腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)后應(yīng)用亞低溫治療的臨床效果分析

趙 軍 高新疆 任傳斌 吳勝波 趙新虎解放軍第十一醫(yī)院神經(jīng)外科 伊寧 835000

·診治體驗(yàn)·

腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)后應(yīng)用亞低溫治療的臨床效果分析

趙 軍 高新疆 任傳斌 吳勝波 趙新虎
解放軍第十一醫(yī)院神經(jīng)外科 伊寧 835000

目的 探討腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)后應(yīng)用亞低溫治療的臨床效果。方法 選擇我院神經(jīng)外科收治的原發(fā)性腦出血患者61例為研究對(duì)象，所有患者均接受微創(chuàng)引流術(shù)治療。隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組（31例）和對(duì)照組（30例），2組均給予術(shù)后常規(guī)處理，在此基礎(chǔ)上，觀察組術(shù)后立即給予亞低溫治療。分別于入院時(shí)、術(shù)后第3天、第5天、第7天檢測(cè)2組血生化指標(biāo)S-100B、血糖和乳酸，于入院時(shí)、術(shù)后2周、4周、12周、24周、48周對(duì)2組神經(jīng)功能評(píng)分進(jìn)行測(cè)定，對(duì)比觀察2組病死率。結(jié)果 術(shù)后2組S-100B均呈下降趨勢(shì)，觀察組術(shù)后第3天、第5天和第7天均顯著低于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）；術(shù)后第3天2組血糖值達(dá)到最高，術(shù)后第5天開始下降，觀察組術(shù)后第5天和第7天均顯著低于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)（P ＜0.05）；術(shù)后第3天2組乳酸值達(dá)到最高，術(shù)后第5天開始下降，觀察組術(shù)后第7天顯著低于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）；術(shù)后2周開始2組神經(jīng)功能評(píng)分均較入院時(shí)顯著升高（P＜0.05），且觀察組術(shù)后2周、4周、12周、24周和48周神經(jīng)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）；觀察組死亡7例，對(duì)照組死亡6例，2組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.559）。結(jié)論 腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)后應(yīng)用亞低溫治療可以減輕腦組織的繼發(fā)性損傷，起到保護(hù)腦組織、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，具有重要的臨床意義。

腦出血；微創(chuàng)引流術(shù)；亞低溫；神經(jīng)功能評(píng)分

腦出血是非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，是一種高致殘率和高病死率的疾病，也是腦血管病中最嚴(yán)重的亞型之一［1］。出血對(duì)腦組織的損害主要包括原發(fā)性腦損害、繼發(fā)性腦損害和顱內(nèi)壓增高。與內(nèi)科保守治療相比，微創(chuàng)引流術(shù)可以顯著縮短血腫清除時(shí)間，改善患者預(yù)后，已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用［2］。亞低溫治療在腦缺血和顱腦損傷方面應(yīng)用較多，對(duì)腦保護(hù)的作用效果顯著，而腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)后應(yīng)用亞低溫治療的報(bào)道較少。本研究對(duì)31例腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)后應(yīng)用亞低溫治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-10—2013-01我院神經(jīng)外科收治的原發(fā)性腦出血患者61例為研究對(duì)象，所有患者均符合原發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且經(jīng)臨床頭部CT確診，均符合以下入選條件：（1）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分，均接受微創(chuàng)引流術(shù)治療；（2）首次發(fā)??；（3）排除有凝血功能障礙患者；（4）排除合并有嚴(yán)重肝、心、腎功能不全和出現(xiàn)臟器衰竭患者；（5）排除并發(fā)休克并尚未糾正患者。61例患者中男34例，女27例；年齡45～74歲，平均（59.16±15.00）歲；出血量31～67mL，平均（45.68±17.78）mL；發(fā)病時(shí)間6～9h，平均（7.55±1.53）h；GCS評(píng)分3～8分，平均（4.51±3.24）分。按隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較 （xˉ±s）

1.2 微創(chuàng)引流術(shù) 根據(jù)患者出血腫的部位、出血量的大小、意識(shí)狀態(tài)、是否合并急性梗阻性腦積水和腦室出血選擇以下四種手術(shù)：?jiǎn)蝹?cè)腦室引流術(shù)、雙側(cè)腦室引流術(shù)、腦內(nèi)血腫置管引流術(shù)、腦內(nèi)血腫引流術(shù)+單側(cè)腦室引流術(shù)。引流后4～6h待患者病情平穩(wěn)向血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶液（2mL0.9％生理鹽水+尿激酶2萬～4萬U），保留一定時(shí)間后開放持續(xù)引流，以后每天沖洗1～2次至血腫完全清除后拔管，夾管1 ～4h后開放。

1.3 術(shù)后處理 2組均給予術(shù)后常規(guī)處理，包括止血、控制血壓、抗感染、維持電解質(zhì)平衡、脫水降顱壓、控制應(yīng)激性高血糖、抑酸、保護(hù)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)支持、積極防治各種并發(fā)癥等。在此基礎(chǔ)上，觀察組術(shù)后立即給予亞低溫治療，具體為：維持靜注冬眠合劑，采用HGT-200亞低溫治療儀（北京康信同創(chuàng)科技有限公司），12h內(nèi)使直腸溫度降至35℃，維持在33～ 34℃，亞低溫持續(xù)治療時(shí)間為36～72h，治療期間檢測(cè)體溫、心率、血壓等。采用自然復(fù)溫法，平均8h左右恢復(fù)到正常體溫，復(fù)溫時(shí)可適當(dāng)使用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑預(yù)防肌顫。

1.4 觀察指標(biāo)（1）血生化指標(biāo)：包括S-100B、血糖和乳酸，取空腹靜脈血測(cè)定，其中S-100B采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒購自上海盈公實(shí)業(yè)有限公司；血糖和乳酸均采用O-lympus AU640全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。分別于入院時(shí)、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天、術(shù)后第7天各檢測(cè)1次。（2）神經(jīng)功能評(píng)分：根據(jù)歐洲卒中評(píng)分量表［4］評(píng)定患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，量表由患者在專人指導(dǎo)下填寫，分別于入院時(shí)、2周、4周、12周、24周、48周測(cè)定1次。（3）預(yù)后：統(tǒng)計(jì)治療效果和預(yù)后，包括并發(fā)癥、病死率（1個(gè)月內(nèi)）和死亡原因。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，率的比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)間點(diǎn)S-100B、血糖和乳酸比較 術(shù)后2組S-100B均呈下降趨勢(shì)，觀察組術(shù)后第3天、第5天和第7天均顯著低于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）；術(shù)后第3天2組血糖值達(dá)到最高，術(shù)后第5天開始下降，觀察組術(shù)后第5天和第7天均顯著低于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）；術(shù)后第3天2組乳酸值達(dá)到最高，術(shù)后第5d開始下降，觀察組術(shù)后第7d顯著低于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）。見表2。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)S-100B、血糖和乳酸比較（±s）

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)S-100B、血糖和乳酸比較（±s）

注：與對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)比較，＊P＜0.05

組別 n 時(shí)間 S-100B（μg/L）血糖（mmol/L）乳酸（mmol/L）觀察組 31 入院時(shí)7d 1.00±0.40 8.86±0.89 2.08±0.48 2.41±0.49 10.27±1.38 2.90±0.77術(shù)后第3d 1.29±0.33＊10.86±1.45 3.23±0.80術(shù)后第5d 0.80±0.39＊7.27±0.90＊2.61±0.57術(shù)后第7d 0.55±0.42＊6.16±0.78＊1.06±0.29＊對(duì)照組 30入院時(shí) 2.36±0.51 10.45±1.44 2.86±0.81術(shù)后第3d 2.01±0.43 11.11±1.38 3.57±0.93術(shù)后第5d 1.51±0.37 10.10±1.04 2.70±0.61術(shù)后第

2.2 2組神經(jīng)功能評(píng)分變化比較 術(shù)后2周開始2組神經(jīng)功能評(píng)分均較入院時(shí)顯著升高（P＜0.05），且觀察組術(shù)后2周、4周、12周、24周和48周神經(jīng)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）。見表3。

表3 2組神經(jīng)功能評(píng)分變化比較（xˉ±s，分）

2.3 2組預(yù)后比較 2組均無感染、硬膜外血腫和切口不愈合等并發(fā)癥發(fā)生，觀察組死亡7例，其中2例死于術(shù)后再出血，4例死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，1例死于多臟器衰竭；對(duì)照組死亡6例，其中4例死于術(shù)后再出血，2例死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。2組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.653，P＝0.559）。

3 討論

腦出血是一種高致殘率和高病死率疾病，其治療和預(yù)后一直備受關(guān)注。出血對(duì)腦組織的損害主要包括因血腫直接壓迫致機(jī)械性損傷等原發(fā)性腦損害，血腫周圍組織水腫、缺血、缺氧、釋放炎性介質(zhì)等導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷和顱內(nèi)壓增高［56］。與內(nèi)科保守治療相比，微創(chuàng)引流術(shù)可以顯著縮短血腫清除時(shí)間，改善患者預(yù)后，已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用［2］。亞低溫治療在腦缺血和顱腦損傷方面應(yīng)用較多，對(duì)腦保護(hù)的作用效果顯著，其可能機(jī)制［7］包括：（1）降低靜脈壓和顱內(nèi)壓；（2）降低氧耗，減少乳酸在腦組織內(nèi)堆積；（3）減少鈣離子內(nèi)流，減輕鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性；（4）穩(wěn)定腦循環(huán)，保護(hù)血腦屏障，減少腦血管痙攣，減輕腦水腫；（5）調(diào)節(jié)水鹽代謝，抑制炎性介質(zhì)分泌，抑制內(nèi)源性毒素產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損傷；（6）減少細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)以及功能的恢復(fù)。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）術(shù)后2組S-100B均呈下降趨勢(shì)，觀察組術(shù)后第3天、第5天和第7天均顯著低于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)；術(shù)后第3天2組血糖值達(dá)到最高，術(shù)后第5天開始下降，觀察組術(shù)后第5天和第7天均顯著低于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)；術(shù)后第3天2組乳酸值達(dá)到最高，術(shù)后第5天開始下降，觀察組術(shù)后第7天顯著低于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)。這一結(jié)果表明，腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)后應(yīng)用亞低溫治療可以迅速糾正患者高血糖、高乳酸血癥，減輕腦組織的繼發(fā)性損傷，對(duì)腦組織具有保護(hù)作用。S-100B蛋白、血糖及乳酸是三種較具有代表性的血生化指標(biāo)，其水平變化與神經(jīng)細(xì)胞損傷程度顯著相關(guān)，且臨床檢測(cè)方便。腦出血患者高血糖和高乳酸血癥產(chǎn)生的機(jī)制可能為［8］：腦出血患者機(jī)體存在腦水腫和應(yīng)激反應(yīng)，造成交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺釋放增加，胰高血糖素釋放增加，胰島素分泌受抑制，引起機(jī)體高血糖；腦出血患者腦組織缺血缺氧，葡萄糖三羧酸循環(huán)受到抑制，激活無氧酵解途徑，造成血清乳酸升高。研究認(rèn)為［9］，與無高血糖患者相比，有高血糖急性缺血性腦卒中患者預(yù)后更差，這可能是因?yàn)槟X出血后高血糖和高乳酸血癥會(huì)加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)胞外谷氨酸積累增加，促使腦水腫形成，加重腦損害，因此降低急性期血糖水平能夠顯著改善患者的預(yù)后。S-100B蛋白是神經(jīng)膠質(zhì)的標(biāo)記蛋白，主要分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞中，正常情況S-100B蛋白不能通過血腦屏障，因此S-100B蛋白在正常人血清中含量極低。腦出血患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷，血腦屏障被破壞，S-100B可以通過破壞的血腦屏障進(jìn)入血液，因此腦出血患者血中S-100B升高，且S-100B越高，表明神經(jīng)系統(tǒng)損傷越嚴(yán)重［10］。（2）術(shù)后2周開始2組神經(jīng)功能評(píng)分均較入院時(shí)顯著升高，且觀察組術(shù)后2周、4周、12周、24周和48周神經(jīng)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)；觀察組死亡7例，對(duì)照組死亡6例，2組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果表明，腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)后應(yīng)用亞低溫治療具有良好的神經(jīng)保護(hù)作用，可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，但并不能降低病死率，原因可能是亞低溫治療可以抑制機(jī)體免疫機(jī)制，破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加患者泌尿系、肺部等感染的風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上會(huì)增加致死率。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)后應(yīng)用亞低溫治療可以迅速糾正患者高血糖、高乳酸血癥，減輕腦組織的繼發(fā)性損傷，起到保護(hù)腦組織、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，具有重要的臨床意義。

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（收稿2014-09-17）

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1673-5110（2015）21-0089-02