體外碎石“包打”的教訓

鐘文

生活實例

王阿姨今年50歲，平時上班比較忙，難得坐下來休息喝水，工作環(huán)境也較濕熱。去年9月份開始，王阿姨常常出現(xiàn)腰痛，有時候走路多了之后，還有暗紅色的血尿。到附近一家醫(yī)院檢查，做了B超和X光，診斷是右腎多發(fā)性結石并積水。王阿姨聽人講，某某醫(yī)院有“體外碎石”，交兩千塊錢可以“包打”，不限次數(shù)直到結石打完……王阿姨滿懷希望來到那家醫(yī)院，開始了“體外碎石”。2個月里，王阿姨一共做了6次碎石，陸續(xù)排出了一些小的碎石頭。腰部倒是不像以前那樣絞痛了，但最近卻持續(xù)發(fā)脹，比以前更難受。最后，王阿姨來到我院看病。

聽了她的敘述后，我再次給她安排了B超和X光檢查。檢查發(fā)現(xiàn)為右腎多發(fā)性結石并積水、右輸尿管下段多發(fā)結石。另外，腎功能檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高。安排住院后，我們采用輸尿管硬鏡取出了輸尿管下段結石，隨后使用軟性輸尿管鏡擊碎并取出了腎內的結石。這項操作不用開刀也不用打孔，她住院3天就出院了。1個月后，王阿姨來醫(yī)院復查，尿路結石完全清除，血肌酐也恢復了正常。

醫(yī)生的話

尿路結石是泌尿外科常見疾病，尤其是在南方地區(qū)。其主要癥狀有腰痛、血尿等。尿路結石發(fā)病原因較為復雜，可能與氣候、環(huán)境、飲食、感染、代謝問題以及個人體質等相關。王阿姨上班的地方濕熱，平時又少喝水，容易形成尿路結石。

王阿姨所提到的“體外碎石”，專業(yè)上叫做“體外沖擊波碎石”，其治療原理是沖擊波源產生沖擊波，透過身體在結石部位聚焦增強，將體內結石擊碎，并通過尿路排出體外。由于體外沖擊波碎石操作相對簡單，設備價格較為低廉，進入門檻低，國內大大小小的醫(yī)院紛紛“上馬”。但是，由于經濟利益驅使，有些單位對碎石指征掌握不嚴格、違規(guī)操作，并進行不當宣傳，使得老百姓對這一技術有所誤解。像王阿姨那樣，一些患者錯誤地接受體外碎石，給治療帶來了麻煩。

沖擊波碎石的宜忌

首先，并不是所有結石都適合體外沖擊波碎石，其最佳適應證是直徑2厘米以下的腎結石或1厘米以下的輸尿管上段結石。之所以有這樣的限制，主要是基于體外碎石的原理以及預期治療效果：①由于體外沖擊波碎石過程較慢，如果結石太大，則難以一次碎石成功，而且較多的碎石屑排出過程中可能引起尿路阻塞，需要分期碎石才較為安全;②較大的輸尿管結石，可能形成嵌頓，難以被沖擊波擊碎并排出;③輸尿管中下段結石則難以定位，沖擊波聚焦受到影響，碎石效率低下;④胱胺酸及一水草酸鈣結石較硬，沖擊波難以擊碎，等等。

其次，體外沖擊波碎石并非像宣傳的那樣，“對人體沒有任何損傷”。盡管研究顯示，體外沖擊波碎石術對人體損傷非常小。但是，如果操作不慎，可引起皮下出血及瘀斑形成、腎包膜下血腫、血尿。短期內多次沖擊波碎石，遠期可引起腎纖維化，影響腎功能。大量碎石屑排出可引起輸尿管堵塞致腰痛、感染發(fā)熱、腎積水及腎功能損害。

總之，對于1厘米左右的腎結石，體外沖擊波碎石一次成功率也是較高的，門診即可完成治療。對于較大的結石，體外沖擊波碎石術后需要密切復查，觀察有無輸尿管結石堵塞。另外，兩次碎石間隔時間應在2周以上。王阿姨短時間內接受了多次碎石，不合規(guī)范，有可能損害腎功能。而且，碎石屑堵塞了輸尿管，引起她的腰部脹痛，且腎功能受損，表現(xiàn)為血肌酐升高。

碎石的其他微創(chuàng)選擇

像王阿姨這種碎石失敗，而且輸尿管結石堵塞且引起腎功能損害的病例，在現(xiàn)實生活中并不少。其實，找一家正規(guī)醫(yī)院進行規(guī)范治療，本可以避免發(fā)生這些意外。正規(guī)的醫(yī)院會對不同的結石患者應該進行綜合評估，然后根據(jù)結石大小、部位等選擇合適的治療方法。

上尿路結石的治療，目前除了傳統(tǒng)的切開取石術及體外沖擊波碎石外，還有經皮腎鏡取石術、輸尿管鏡取石術、輸尿管軟鏡碎石術等方法。作為國內尿路結石治療領先的單位，廣州醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心在使用經皮腎鏡取石術、輸尿管軟鏡碎石術等微創(chuàng)技術治療上尿路結石方面，積累了豐富的經驗。經皮腎鏡取石術需要在腰背部建立6毫米左右的通道至腎內，鏡下?lián)羲榻Y石并取出，可以治療不同大小的腎結石，尤其是較大的腎結石、不適合體外沖擊波碎石或軟鏡碎石的，都可以采用經皮腎鏡取石術治療。輸尿管軟鏡碎石術使用細長的軟的內鏡，經過尿道至輸尿管到腎內，將結石用激光擊碎;無需打孔或切開，創(chuàng)傷更小，住院2～3天就可以出院。另外，如果是較大的結石，或者特殊病例，如孤立腎結石，經皮腎手術出血風險較大，也可以采用輸尿管軟鏡碎石術分次治療。

總的說來，對于不同的結石患者，應經過專業(yè)的評估，選擇合適的治療方案，才能得到有效的治療，并避免不必要的身體損傷。

TIPS

我們微創(chuàng)外科中心在尿路結石的治療上，除了使用外科技術，還通過對取出結石進行成分分析以及代謝評估，給患者提供飲食指導以防治建議，真正做到尿路結石的綜合治療。

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