以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)在進(jìn)修醫(yī)師的頭暈診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

翦凡，潘華，張寧，鞠奕，王琰，陳梅梅，王春雪

頭暈是神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)的臨床主訴，其臨床征象組合復(fù)雜多樣，是神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教的難點(diǎn)之一。腦血管病占頭暈患者的4%～6%[1]。頭暈的病因診斷和鑒別診斷涉及神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、內(nèi)科、精神心理科等多學(xué)科多專(zhuān)業(yè)，內(nèi)容廣泛，概念抽象。神經(jīng)內(nèi)科的進(jìn)修醫(yī)師，雖有一定的神經(jīng)科臨床經(jīng)驗(yàn)，但也易被原有的認(rèn)識(shí)水平和固有觀念所局限，觀念更新相對(duì)較慢。因此，在有限的課時(shí)內(nèi)，很難單純用以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）將大量的多學(xué)科交叉的知識(shí)傳授給他們并使之充分理解和掌握。我們?cè)诮o進(jìn)修醫(yī)師的頭暈診斷學(xué)教學(xué)中，初步嘗試了以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式，取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年11月，選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的進(jìn)修醫(yī)師20名參與研究，均符合以下條件：大學(xué)本科以上學(xué)歷，二級(jí)以上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作3年以上。所有研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組10人。兩組在年齡和性別構(gòu)成、受教育程度、工作單位、工作年限、職稱(chēng)、入學(xué)成績(jī)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法 對(duì)照組：采用LBL教學(xué)法，以教師為主體，教師系統(tǒng)講授頭暈的概念、病因譜、鑒別診斷要點(diǎn)及診斷流程。試驗(yàn)組：采用PBL教學(xué)法，以學(xué)生為中心，基于頭暈案例的診斷和鑒別診斷的實(shí)際任務(wù)，以討論的形式進(jìn)行學(xué)習(xí)[2]。具體實(shí)施分2次課完成，每次課2～3 h。第一次課教師提供典型頭暈病例，學(xué)生在小組長(zhǎng)的組織下對(duì)病史及查體進(jìn)行討論分析，歸納病例特點(diǎn)，提出初步診斷、鑒別診斷及其依據(jù)，同時(shí)提出問(wèn)題并制定問(wèn)題提綱，如頭暈的癥狀類(lèi)別界定是否正確、伴隨癥狀和陽(yáng)性體征有何特征性指向意義、為進(jìn)一步明確診斷或排除診斷還需收集哪些信息進(jìn)行哪些檢查、分歧意見(jiàn)的各自支持依據(jù)該如何加強(qiáng)等。課后一周，小組成員分工合作，通過(guò)查閱書(shū)籍、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)資源和互相交流，獲取新知識(shí)，尋求解決問(wèn)題的方案。一周后第二次課上，學(xué)生應(yīng)用學(xué)習(xí)所得知識(shí)和材料針對(duì)問(wèn)題提綱展開(kāi)充分討論和交流，澄清問(wèn)題，修正診斷及鑒別診斷，闡釋理由，建立正確的頭暈診斷思路。教師在PBL課堂中，要認(rèn)真聆聽(tīng)每位學(xué)員的發(fā)言和討論的具體內(nèi)容，適時(shí)引導(dǎo)性提問(wèn)和建設(shè)性反饋，課后對(duì)討論情況和學(xué)生表現(xiàn)給予總結(jié)和提高。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估 教學(xué)結(jié)束后，兩組學(xué)生同期接受基礎(chǔ)理論知識(shí)考試和病例分析考試（各50分，總分100分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布用表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組與對(duì)照組相比較，基礎(chǔ)理論知識(shí)考試成績(jī)有增高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病例分析考試成績(jī)和總成績(jī)較對(duì)照組顯著增高（表1）。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組考試成績(jī)比較

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科就診的頭暈患者，中老年多，合并腦血管病的危險(xiǎn)因素者多，加上經(jīng)顱多普勒超聲等檢查手段的過(guò)度使用和錯(cuò)誤解讀，國(guó)內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)生，常常想當(dāng)然的將頭暈患者歸因于“椎基底動(dòng)脈供血不足”。這種錯(cuò)誤或含糊不清的概念在國(guó)際上已被淘汰，取而代之的是界定明晰的“后循環(huán)缺血”。但真正的后循環(huán)缺血在頭暈病因中僅占3%～4%，前庭周?chē)圆∫蚴茄灥氖滓∫颍裾系K性病因是非特異性頭暈的首要病因[1，3]。因此，幫助進(jìn)修醫(yī)師更新知識(shí)、建立正確的頭暈診斷學(xué)框架非常必要，但這些新知識(shí)、新觀念和新思路的多學(xué)科交叉性和錯(cuò)綜復(fù)雜性給傳統(tǒng)的LBL教學(xué)帶來(lái)了困難。

PBL教學(xué)于二十世紀(jì)六十年代起源于加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院，由Barrows教授首先應(yīng)用于病例復(fù)雜多樣的神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)。PBL教學(xué)法是給予并引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題，基于問(wèn)題使學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)的以學(xué)生為中心的知識(shí)探索和思考過(guò)程，尤其適用于臨床醫(yī)學(xué)，特別是多學(xué)科交叉的知識(shí)的學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)進(jìn)修生，雖有一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但理論知識(shí)相對(duì)薄弱[4-5]，對(duì)新知識(shí)和新進(jìn)展的接觸和學(xué)習(xí)少。如以單純講授式教學(xué)在短時(shí)間內(nèi)給他們灌輸大量抽象復(fù)雜的概念和原理，尤其是當(dāng)這些新知識(shí)與他們以往的滯后觀念和工作習(xí)慣有沖突時(shí)，常會(huì)發(fā)生理解和接受困難，而致興味索然。PBL教學(xué)的優(yōu)勢(shì)之一就是充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性[6]。從臨床進(jìn)修醫(yī)師感興趣的病例出發(fā)，設(shè)置問(wèn)題情境，使學(xué)生帶著問(wèn)題查閱和學(xué)習(xí)資料，對(duì)新知識(shí)的理解循序漸進(jìn)，同時(shí)在與小組成員的交流和討論中，不斷相互學(xué)習(xí)，擴(kuò)增知識(shí)量，自我修正，從而達(dá)到知識(shí)的重新構(gòu)建和超越。實(shí)際上，PBL教學(xué)過(guò)程本身就是模擬貫穿于臨床診療中的在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，這將有助于進(jìn)修醫(yī)師提高臨床思維能力，建立科學(xué)的臨床思維方法，從而在今后的工作中獲益[4]。

但是，我們?cè)卺槍?duì)進(jìn)修醫(yī)師的頭暈診斷學(xué)PBL教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題：其一，進(jìn)修醫(yī)師對(duì)文獻(xiàn)檢索的方法掌握不熟練，英文閱讀能力差，導(dǎo)致查閱的中文文獻(xiàn)多，英文文獻(xiàn)少，阻礙了其獲取信息的廣度和深度，阻礙了其對(duì)前沿進(jìn)展的了解。其二，進(jìn)修醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識(shí)薄弱，總結(jié)歸納能力存在缺陷，分辨錯(cuò)誤信息的能力不強(qiáng)，教學(xué)過(guò)程中需要教師更多地引導(dǎo)，協(xié)助其理清思路。

我們?cè)陬^暈診斷學(xué)教學(xué)中的初步嘗試顯示，PBL教學(xué)適用于神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)師。如能在課前先進(jìn)行文獻(xiàn)檢索的培訓(xùn)和基礎(chǔ)理論框架的簡(jiǎn)單傳授和鋪墊，有可能獲得更好的教學(xué)效果。

1 Navi BB,Kamel H,Shah MP,et al.Rate and predictors of serious neurologic causes of dizziness in the emergency department[J].Mayo Clin Proc,2012,87:1080-1088.

2 潘華,張星虎,張?jiān)趶?qiáng),等.以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法在腦血管病等常見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)科疾病見(jiàn)習(xí)中的運(yùn)用[J].中國(guó)卒中雜志,2011,6:1001-1002.

3 頭暈診斷流程建議專(zhuān)家組.頭暈的診斷流程建議[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48:435-437.

4 王薇,畢齊.神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)師腦血管病的帶教體會(huì)[J].中國(guó)卒中雜志,2010,5:82-85.

5 陳正瓊,楊鷹,程湘,等.借助綜合型教學(xué)醫(yī)院科研平臺(tái)培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生臨床科研素養(yǎng)的思考[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,41:181-182.

6 潘華,張寧,張?jiān)趶?qiáng),等.淺談在血管神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中如何激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)[J].中國(guó)卒中雜志,2013,8:590-591.