原發(fā)性肝血管肉瘤的MRI影像學(xué)表現(xiàn)及病理分析

李妍卓 蔡權(quán)宇 賈寧陽(yáng) 陳 棟 邵丹丹 陸 倫 程紅巖

原發(fā)性肝血管肉瘤始發(fā)于肝內(nèi)間葉組織，侵襲性極強(qiáng)，是最常見(jiàn)的原發(fā)性肝臟肉瘤，約占原發(fā)性肝臟肉瘤的36%[1]，約占肝內(nèi)惡性腫瘤的2%[2]。由于原發(fā)性肝血管肉瘤患者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，臨床上無(wú)典型表現(xiàn)及體征，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏明顯特異性，術(shù)前誤診率較高，患者入院多已錯(cuò)過(guò)手術(shù)最佳機(jī)會(huì)。絕大部分病人診斷后存活時(shí)間不超過(guò)一年[3]。本文分析了本院2009—2014年間13例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的原發(fā)性肝血管肉瘤患者的影像學(xué)資料，分析其影像學(xué)表現(xiàn)，以提高診斷水平。

方 法

1. 檢查方法

MRI檢查采用Signa Inifinity Twin Speed 8通道體部線圈1.5T掃描儀掃描(美國(guó)GE公司)。掃描條件，T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）T1WI：TE=In phase，TR=180ms，帶寬=31.25，矩陣=288×192，NEX=1，F(xiàn)OV=40×40cm，層厚=8mm，間隔=2mm，采用單獨(dú)屏氣快速擾相梯度回波（fast spoiled gradientecho，F(xiàn)SPGR）序列1次屏氣掃描，時(shí)間16～20s。T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）橫斷面掃描采用快速旋轉(zhuǎn)回波（fast spin-echo，F(xiàn)SE）附加脂肪抑制序列，T2WI：TE=85ms，TR=4000ms，ETL=21，帶寬=50，矩陣=320×224，NEX=2，F(xiàn)OV=40×40cm，層厚=8mm，間隔=2mm，掃描時(shí)間120～180s。擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)采用自旋回波-回波平面成像(spin echo-echo planar imaging, SE-EPI)序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b值)為600s/mm2。三期動(dòng)態(tài)MR增強(qiáng)掃描采用屏氣FSPGR聯(lián)合脂肪抑制T1WI序列，其參數(shù)為：TR=180ms，TE=1.2ms，帶寬=41.67，矩陣=320×192，NEX=1，F(xiàn)OV=40×40cm，層厚=8mm，間隔=2mm。增強(qiáng)使用的對(duì)比劑為Gd-DTPA（釓噴酸葡胺），采用高壓注射器注射，總量為0.1mmol/kg，注射完畢后再注入同等量的生理鹽水，流率為2.0～3.0ml/s，經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑后20～25s行動(dòng)脈期掃描，55～65s行門(mén)脈期掃描，120～160s后行延遲期掃描。

2. 病理標(biāo)本

手術(shù)切除標(biāo)本常規(guī)切開(kāi)，使用10%甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)HE染色及免疫組織化學(xué)染色，常規(guī)顯微鏡觀察。

3. 圖像分析及病理對(duì)照分析

由2名高年資放射醫(yī)師對(duì)影像資料進(jìn)行分析，觀察腫瘤的數(shù)量、部位、形態(tài)、大小、邊緣、出血、壞死、強(qiáng)化程度及方式，影像學(xué)表現(xiàn)與病理相結(jié)合分析。按照腫瘤形態(tài)進(jìn)行病理分型：①浸潤(rùn)微小結(jié)節(jié)型；②多結(jié)節(jié)型；③單發(fā)腫塊型；④巨塊結(jié)節(jié)混合型（單發(fā)主灶伴多發(fā)小結(jié)節(jié)灶）。

結(jié) 果

1. 臨床資料

13例肝臟血管肉瘤均經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)，其中男7例，女6例，年齡28～71歲，平均51.6歲。入院時(shí)7例(53.8%)表現(xiàn)有右側(cè)腹部或背部不同程度的不適，腹脹及腹痛，6例(46.2%)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)且無(wú)明顯癥狀。10例（76.9%）患者無(wú)明確接觸氯乙烯等毒物、毒氣接觸史，3例（23.1%）毒物、毒氣接觸史不詳。3例（23.1%）有長(zhǎng)期飲酒史。實(shí)驗(yàn)室檢查肝硬化4例（30.8%），其中2例肝功能異常；另有1例肝功能異常但無(wú)肝硬化表現(xiàn)（共23.1%）。13例HBsAg均為陰性。13例血清甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類(lèi)抗原199（CA19-9）水平均在正常范圍。術(shù)前診斷，6例診斷為肝癌，1例診斷為惡性占位，1例診斷為血管平滑肌脂肪瘤，1例診斷為血管瘤，1例診斷為良性占位，僅3例診斷為血管肉瘤。

2. MRI表現(xiàn)

13例行MRI檢查，單發(fā)腫塊型8例，其中4例病灶位于肝右葉，3例病灶位于肝左葉，1例病灶位于尾狀葉，大小約為2.9～12.1cm，平均約7.44cm；多結(jié)節(jié)型2例，主灶位于肝右葉，大小約為6.5～7.1cm，平均約6.8cm，其子灶2枚病灶位于肝左葉，7枚病灶位于肝右葉；巨塊結(jié)節(jié)混合型3例，2例主灶位于肝右葉，1例主灶位于肝左葉，大小約為6.5～13.6cm，平均約9.8cm，余子灶4枚位于肝左葉，13枚位于肝右葉。

8例單發(fā)腫塊型中，T1WI示病灶呈混雜低或稍低信號(hào)影，其中5例腫瘤內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則大片狀或斑片狀高信號(hào)影，T2WI示病灶呈高或稍高混雜信號(hào)影。3例巨塊結(jié)節(jié)混合型中，2例主灶內(nèi)T1WI示斑片狀高信號(hào)影，1例呈較均勻低信號(hào)影，各子灶呈小結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影，T2WI示3例主灶呈混雜高信號(hào)影，余子灶呈稍高信號(hào)影。2例多結(jié)節(jié)型中，1例1枚病灶內(nèi)T1WI見(jiàn)斑片狀高信號(hào)影，余各病灶呈小結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影，T2WI各病灶呈不均勻高信號(hào)影（圖1 ）。DWI序列各病灶呈不均勻稍高或高信號(hào)，伴斑片狀略低信號(hào)。

Gd-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，8例單發(fā)腫塊型動(dòng)脈期明顯斑片狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化程度稍低于主動(dòng)脈，門(mén)脈期及延遲期呈向心性（n=2）或（和，n=2）離心性（n=4）持續(xù)填充強(qiáng)化，范圍明顯擴(kuò)大，病灶內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則斑片狀無(wú)填充強(qiáng)化區(qū)。3例巨塊結(jié)節(jié)混合型的主灶及其2例子灶強(qiáng)化表現(xiàn)與單發(fā)腫塊型相似，3例主灶及2例子灶均呈向心性和離心性強(qiáng)化，延遲期見(jiàn)病灶內(nèi)不規(guī)則斑片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)；余1例子灶動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期強(qiáng)化程度等同肝實(shí)質(zhì)。2例多結(jié)節(jié)型各病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，門(mén)脈期持續(xù)強(qiáng)化且略有填充，延遲期呈離心性斑片狀強(qiáng)化并填充，延遲期病灶內(nèi)見(jiàn)斑片狀不規(guī)則無(wú)強(qiáng)化區(qū)（圖2 ）。

圖1 A. 女性患者，71歲，單發(fā)腫塊型肝血管肉瘤T1WI圖像，T1WI示主病灶位于肝左葉，瘤內(nèi)見(jiàn)不均勻高信號(hào)影。B.男性患者，52歲，多結(jié)節(jié)型肝血管肉瘤T1WI圖像, T1WI示主灶位于肝右葉，呈低信號(hào)影，內(nèi)見(jiàn)斑片狀高信號(hào)影，子灶位于肝左葉，呈較均勻低信號(hào)影。C. 男性患者，52歲，巨塊結(jié)節(jié)混合型肝血管肉瘤T1WI圖像,T1WI示主灶位于肝右葉，呈低信號(hào)影，內(nèi)見(jiàn)斑片狀高信號(hào)影，主灶旁可見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀子灶，呈均勻低信號(hào)影。

圖2 男，52歲，巨塊結(jié)節(jié)混合型肝血管肉瘤MRI圖像(T1WI及增強(qiáng)后圖像)。A. T1WI示主病灶位于肝右葉，瘤內(nèi)見(jiàn)斑片狀不均勻高信號(hào)影，周?chē)?jiàn)小結(jié)節(jié)子灶。B～D.分別為增強(qiáng)后圖像動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及延遲期圖像，動(dòng)脈期強(qiáng)化程度低于主動(dòng)脈，病灶呈持續(xù)性向心性和離心性填充式強(qiáng)化。E～H. 男，47歲，肝左葉巨大血管瘤伴多發(fā)小血管瘤MRI圖像(T1WI及增強(qiáng)后圖像) 。E. T1WI示主病灶位于肝左葉，主灶周?chē)坝液笕~見(jiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)子灶，主灶及子灶呈均勻低信號(hào)影。 F～H. 分別為增強(qiáng)后圖像動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及延遲期圖像，可見(jiàn)病灶動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度等于主動(dòng)脈，門(mén)脈期及延遲期呈向心性填充式，病灶邊緣顯示模糊，子灶可見(jiàn)完全填充。

13例中，4例（2例單發(fā)腫塊型，2例巨塊結(jié)節(jié)混合型）增強(qiáng)后門(mén)脈期及延遲期單發(fā)病灶及多發(fā)病灶的主灶邊緣清晰，與周?chē)８谓M織界限如同“刀切樣”表現(xiàn)。3例（2例單發(fā)腫塊型，1例巨塊結(jié)節(jié)混合型）病灶邊緣在延遲期見(jiàn)“假包膜征”。各病灶影像學(xué)表現(xiàn)與病理相關(guān)情況見(jiàn)表1。

表1 影像學(xué)特征性改變與病理相關(guān)情況

圖3 肝血管肉瘤形態(tài)學(xué)表現(xiàn)HE。A. 腫瘤細(xì)胞襯覆排列呈毛細(xì)血管腔樣結(jié)構(gòu)，排列欠規(guī)則，腫瘤細(xì)胞異型性表現(xiàn)；B. 腫瘤細(xì)胞呈梭形或多邊形，核大深染，核仁大小不一，病理性核分裂象易見(jiàn)；C. 腫瘤細(xì)胞增生襯覆與腔隙內(nèi)皮表面，呈凸向血管腔內(nèi)的乳頭結(jié)構(gòu)，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)凝血壞死，腔隙內(nèi)見(jiàn)紅細(xì)胞；D. 為瘤細(xì)胞圍繞肝板生長(zhǎng)，以膠原化肝板為核心；E. 為腫瘤細(xì)胞內(nèi)部分區(qū)域纖維組織增生；F. 腫瘤細(xì)胞呈釘突狀排列，突入管腔，囊腔內(nèi)充填血液且內(nèi)襯以腫瘤細(xì)胞。

3. 手術(shù)及病理表現(xiàn)（圖3）

腫瘤術(shù)后標(biāo)本多為不規(guī)則塊狀及結(jié)節(jié)狀，切面呈魚(yú)肉狀，切面呈灰白色（6/13，46.1%），灰白灰紅色（2/13，15.4%），灰白暗紅色（3/13，23.1%），暗紅色（1/13，7.7%）或淡黃色（1/13，7.7%）。13例腫瘤內(nèi)呈不同程度的出血，病灶長(zhǎng)徑約3～14.2cm，平均大小約8.92cm，其中8例瘤內(nèi)合并壞死（見(jiàn)表1）。腫瘤與周邊肝組織邊界尚清。3例局部有不完整包膜，10例周邊無(wú)明顯包膜。

鏡下顯示腫瘤組織呈有瘤細(xì)胞襯覆組成毛細(xì)血管腔樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞圍繞血管腔排列，排列欠規(guī)則呈團(tuán)片狀、巢狀、漩渦狀或大小不一的血竇樣腔隙，腔內(nèi)可見(jiàn)紅細(xì)胞，瘤細(xì)胞呈梭形、短桿狀、立方形或多邊形，核大深染，病理性核分裂象易見(jiàn)，局部可見(jiàn)瘤細(xì)胞增生形成的凸向血管腔的乳頭結(jié)構(gòu)，或呈釘突狀排列襯覆腔隙內(nèi)皮表面，亦可見(jiàn)增生小膽管，少部分腫瘤內(nèi)可見(jiàn)纖維組織增生，部分可見(jiàn)嗜酸性小球，癌周無(wú)包膜，可見(jiàn)瘤細(xì)胞沿肝竇呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)大片出血壞死，腫瘤內(nèi)見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)子灶形態(tài)同主瘤（圖3）。特染：Masson（+），AB（-），網(wǎng)染（+）。免疫病理：13例CD34（+～+++），5例VI（+～+++），1例FⅧ（+）；Hep-1（-），HBsAg（-），CK(-)，CD68(-)，SMA(-)，S100（-）。

討 論

PHA又稱肝血管內(nèi)皮肉瘤、肝惡性血管內(nèi)皮瘤和Kupffer細(xì)胞肉瘤，是起源于肝竇血管內(nèi)皮細(xì)胞的惡性腫瘤。PHA好發(fā)于成年人，以50～70歲多見(jiàn)，兒童罕見(jiàn)，男女比例約為4:1[4]，本文男女比為7:6，男性患者居多，且未見(jiàn)兒童患者。國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)40%的病例與以下某種因素有關(guān)：長(zhǎng)期接觸二氧化釷、聚乙烯、砷劑；放療、合成激素治療；白血病、酒精性肝硬化。然而，目前大多數(shù)新確診肝血管肉瘤的病人病因尚不明確[5]。本文13例病例中，10例患者明確未接觸氯乙烯等毒物、毒氣，3例毒物、毒氣接觸史不詳。3例所訴有長(zhǎng)期飲酒史，且1例臨床診斷酒精性肝硬化。主要癥狀有右上腹腹脹、腹痛，疼痛呈持續(xù)性并進(jìn)行性加重，可伴有不同程度的乏力、納差、消瘦和低熱，但其臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性；實(shí)驗(yàn)室檢查早期無(wú)特異性，隨著病變進(jìn)展，肝功能可出現(xiàn)不同程度損害；但血清腫瘤標(biāo)記物一般正常[6-7]，HBsAg陰性。本組13例中7例以腹部腫塊伴上腹部不適就診，3例肝功能異常，13例腫瘤標(biāo)記物及HBsAg均顯示陰性。

PHA的預(yù)后極差，極易復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未經(jīng)治療，中位生存期少于6個(gè)月[8]。雖然手術(shù)切除是一個(gè)很好的治療選擇，但多數(shù)情況，手術(shù)已不能切除。本文3例術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，時(shí)間分別為術(shù)后3、7、11個(gè)月。平均復(fù)發(fā)期為7個(gè)月。

PHA按形態(tài)學(xué)分為單發(fā)腫塊型、巨塊結(jié)節(jié)混合型、多結(jié)節(jié)型及較罕見(jiàn)的浸潤(rùn)微小結(jié)節(jié)型4種類(lèi)型。國(guó)外報(bào)道以多結(jié)節(jié)型、彌漫微小結(jié)節(jié)型多見(jiàn)，而國(guó)內(nèi)研究報(bào)道以單發(fā)腫塊型居多[9]。由于PHA沿肝內(nèi)血管間隙浸潤(rùn)生長(zhǎng)，極易侵犯肝竇、中央靜脈及門(mén)靜脈小分支，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血壞死，故瘤內(nèi)有較多的出血壞死區(qū)[10]。PHA穿刺可引起嚴(yán)重出血，文獻(xiàn)報(bào)道[10]約16%的患者肝穿刺活組織檢查后可發(fā)生腹腔出血，因此不主張肝活組織檢查。術(shù)前診斷主要依賴影像學(xué)檢查，因MRI具有較高的軟組織分辨率，對(duì)顯示分辨腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，術(shù)前診斷肝血管肉瘤的價(jià)值較大。

由于PHA為血管源性腫瘤，其強(qiáng)化方式有時(shí)與血管瘤相似，但在MRI影像上，T1WI和T2WI有助于腫瘤內(nèi)成分的分辨及分析。典型的PHA多為單發(fā)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀及塊狀T1WI低信號(hào)影，T2WI呈混雜高信號(hào)影，液-液平面提示腫瘤內(nèi)出血，低信號(hào)區(qū)代表含鐵血黃素沉積、纖維化或出血，而高信號(hào)可提示出血或壞死［10］。但血管瘤較少出現(xiàn)瘤內(nèi)出血，T1WI呈均勻低信號(hào)影，T2WI信號(hào)高于PHA（圖4 ）；但較小的PHA影像學(xué)表現(xiàn)也可無(wú)明顯出血壞死，進(jìn)一步鑒別依賴兩者強(qiáng)化方式的不同。由于PHA的腫瘤細(xì)胞[10]為惡性上皮細(xì)胞浸潤(rùn)生長(zhǎng)，并且組成不規(guī)則血管或血竇，血管數(shù)目多，吻合支豐富，分布欠均勻，為其強(qiáng)化方式多變的基礎(chǔ)。PHA動(dòng)脈期可見(jiàn)病灶內(nèi)多發(fā)不規(guī)則明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化形態(tài)多樣，強(qiáng)化程度低于主動(dòng)脈但高于肝實(shí)質(zhì)，部分可伴迂曲腫瘤血管顯影，少部分病灶動(dòng)脈期僅周邊明顯強(qiáng)化，中心無(wú)明顯強(qiáng)化；門(mén)靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，程度高于肝實(shí)質(zhì)，少數(shù)低于肝實(shí)質(zhì)或等于肝實(shí)質(zhì)，隨時(shí)間變化可呈由外向內(nèi)的“向心性”或由內(nèi)向外的“離心性”填充式強(qiáng)化，多數(shù)病灶兩者兼有。這種強(qiáng)化模式與肝血管瘤相似，為“反血管瘤”式強(qiáng)化[10-12]。而血管瘤多數(shù)為典型的向心性即“血管瘤”式強(qiáng)化，強(qiáng)化程度等同主動(dòng)脈，快速填充并完全填充，延遲后邊界顯示不清（圖2）。而PHA延遲掃描病灶邊界清楚，病灶內(nèi)仍不能完全填充，由于瘤內(nèi)不同程度的出血、壞死及纖維化改變[10]，可見(jiàn)面積大小不等、形態(tài)不規(guī)則的低信號(hào)無(wú)強(qiáng)化區(qū)[13]。此為肝血管肉瘤的典型表現(xiàn)。較大子灶強(qiáng)化方式多與主灶強(qiáng)化方式相似，但小子灶表現(xiàn)稍有不同，動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化或呈等肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期多顯示不清，中心未見(jiàn)明顯出血壞死，可能是由于病灶較小而影像學(xué)表現(xiàn)壞死及纖維化不明顯。

部分單發(fā)病灶及多發(fā)病灶的主灶增強(qiáng)后腫塊邊緣清晰，病灶外緣同周?chē)８谓M織界限分明，分界如同“刀切樣”表現(xiàn)；且病灶體積越大，該表現(xiàn)越明顯，可能為周?chē)胃]擴(kuò)張、水腫所致，為PHA較大病灶的特征性表現(xiàn)[14]。部分研究表明PHA 出現(xiàn)“假包膜征”的概率較低[14]。部分腫瘤邊緣與正常肝臟組織可見(jiàn)內(nèi)層低信號(hào)而外層高信號(hào)的環(huán)形“假包膜征”，為腫瘤周?chē)鈱釉錾睦w維組織和內(nèi)層新生的小膽管或受壓的小血管、門(mén)靜脈分支構(gòu)成[15]。

目前對(duì)PHA的確診仍需依靠病理及免疫組織化學(xué)診斷。典型的PHA表現(xiàn)為多中心、海綿狀生長(zhǎng)，灰白灰紅相交替，瘤內(nèi)腔隙充滿不凝血。光鏡下，腫瘤細(xì)胞呈多形性，異型性明顯，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)呈海綿狀血管腔樣結(jié)構(gòu)，其生長(zhǎng)擴(kuò)散可引起竇狀隙阻塞導(dǎo)致肝細(xì)胞萎縮壞死，而形成不同形態(tài)血竇樣腔隙，為其特征性強(qiáng)化且不完全填充基礎(chǔ)，腔隙內(nèi)填充血液及腫瘤細(xì)胞。鏡下多見(jiàn)腫瘤侵犯肝門(mén)及肝小靜脈分支，表現(xiàn)為出血壞死灶，也是PHA極易復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的原因。PHA的免疫組化染色提示上皮細(xì)胞標(biāo)志物，特別是CD31、CD34、Ⅷ因子和波形蛋白(Vimentin)等指標(biāo)有助于診斷及鑒別[11,15]，本組13例CD34均陽(yáng)性。5例VI陽(yáng)性。1例FⅧ陽(yáng)性。

PHA易誤診為其他疾病，本組13例中僅3例診斷正確，主要還須與以下肝占位性病變鑒別：①肝細(xì)胞癌：常有肝炎及肝硬化病史，并伴AFP升高，腫瘤強(qiáng)化有“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，且無(wú)充填趨勢(shì)，并可見(jiàn)延遲期包膜強(qiáng)化。②轉(zhuǎn)移癌：一般有原發(fā)病灶，常為多發(fā)、散在分布，多呈環(huán)形強(qiáng)化，且其強(qiáng)化程度多低于肝血管肉瘤。③肝膿腫：DWI示病灶中心呈明顯高亮信號(hào)影，動(dòng)脈期病灶周?chē)螌?shí)質(zhì)常見(jiàn)一過(guò)性異常灌注，病灶呈分隔狀明顯強(qiáng)化，延遲期病灶邊緣持續(xù)均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)病灶縮小征，低信號(hào)區(qū)始終無(wú)強(qiáng)化，部分患者有臨床癥狀及前軀病史。

綜上所述，PHA由于術(shù)前確診率較低，對(duì)于肝內(nèi)較大占位性病變且MRI表現(xiàn)為不均勻混雜信號(hào)影，強(qiáng)化后呈漸進(jìn)性填充式強(qiáng)化，病灶與正常肝實(shí)質(zhì)分界清楚如“刀切樣”改變，局部有出血及壞死等表現(xiàn)，病程進(jìn)展迅速且血清腫瘤標(biāo)志物均為陰性，可考慮PHA，最終確診需依靠病理證實(shí)。

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