浙江省農(nóng)村醫(yī)療救助運(yùn)行現(xiàn)狀與體系完善研究

林瑾，俞林偉

1.溫州醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)學(xué)院，浙江溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江溫州 325035

浙江省的醫(yī)療救助無論是制度建設(shè)還是實(shí)踐探索從一開始就做到了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。浙江省在政策制定前著手調(diào)研，認(rèn)為根據(jù)浙江的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，浙江的醫(yī)療救助工作可以做到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。2003年，浙江省提出要構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的新型社會(huì)救助體系。到2005年，浙江省各縣（市區(qū)）都出臺(tái)了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療救助實(shí)施辦法，基本上形成了一個(gè)較全面的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療救助政策體系，為全國率先實(shí)踐城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的省份之一。

1 浙江省典型地區(qū)現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療救助模式實(shí)踐的比較分析

該研究選取浙江省幾個(gè)具有代表性的地區(qū)，包括溫州市、金華市、麗水市、舟山市的部分代表縣區(qū)，蒼南縣、文成縣、永嘉縣、縉云縣、云和縣、金華市區(qū)、定海區(qū)，根據(jù)其現(xiàn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，從救助對(duì)象、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助程序等維度對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助實(shí)踐模式進(jìn)行比較分析。

1.1 救助對(duì)象

所謂救助對(duì)象是指在政府在實(shí)施醫(yī)療救助時(shí)，劃定一定標(biāo)準(zhǔn)來確定救助群體。醫(yī)療救助對(duì)象一般定位在弱勢(shì)群體，主要有兩個(gè)特點(diǎn)：一是有基本醫(yī)療要求；二是由于經(jīng)濟(jì)原因無法支付基本醫(yī)療費(fèi)用。在實(shí)踐中，除了傳統(tǒng)救助標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的低保、三無等貧困戶等。部分地區(qū)也將相對(duì)貧窮的低保邊緣戶納入了救助范圍內(nèi)，如文成縣、縉云縣、云和縣、金華市區(qū)都將“低保邊緣戶（100%～150%不等）”納入救助范圍。另外如溫州市區(qū)、蒼南縣、定海區(qū)將“見義勇為”納入救助范圍。而對(duì)“孤兒”和“老人”的醫(yī)療救助只是個(gè)別地區(qū)的政策。

1.2 救助標(biāo)準(zhǔn)

由于各地的經(jīng)濟(jì)社會(huì)水平明顯不同，政府在救助標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定上更多從財(cái)政情況出發(fā)，而非救助對(duì)象的醫(yī)療需求及其經(jīng)濟(jì)狀況等綜合因素。因此特別是在經(jīng)濟(jì)社會(huì)水平比較低、財(cái)政收入少的地方其醫(yī)療救助水平也會(huì)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)水平高、財(cái)政收入多的地方存在很大差異。樣本地區(qū)基本上都取消“起付線”，按“零起點(diǎn)”救助，但仍有文成、永嘉、縉云等地區(qū)按類設(shè)置起付線。另外，樣本地區(qū)基本上都還設(shè)有“封頂線”，其中如溫州市區(qū)、蒼南縣封頂8 萬，而文成縣、云和縣、金華市區(qū)則封頂3～4 萬不等。門診救助方面，蒼南縣的“每人每年500 元”與縉云縣的“每人每年60 元”形成鮮明對(duì)比。

1.3 救助程序

雖然“一站式即時(shí)結(jié)報(bào)”在全省各個(gè)地區(qū)都有試點(diǎn)，但均都在小范圍內(nèi)的試點(diǎn)醫(yī)院，更多的救助以傳統(tǒng)的“醫(yī)后申請(qǐng)”為主。樣本地區(qū)“醫(yī)后申請(qǐng)”的救助程序均是大同小異，通常都需要經(jīng)過復(fù)雜的救助申請(qǐng)和嚴(yán)格的救助審批程序這兩個(gè)階段，在救助申請(qǐng)時(shí)準(zhǔn)救助對(duì)象需要提供眾多的救助方面的資料，通過向戶籍所在地的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)服務(wù)站等機(jī)構(gòu)層層遞交申請(qǐng)，一般多為醫(yī)后救助。樣本地區(qū)中僅縉云縣和定海區(qū)在制定中明確指出實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)。

2 浙江省農(nóng)民對(duì)醫(yī)療救助認(rèn)知情況定性分析

開展農(nóng)村受眾對(duì)醫(yī)療救助的認(rèn)知狀況調(diào)查，是為了解農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助有哪些具體的要求與看法，通過他們了解醫(yī)療救助實(shí)施應(yīng)用后的真實(shí)情況和需求，有利于政府部門有針對(duì)性地完善制度建設(shè)及服務(wù)路徑，使醫(yī)療救助取得更好的效果。

課題組共向浙江省45 個(gè)縣（市區(qū)）發(fā)放問卷2000多份，回收問卷2000 多份，有效問卷1954 份。有效問卷中年齡層次分布為：31～50 歲占40.53%，51～70 歲占21.14%，70 歲以上占4.4%；而家庭年收入分布為：1～2萬占23.9%，2～3 萬占31.58%，3 萬以上占43.4%；門診就診單位以社區(qū)醫(yī)院為主，占45.8%；大病住院就診單位以直定公立醫(yī)院為主，占58.8%。

2.1 農(nóng)民對(duì)醫(yī)療救助的基本認(rèn)知

表1 顯示調(diào)查農(nóng)民對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助實(shí)施的了解認(rèn)知程度，其中只有2.81%的人很了解，“只是聽說但不了解”占到了47.28%，20.27%的人表示從來沒聽過；而表2 知道新農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民占到58.34%。比較可知，浙江省內(nèi)各縣（市區(qū)）政策宣傳力度不夠，很多村民并不熟悉醫(yī)療救助的益處、救助內(nèi)容、救助程序等，對(duì)政策的認(rèn)識(shí)度、了解度不高。政府應(yīng)當(dāng)拓展宣傳形式，在了解村民喜歡的咨詢途徑上投入宣傳力度，讓更多村民能熟悉了解農(nóng)村醫(yī)療救助，讓更多有需要幫助的人獲得實(shí)惠。

表1 農(nóng)村群眾對(duì)醫(yī)療救助了解程度[n(%)]

表2 農(nóng)村群眾對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療的了解程度[n(%)]

2.2 農(nóng)民對(duì)獲取醫(yī)療救助途徑的認(rèn)知

表3 數(shù)據(jù)顯示農(nóng)民對(duì)于去哪個(gè)部門申請(qǐng)醫(yī)療救助，不知道的高達(dá)43.5%，而對(duì)有21.9%的人認(rèn)為醫(yī)療救助應(yīng)該去衛(wèi)生部門申請(qǐng)，而知道去民政部門申請(qǐng)的僅為22.82%；而對(duì)于獲知受理部門這一資訊的途徑中，表4數(shù)據(jù)顯示有17.6%的農(nóng)民選擇“親戚、別人講的”，“電視、廣播、報(bào)紙等媒體”途徑占35.51%，村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的宣傳僅占10.44%。

表3 去哪個(gè)部門申請(qǐng)救助[n(%)]

表4 通過什么途徑知道這個(gè)單位[n(%)]

2.3 農(nóng)民選擇醫(yī)療救助的方式

根據(jù)當(dāng)前農(nóng)村中比較主流的“政府救助”、“企業(yè)救助”、“民間救助”、“慈善機(jī)構(gòu)救助”等途徑中，在調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民在患病需要救助時(shí)更多的傾向于民間救助的方式，民間救助的占比高達(dá)52%，政府救助占比37%為第二選擇，而企業(yè)救助、慈善機(jī)構(gòu)救助和其他方式救助占比都低于5%。

在民間救助中，農(nóng)村居民更愿意向“親屬和鄰居”請(qǐng)求援助，兩者比例高達(dá)83%，而其中親屬救助又是最愿意選擇的救助形式，見表5、表6。

表5 假如您需要得到醫(yī)療救助時(shí)，您最愿意選擇那種類型的救助

表6 假如您需要得到醫(yī)療救助時(shí)，您最愿意選擇民間救助的類型是

2.4 農(nóng)民對(duì)醫(yī)療救助的滿意度

對(duì)于浙江省各地現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)療救助的程序認(rèn)為復(fù)雜的就占到85%，而滿意現(xiàn)行的醫(yī)療救助制度及實(shí)踐模式的僅為25%，見表7、表8。

表7 申請(qǐng)程序是否復(fù)雜

表8 對(duì)現(xiàn)行制度的滿意度

3 浙江省農(nóng)村醫(yī)療救助實(shí)踐存在問題

從現(xiàn)行的浙江省對(duì)農(nóng)民實(shí)施的醫(yī)療救助政策來看，雖然一定程度上滿足了需要，但是在具體的制度實(shí)施過程中還存在著諸多的問題和不足。

3.1 醫(yī)療救助內(nèi)容重大輕小、重治輕防

現(xiàn)行的醫(yī)療救助政策將重心放在住院救助并且以規(guī)定病種范圍內(nèi)的大病和重病救助為主是與醫(yī)療救助政策實(shí)施初衷不違背的，但一定程度上忽略了困難群眾日常的門診醫(yī)療需求。門診救助比例相對(duì)太少，使得困難群眾在常見病、多發(fā)病及慢性疾病的醫(yī)療預(yù)防得不到救助，這樣容易導(dǎo)致大病、重病的產(chǎn)生，而相對(duì)大病、重病的總費(fèi)用而言，醫(yī)療救助的補(bǔ)償費(fèi)用又顯得勢(shì)單力薄。

3.2 救助程序過于復(fù)雜繁瑣

如定海區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)療救助程序，從費(fèi)用報(bào)銷的流程來看，定海區(qū)醫(yī)療救助報(bào)銷流程為：民政部門根據(jù)社保部門明確救助對(duì)象及救助金額，財(cái)政部門根據(jù)救助名單將救助金額劃撥各街道(地區(qū))辦事處以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各街道(地區(qū))辦事處再將救助金額下?lián)苤辆戎鷮?duì)象上報(bào)社保所發(fā)放。從救助者申請(qǐng)開始到拿到救助金額最少需要4 個(gè)月。

3.3 事后醫(yī)療救助方式限制了貧困人口就診

雖然在浙江省的指導(dǎo)性文件中多次提到要建立“即時(shí)救助，一站式服務(wù)”，但在大多數(shù)樣本縣市區(qū)的現(xiàn)行醫(yī)療救助方式仍是事后救助，僅縉云縣和云和縣在定點(diǎn)醫(yī)院是可以實(shí)現(xiàn)即時(shí)救助。這種事后救助方式對(duì)于職能部門而言操作相對(duì)簡(jiǎn)單，只需對(duì)于救助申請(qǐng)者進(jìn)行條件審核和金額發(fā)放即可，在整個(gè)過程中充當(dāng)被動(dòng)等待“買單”的第三方。但對(duì)于醫(yī)療救助的申請(qǐng)者而言，事后醫(yī)療救助的意味著“需要墊付額度較大的費(fèi)用”，可能導(dǎo)致救助者選擇暫緩治療，與醫(yī)療救助制度的初衷相違背。另外，這樣的操作對(duì)于醫(yī)療救助提供者的行為也難以進(jìn)行制約。

3.4 救助覆蓋的群體有限

目前，各地實(shí)施的醫(yī)療救助范圍僅局限于具有當(dāng)?shù)貞艏呢毨巳?，但是，臨近低保線的群體也屬于極易“因病致貧”的群體，屬于貧困敏感群體，從預(yù)防貧困的角度分析，把這群人排斥在醫(yī)療救助之外，顯然不妥。在實(shí)踐過程中，部分地區(qū)也將相對(duì)貧窮的低保邊緣戶納入了救助范圍內(nèi)，如文成縣、縉云縣、云和縣、金華市區(qū)都將“低保邊緣戶（100%～150%不等）”納入救助范圍。這種標(biāo)準(zhǔn)在認(rèn)定和審核工作上的確比較簡(jiǎn)單明了，但也會(huì)造成覆蓋面的狹窄，影響到邊緣性因病致貧人群的受助。另外，對(duì)于“孤兒”“老人”的醫(yī)療救助在樣本縣中只有個(gè)別地區(qū)有政策，而對(duì)于“流動(dòng)人口”這塊仍是空白區(qū)域。

3.5 醫(yī)療救助制度與新農(nóng)村合作醫(yī)療銜接性不強(qiáng)。

目前，醫(yī)療救助與新農(nóng)村合作醫(yī)療的銜接在實(shí)踐上存在著不協(xié)調(diào)、不一致的情況，這不僅包括本可以在享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后再享受救助的救助者不在醫(yī)療保險(xiǎn)受眾中，另外醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷的“多口徑、多窗口”“報(bào)銷程序不對(duì)接、流程均復(fù)雜”導(dǎo)致影響救助的時(shí)效。

4 完善浙江省農(nóng)村醫(yī)療救助制度建設(shè)的對(duì)策

4.1 加大政府醫(yī)療救助力度，提高醫(yī)療救助整體水平

（1）確立相對(duì)貧困的界定標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大救助范圍按照救助“最困難人群”與“最急需人群”相結(jié)合的原則，重新制定農(nóng)村醫(yī)療救助制度的救助對(duì)象的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，而不是現(xiàn)在的生硬的以某一單一剛性特征來劃分救助對(duì)象的范圍，從制度上合理明確救助對(duì)象。如低保戶、五保戶等就應(yīng)歸屬于“最困難人群”，而在對(duì)烈士軍人及其家屬、退伍軍人等實(shí)施救助時(shí)，其衡量標(biāo)準(zhǔn)則應(yīng)以其當(dāng)年花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用是否已經(jīng)影響其基本生活以及是否有能力在一定年限內(nèi)還清醫(yī)療欠款為界定標(biāo)準(zhǔn)。具體到救助對(duì)象甚至可以類似美國那樣包括四類人，即：①低收入或者開支較大家庭的小孩和孕婦；②低收入或有未成年子女需要撫養(yǎng)的醫(yī)療照顧對(duì)象；③有較大醫(yī)療開支或因疾病而喪失經(jīng)濟(jì)能力的人；④在接受醫(yī)療或社會(huì)福利機(jī)構(gòu)護(hù)理的人。

（2）設(shè)置靈活的界定程序及標(biāo)準(zhǔn)，提高救助水平如何通過靈活的界定程序?qū)︶t(yī)療救助的對(duì)象做明確、清晰的界定，美國、印度兩國就給出了很好的借鑒。在界定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)時(shí)考慮三個(gè)指標(biāo)：經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)、患病特征指標(biāo)、社會(huì)綜合指標(biāo)。其中如“經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)”更多是傳統(tǒng)的從救助對(duì)象個(gè)人及家庭的經(jīng)濟(jì)狀況水平來界定實(shí)施以何種水平的醫(yī)療救助。另外，“患病特征指標(biāo)”以救助對(duì)象當(dāng)下患病種類和病癥等級(jí)來界定實(shí)施何種水平醫(yī)療救助，這方面國際較為成熟的如印度的救助標(biāo)準(zhǔn)?！吧鐣?huì)綜合指標(biāo)”更多是綜合各方面因素看救助個(gè)人或家庭是否會(huì)因?yàn)榛疾≠M(fèi)用而造成貧困，而這個(gè)認(rèn)定相對(duì)較為復(fù)雜。

4.2 建立即時(shí)救助機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)療救助的主動(dòng)性

在醫(yī)療救助制度實(shí)施過程中，為了控制費(fèi)用支出，制定比較嚴(yán)格的補(bǔ)償和報(bào)賬程序是正確的。但是，醫(yī)療救助的目的在于解決貧困農(nóng)民的燃眉之急，所以一定要注意在對(duì)救助對(duì)象進(jìn)行醫(yī)療救助資金的補(bǔ)助和申請(qǐng)報(bào)賬程序方面要做到盡可能的方便救助對(duì)象。盡可能的建立“即時(shí)救助”的機(jī)制，達(dá)到治療與救助同步運(yùn)行，變政府被動(dòng)式“買單”為主動(dòng)式“介入”，變“補(bǔ)”為“治”。

（1）發(fā)放便民醫(yī)療救助卡。民政部門事先做好醫(yī)療救助資格的認(rèn)定，對(duì)于獲準(zhǔn)資格的救助對(duì)象給予發(fā)放便民救助卡。救助對(duì)象在住院醫(yī)療發(fā)生過程可以使用便民救助卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)獲得免費(fèi)或者減費(fèi)的治療。而該醫(yī)療便民救助卡在定點(diǎn)的醫(yī)藥商店或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可進(jìn)行日常門診和購藥的支付。

（2）規(guī)劃定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付制。各級(jí)民政部門要會(huì)同級(jí)衛(wèi)生等各部門，積極創(chuàng)新并完善救助程序，鼓勵(lì)并建議推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用的辦法（這方面醫(yī)療保險(xiǎn)己經(jīng)做得相當(dāng)成熟），甚至有條件的民政部門可以結(jié)合各地區(qū)的實(shí)際情況向所屬定點(diǎn)醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)提供必要的預(yù)付資金。由定點(diǎn)醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)直接對(duì)城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶等農(nóng)村醫(yī)療等救助對(duì)象實(shí)施只要憑其相關(guān)身份證件或資格證明材料就可以即時(shí)結(jié)算在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的救助范圍內(nèi)的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，救助對(duì)象則只需支付自付部分[2]。

（3）研發(fā)實(shí)現(xiàn)“即時(shí)服務(wù)”的信息管理系統(tǒng)。多部門協(xié)同研發(fā)醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)，由民政部門、衛(wèi)生部門牽頭，民政做好地區(qū)內(nèi)救助人員信息登記及備案工作，衛(wèi)生部門做好定點(diǎn)醫(yī)院的系統(tǒng)使用培訓(xùn)工作。凡符合醫(yī)療救助條件的社會(huì)救助對(duì)象患病就診時(shí)，只需向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示醫(yī)療救助就診卡、身份證、低保證或五保供養(yǎng)證等相關(guān)證件，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理系統(tǒng)內(nèi)對(duì)救助對(duì)象身份進(jìn)行確認(rèn)、許可、治療；救助對(duì)象結(jié)賬時(shí)，扣除新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償后，醫(yī)院在系統(tǒng)內(nèi)根據(jù)民政部門醫(yī)療救助政策設(shè)置自動(dòng)計(jì)算救助金額，救助對(duì)象只需付經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償、民政救助后個(gè)人自付部分金額，民政部門可定期與機(jī)構(gòu)結(jié)算救助金。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)療救助制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等救助資源的有效銜接

要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效銜接，才能夠“制度層面”和“操作層面”兩個(gè)層面進(jìn)行銜接。首先，制度層面要將兩個(gè)制度的重合部分比如補(bǔ)償方案和救助方案中的起付線、補(bǔ)償線、先后補(bǔ)償程序等進(jìn)行銜接設(shè)計(jì)；其次，操作層面要做好救助對(duì)象的參合工作及“一站式”服務(wù)工作。這就涉及到相關(guān)部門的協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌，比如資助救助的對(duì)象參合工作，民政部門需要協(xié)調(diào)社保和衛(wèi)生部門等。而“一站式”服務(wù)則牽扯更多部門，包括民政部門、財(cái)政部門、衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等做好設(shè)計(jì)統(tǒng)籌，既實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算—在哪兒看病就在哪兒報(bào)銷。

此外，要建立醫(yī)療救助與慈善事業(yè)的銜接機(jī)制，建立慈善援助信息平臺(tái)，架起醫(yī)療救助者與慈善援助信息的橋梁。由區(qū)政府出面建立專項(xiàng)慈善基金，重點(diǎn)解決患有大病、重病且通過基本醫(yī)療保障制度補(bǔ)償后難以自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的困難群眾。

[1]任玙,曾理斌,楊曉勝.城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之現(xiàn)狀、問題與對(duì)策[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2015(1)：11-14.

[2]趙紅梅.農(nóng)村低保群體醫(yī)療救助研究[D].重慶大學(xué),2010.