液的運(yùn)化，黃芪具有正性肌力作用，黃芪、人參具有補(bǔ)氣功效，茯苓、白術(shù)及豬苓可幫助黃芪的補(bǔ)氣作用。因此五苓散方劑具有利尿作用，可抑制腎小管對(duì)水鈉的重吸收。同時(shí)可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減少周圍血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，改善循環(huán)，增加患者心排出量，增加心肌灌注，提高心肌耐氧力，改善心衰癥狀[6]。

7 苓桂甘棗湯

《傷寒論》：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”本方論述心陽(yáng)虛欲作奔豚的證治。功效溫通心陽(yáng)，化氣利水。此方即苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)加大棗倍茯苓也。彼治心下逆滿，氣上沖胸，此治臍下悸，欲作奔豚。蓋以水停中焦，故用白術(shù)，水停下焦，故倍茯苓。臍下悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草補(bǔ)陽(yáng)氣，生心液；倍加茯苓以君之，專伐腎邪；用大棗以佐之，益培中土；以甘瀾水煎，取其不助水邪也。土強(qiáng)自可制水，陽(yáng)建則能御陰，欲作奔豚之病，自潛消而默化矣。全方合用補(bǔ)心陽(yáng)、利水氣、平?jīng)_降逆?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為本方證可能是由于汗后內(nèi)環(huán)境失衡，左心收縮無(wú)力，導(dǎo)致后向性衰竭，發(fā)生肝淤血、肺水腫的結(jié)果。從藥理作用來(lái)看，本方所具有的扶陽(yáng)鎮(zhèn)水的功效就是指在擴(kuò)張血管、改善循環(huán)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)利尿效果，減輕心臟前負(fù)荷[7]。

以上是筆者搜集臨床資料，就《傷寒雜病論》部分方在心力衰竭的治療方面作了簡(jiǎn)單的總結(jié)。此外葶藶大棗瀉肺湯、桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加桂湯、茯苓甘草湯、桂枝去芍藥加附子湯、茯苓桂枝甘草大棗湯均可用于心衰的臨床治療。但經(jīng)方的應(yīng)用必須在辨證論治的思想指導(dǎo)下才成。正如《傷寒雜病論》所說(shuō)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。只有辨證水平的不斷提高，經(jīng)方的應(yīng)用才能左右逢源，揮灑自如。

[1]聶詠梅，吳偉康，劉穎，等．四逆湯抗氧化應(yīng)激性損傷保護(hù)心肌細(xì)胞機(jī)制的探討[J]．中成藥，2005，27(6):697-702．

[2]王均寧．真武湯對(duì)心血管的藥理作用及組方研究[J]．山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1992，16(5):37．

[3]馬垂憲．木防己湯治療心功能不全的經(jīng)驗(yàn)[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)文摘（中醫(yī)分冊(cè)），2004，26（4）：232-234．

[4]劉海濤．防己黃芪湯加減對(duì)氣虛血瘀型慢性心衰的療效研究[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，29（9）：29-30．

[5]周冰．苓桂術(shù)甘湯治療慢性心力衰竭的臨床觀察[J]．光明中醫(yī)，2014，29(4)：748-749．

[6]胡山崗，王振濤．從五苓散方證辨析其治療充血性心力衰竭的可行性[J]．中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20(8):1279．

[7]袁東運(yùn)．中西醫(yī)結(jié)合治療慢性充血性心力衰竭臨床觀察[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30(8)：1904．

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中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育雜志社編輯部

2015年2月10日

（遼寧省營(yíng)口市中醫(yī)院內(nèi)五科，營(yíng)口1 1 5000）

SU Lin(Department of Internal Medicine, ringkou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Liaoning Province, ringkou 115001, China)

Shanghan Zabing Lun has always been a learning model of TCF physicians.It has significant clinical curative effect of tradi-tional Chinese medicine.On the one hand，it is based on accurate syndrome differentiation，on the other hand is based on exquisite medi-cation.Therefore，Shanghan Zabing Lun has perfect system of syndrome differentiation and treatment and precise matching of the prescrip-tion system，in particular，has been respected，which is the focus of the study of traditional Chinese medicine，and its influence throughout the TCF clinical medicine.Fany classical prescriptions were also employed in the treatment of heart failure，and achieved good clinical curative effect.The author roughly summarized the use of classical prescriptions in heart failure according to synthesizing literature.

Shanghan Lun；Jinkui Yaolue；classical prescriptions；heart failure；therapy of traditional Chinese medicine

1672-2779（2015）-20-0007-02

：楊杰本文校對(duì)：楊杰

2015-08-19）