活血、抗凝藥物預(yù)防門(mén)脈高壓脾切除術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成的作用分析

史勇斌，楊高潮，黃 河

活血、抗凝藥物預(yù)防門(mén)脈高壓脾切除術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成的作用分析

史勇斌1，楊高潮2，黃 河2

目的 觀察活血、抗凝藥物在門(mén)脈高壓癥脾切除術(shù)后預(yù)防門(mén)靜脈血栓形成的作用。方法 回顧性分析山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院及山西省人民醫(yī)院2009年9月—2014年9月收治的肝硬化門(mén)靜脈高壓癥，并行脾切除術(shù)加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，分為試驗(yàn)組27例，早期應(yīng)用活血、抗凝藥物；對(duì)照組33例，未應(yīng)用活血、抗凝藥物，觀察兩組在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)凝血變化、肝功能的變化及門(mén)靜脈的血栓形成情況。結(jié)果 兩組手術(shù)前及術(shù)后肝功能無(wú)明顯差異(P>0.05)，對(duì)照組術(shù)后門(mén)靜脈血栓發(fā)生率為 33.3%，試驗(yàn)組術(shù)后門(mén)靜脈血栓發(fā)生率為7.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在門(mén)脈高壓癥脾切除術(shù)后使用活血、抗凝藥物可以有效、安全地防止靜脈血栓的形成。

門(mén)脈高壓；脾切除術(shù)；門(mén)靜脈血栓

門(mén)靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)是一種阻塞深部血管的疾病，在門(mén)靜脈的所有部位都可能發(fā)生，PTV是肝硬化門(mén)靜脈高壓癥行脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)后常見(jiàn)的一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前對(duì)于脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成可以采取的預(yù)防措施有許多種，如經(jīng)脾靜脈在手術(shù)后注射肝素以及在進(jìn)行手術(shù)后經(jīng)脾靜脈插管或全身應(yīng)用低分子肝素，以及聯(lián)合應(yīng)用活血、抗凝藥物等。因此本研究旨在探討門(mén)脈高壓癥脾切除手術(shù)后使用活血、抗凝藥物對(duì)預(yù)防門(mén)靜脈血栓形成的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院及山西省人民醫(yī)院2009年—2014年收治的肝硬化門(mén)靜脈高壓癥并上消化道出血，并行脾切除術(shù)加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的病例60例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果可確診為肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥，全身狀況滿足手術(shù)條件的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化合并肝癌、胃癌、胰腺癌等其他惡性腫瘤；有其他腹部手術(shù)史的病人；肝硬化合并全身系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克隆氏降病、潰瘍性結(jié)腸炎等炎性疾病的病人；肝硬化合并血液系統(tǒng)疾病的病人；病例資料不全者；術(shù)前檢查已發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈血栓(PTV)者；除肝臟疾病外有其他可導(dǎo)致凝血功能異常的疾病，或?qū)钛蚩鼓幬锎嬖谑褂媒?。根?jù)術(shù)后是否早期預(yù)防應(yīng)用活血、抗凝藥物分為試驗(yàn)組(27例)與對(duì)照組(33例)，兩組性別、年齡及手術(shù)前肝臟功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組術(shù)前準(zhǔn)備充分，肝功能均為A級(jí)或B級(jí)，術(shù)式均為脾切除術(shù)+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，術(shù)后前3 d每天查血常規(guī)、凝血功能、肝功能、電解質(zhì)，隨后每隔3 d查1次血常規(guī)、凝血功能、肝功能、電解質(zhì)。試驗(yàn)組當(dāng)血小板達(dá)到300×109/L，給予病人輸注活血藥物疏血通6 mL/d，口服阿司匹林100 mg ，每日1次，當(dāng)血小板達(dá)到500×109/L以上，給予皮下注射低分子量肝素鈣(每日2次)，輸注活血藥物疏血通(6 mL/d)，口服阿司匹林100 mg ，每日1次。對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)治療，并分別于術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月行門(mén)靜脈系統(tǒng)超聲，觀察有無(wú)門(mén)靜脈血栓形成。對(duì)于發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓的病人無(wú)論是否給予預(yù)防用藥，均立即行抗凝治療，并于每周至少查兩次肝功能及凝血功能變化，控制凝血酶原時(shí)間在18 s～21 s。若病人出院后血小板仍高于300×109/L，囑病人出院后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg ，每日1次，并定期復(fù)查凝血。

1.3 觀察指標(biāo) 病人一般情況，如性別、年齡，手術(shù)前后肝功能、凝血時(shí)間、血白蛋白、腹水變化等，并進(jìn)行肝功能分級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前各個(gè)影響因素分析

2.1.1 發(fā)病原因 中國(guó)是病毒性肝炎高發(fā)地區(qū)，臨床上以乙型肝炎及丙型肝炎所致肝硬化多見(jiàn)。本次研究中試驗(yàn)組27例，其中肝炎后肝硬化病人24例，對(duì)照組33例，其中肝炎后肝硬化病人31例，兩組病人肝炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.1.2 肝功能分級(jí) 外科學(xué)者多年以來(lái)均選用Child-Pugh肝功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)評(píng)價(jià)肝功能狀況，此評(píng)級(jí)方法對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、判斷病人預(yù)后非常實(shí)用。Child-Pugh分級(jí)的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括肝性腦病、腹腔積液、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)秒數(shù)五項(xiàng)，分為三個(gè)層次計(jì)分(1分、2分、3分)，5項(xiàng)指標(biāo)的最低分為5分，最高分為15分，分為三級(jí)：A級(jí)為5分～6分；B級(jí)為7分～9分；C級(jí)為10分～15分。分值越高者肝功能越差，與病人的圍術(shù)期死亡率及遠(yuǎn)期生存率密切相關(guān)。試驗(yàn)組27例病人中，Child A級(jí)病人19例，Child B級(jí)病人8例，無(wú)Child C級(jí)病人；對(duì)照組33例病人中，ChildA級(jí)病人22例，Child B級(jí)病人11例，無(wú)Child C級(jí)病人。兩組病人肝功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組兩組術(shù)后PT、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)比較(見(jiàn)表1) 兩組病人術(shù)后PT、APTT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)后PT、APTT水平比較(±s) s

2.3 兩組術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成情況 試驗(yàn)組術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生門(mén)靜脈血栓0例，1個(gè)月復(fù)查腹部B超發(fā)生門(mén)靜脈血栓1例，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查腹部B超新發(fā)生門(mén)靜脈血栓1例。對(duì)照組術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生門(mén)靜脈血栓3例，1個(gè)月復(fù)查腹部B超新發(fā)生門(mén)靜脈血栓4例，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查腹部B超新發(fā)生門(mén)靜脈血栓4例。兩組病人術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成情況

3 討 論

血栓形成的三個(gè)基本因素：血管內(nèi)膜損傷、血流狀態(tài)改變、血液成分改變[1]。脾切除術(shù)后血小板數(shù)量增加、血流動(dòng)力學(xué)的改變以及凝血因子抗原含量增加，均增加誘發(fā)PTV的幾率。PTV 可使肝臟的血液灌注減少，導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化甚至肝功能衰竭；由于門(mén)靜脈血液回流受阻，使門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而產(chǎn)生難治性腹水，嚴(yán)重時(shí)引起食道胃底曲張靜脈破裂出血甚至危及生命。門(mén)脈高壓癥病人門(mén)靜脈血栓的自然發(fā)生率為0.6%～2.1%，國(guó)外學(xué)者文獻(xiàn)[2]報(bào)道門(mén)靜脈高壓癥術(shù)后門(mén)靜脈血栓發(fā)生率為0.5%～22.0%。也有學(xué)者[3]報(bào)道脾切除+離斷術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成率高達(dá)91.06%。血小板數(shù)量和質(zhì)量的異常是門(mén)靜脈血栓形成的主要致病因素之一[5]。

術(shù)后血小板數(shù)量的增加和功能的增強(qiáng)促進(jìn)門(mén)靜脈血栓的形成[6-7]，研究顯示血小板升高多在術(shù)后3 d～20 d，血小板升高高峰在14 d左右，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8-9]，脾切除術(shù)后病人的造血功能處于一種極度的活躍狀態(tài)，短期內(nèi)病人的白細(xì)胞和血小板會(huì)幾倍、十幾倍地增高，易發(fā)生血栓形成[10]。兩組的血栓發(fā)生率升高的在術(shù)后14 d內(nèi)，也證明了門(mén)靜脈血栓形成和血小板升高有一定的關(guān)系，根據(jù)血小板數(shù)量適時(shí)給予活血、抗凝治療，以減少門(mén)靜脈血栓的生成[11]，效果滿意。臨床證明使用活血、抗凝藥物可以有效、安全地防止靜脈血栓的形成[12]。部分病人出院時(shí)血小板仍高于正常時(shí)，繼續(xù)口服藥物阿司匹林治療半年，均取得了很好地預(yù)防和控制門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓的效果。但目前關(guān)于何時(shí)啟動(dòng)活血、抗凝及通過(guò)何種途徑亦存在爭(zhēng)議[13]。

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(本文編輯 郭懷印)

1.山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030001)；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

楊高潮，E-mail：710817738@qq.com

R657.3 R289.5

C

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．036

1672-1349(2015)16-1911-02

2015-02-01)