淺議醫(yī)療檔案數(shù)字化的基本原則

孫立堃 陳元平

摘 要：在分析網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代醫(yī)療檔案數(shù)字化的基礎(chǔ)上，得出醫(yī)療檔案數(shù)字化是醫(yī)療檔案發(fā)展必然趨勢(shì)的結(jié)論。通過(guò)深入分析醫(yī)療檔案數(shù)字化現(xiàn)狀和總結(jié)醫(yī)療檔案數(shù)字化管理的經(jīng)驗(yàn)，確定醫(yī)療檔案數(shù)字化應(yīng)堅(jiān)持的實(shí)踐原則，為保障醫(yī)療檔案數(shù)字化最終“產(chǎn)品”的質(zhì)量、效能，提供了重要的指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案;數(shù)字化;基本原則

中圖分類(lèi)號(hào)：G122 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號(hào)：1002-2589（2014）36-0140-02

醫(yī)療檔案數(shù)字化是網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代的客觀要求，是醫(yī)療檔案發(fā)展的必然趨勢(shì)。醫(yī)療檔案數(shù)字化的本質(zhì)是對(duì)檔案的整理加工過(guò)程，是將醫(yī)院病案的紙質(zhì)文件、膠片、圖像文件等傳統(tǒng)介質(zhì)的文件和已歸檔保存的電子形式的檔案進(jìn)行加工處理，將其轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字形式的電子媒體并制成醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)庫(kù)。醫(yī)療檔案數(shù)字化主要利用數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)、數(shù)據(jù)壓縮技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，以數(shù)字編碼的方式揭示檔案所蘊(yùn)含的豐富信息資源，使之能夠通過(guò)光磁介質(zhì)進(jìn)行保管保存與提供利用，進(jìn)而拓展醫(yī)療檔案資源開(kāi)發(fā)利用的時(shí)空領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案資源的深度開(kāi)發(fā)與廣泛利用，為實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的醫(yī)療檔案資源共享奠定基礎(chǔ)。因而，在分析現(xiàn)狀和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，確定醫(yī)療檔案數(shù)字化應(yīng)堅(jiān)持的實(shí)踐原則，對(duì)于保障醫(yī)療檔案數(shù)字化最終“產(chǎn)品”的質(zhì)量、效能，具有重要的指導(dǎo)作用。

一、堅(jiān)持安全保障原則

在醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)中，保障信息安全已成為關(guān)系到醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)成敗優(yōu)劣的生命線(xiàn)。由于醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)利用現(xiàn)代信息技術(shù)使檔案管理方式手段數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化，醫(yī)療檔案載體形式多樣化、科技化，因此，醫(yī)療檔案安全保障問(wèn)題日益突出，醫(yī)療檔案安全保護(hù)難度日漸加大?？陀^上要求我們必須從戰(zhàn)略的高度、全面的視野規(guī)劃考慮醫(yī)療檔案安全保障建設(shè)問(wèn)題，按照國(guó)家信息安全保障體系的總體部署和要求，依據(jù)醫(yī)療檔案安全的標(biāo)準(zhǔn)保障、技術(shù)保障和人才保障等基本要素，組織制定切實(shí)可行的醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)目標(biāo)和方案。

在醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的具體過(guò)程中，堅(jiān)持安全保障原則，要突出重視兩方面的內(nèi)容：一方面是電子文件載體安全;另一方面是數(shù)字化文件信息安全。維護(hù)載體安全要依靠電子文檔保護(hù)等技術(shù)，以確保存儲(chǔ)系統(tǒng)的可靠性、載體的完好性和兼容性，確保運(yùn)行安全。經(jīng)過(guò)醫(yī)療檔案數(shù)字化過(guò)程后形成的具體“產(chǎn)品”即醫(yī)療檔案“數(shù)字圖形版”，應(yīng)當(dāng)符合檔案載體原貌存儲(chǔ)性的要求，能夠體現(xiàn)檔案外在的原始面貌。維護(hù)數(shù)字化文件信息安全要依靠信息安全技術(shù)，確保數(shù)字化醫(yī)療檔案的內(nèi)容與檔案原件相吻合，確保醫(yī)療檔案內(nèi)容不泄密、不被篡改、不丟失。針對(duì)自然災(zāi)害、非法訪問(wèn)、非法操作、病毒侵害等采取與系統(tǒng)安全和保密等級(jí)要求相符的防范對(duì)策，包括網(wǎng)絡(luò)設(shè)備安全保障、數(shù)據(jù)安全保障、身份識(shí)別方法等等。

二、堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一的原則

醫(yī)療檔案化建設(shè)的焦點(diǎn)與核心問(wèn)題集中表現(xiàn)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題上。規(guī)范統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)形式是醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的基本要求。缺少規(guī)范統(tǒng)一的數(shù)據(jù)格式與機(jī)讀目錄格式標(biāo)準(zhǔn)，就難以達(dá)到信息資源共享的基本目的。此外，為了保證相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與檢索目錄的專(zhuān)指性，還必須對(duì)檔案原件進(jìn)行技術(shù)鑒別、統(tǒng)一著錄標(biāo)引，完善檔案分類(lèi)體系，確立具體的分類(lèi)原則。要按照國(guó)家制定的醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在科學(xué)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化運(yùn)作的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)科學(xué)的合理分工與合作，從而建立起完善的信息資源共享體系，促進(jìn)醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)進(jìn)程得到健康、穩(wěn)定、持續(xù)的發(fā)展。

在醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的具體過(guò)程中，堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一原則，要突出重視三個(gè)方面的內(nèi)容：一是醫(yī)療檔案業(yè)務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，二是醫(yī)療檔案信息網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)，三是醫(yī)療檔案信息管理軟件標(biāo)準(zhǔn)。首先，醫(yī)療檔案業(yè)務(wù)性標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)電子文件、檔案業(yè)務(wù)處理的規(guī)范，它包括與檔案信息化建設(shè)相關(guān)的術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)、資源的標(biāo)識(shí)、描述數(shù)字檔案文件格式、元數(shù)據(jù)格式、對(duì)象數(shù)據(jù)格式等標(biāo)準(zhǔn)。其次，醫(yī)療檔案信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)可以有三種類(lèi)型，這就是局域網(wǎng)、城域網(wǎng)和廣域網(wǎng)。醫(yī)療檔案部門(mén)網(wǎng)絡(luò)體系結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化是保證檔案信息快速傳輸和使用的關(guān)鍵，要保證規(guī)范數(shù)據(jù)來(lái)源、編碼方法和數(shù)據(jù)交換格式。第三，醫(yī)療檔案信息管理軟件標(biāo)準(zhǔn)主要體現(xiàn)在應(yīng)用軟件的通用性和統(tǒng)一性?xún)蓚€(gè)方面。從集約化和規(guī)范效應(yīng)以及檔案信息共享的要求出發(fā)，醫(yī)療檔案信息管理軟件最終還是要求逐步趨于規(guī)范、通用和統(tǒng)一。

三、堅(jiān)持真實(shí)完整原則

在醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的具體過(guò)程中，如果不能保證醫(yī)療檔案信息資源的真實(shí)性和完整性，那么，醫(yī)療檔案數(shù)字化形成的“產(chǎn)品”即使豐富多彩也沒(méi)有用，醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)工作就等于失敗了，失去了真正的意義。所謂真實(shí)性是指對(duì)電子文件的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和背景信息進(jìn)行鑒定后，確認(rèn)其與形成時(shí)的原始狀況一致。所謂完整性是指電子文件的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、背景信息和元數(shù)據(jù)等無(wú)缺損。醫(yī)療檔案數(shù)字化形成的“產(chǎn)品”應(yīng)當(dāng)具有數(shù)字檔案的“信息應(yīng)用性”特征，使其能夠具有超文本瀏覽閱讀、全文檢索以及對(duì)科學(xué)研究的綜合支持功能。因此，堅(jiān)持真實(shí)完整原則是醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的必然要求。

堅(jiān)持真實(shí)完整原則，要突出重視五個(gè)方面的內(nèi)容：一是建立一個(gè)完整的管理體系。根據(jù)電子文件的特點(diǎn)和管理要求，對(duì)電子文件從產(chǎn)生到永久保存或銷(xiāo)毀的整個(gè)生命周期進(jìn)行全程管理。二是對(duì)電子文件的管理實(shí)行前端控制。文件生命周期理論認(rèn)為：文件的形成是前端，處理、鑒定、整理、編目等具體管理活動(dòng)是中端，永久保存或銷(xiāo)毀是末端。三是確保電子文件的憑證作用。2005年4月1日起，電子簽名法在我國(guó)正式生效。應(yīng)當(dāng)采用具有法律效力的電子簽名、電子簽章、數(shù)字證書(shū)等技術(shù)手段確保電子文件的憑證作用。四是多種載體保存多套保存。應(yīng)同時(shí)保存文件的電子版本、紙質(zhì)版本或縮微品。永久保存的電子文件應(yīng)當(dāng)一式三套：一套封存保管;一套供查閱使用;一套異地保存。五是動(dòng)態(tài)保管。在電子文件信息保持不變的情況下，要經(jīng)常進(jìn)行傳輸、復(fù)制、遷移、載體轉(zhuǎn)換。

四、堅(jiān)持實(shí)用高效原則

當(dāng)前，全國(guó)各大醫(yī)院普遍采用了電子病歷、開(kāi)展了數(shù)字影像等各項(xiàng)現(xiàn)代信息技術(shù)的醫(yī)療業(yè)務(wù)，而且，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)著手開(kāi)展了醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)工作，但是，建設(shè)工作的實(shí)際情況并不理想。主要是醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的時(shí)間相對(duì)較短、業(yè)務(wù)基礎(chǔ)薄弱、資金投入較大、人力條件有限，而醫(yī)療檔案數(shù)量巨大、工作任務(wù)急、標(biāo)準(zhǔn)高。因此，面對(duì)醫(yī)療檔案的數(shù)字化工作面廣量大，耗時(shí)耗財(cái)?shù)膯?wèn)題，必須十分講究數(shù)字化工作的質(zhì)量和效益。必須要堅(jiān)持實(shí)用高效的原則，結(jié)合實(shí)際情況，進(jìn)行有選擇有計(jì)劃科學(xué)地組織醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)活動(dòng)。

堅(jiān)持實(shí)用高效原則，要突出重視三個(gè)方面的內(nèi)容：一是選擇最優(yōu)的醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)方案。應(yīng)在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，根據(jù)各類(lèi)醫(yī)療檔案室的館藏基礎(chǔ)與物質(zhì)條件進(jìn)行綜合考慮而制定醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)方案。方案要包括從海量的醫(yī)療檔案資源中選擇適當(dāng)?shù)臄?shù)字化對(duì)象，選擇最優(yōu)的數(shù)字化工作流程、最合理的技術(shù)手段和最適宜的數(shù)字化加工設(shè)施等。二是選拔配備專(zhuān)業(yè)人才。好的醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)方案要由優(yōu)秀的專(zhuān)業(yè)人員來(lái)具體組織實(shí)施。醫(yī)療檔案人才的培養(yǎng)、選拔和使用是我國(guó)醫(yī)療檔案業(yè)迎接數(shù)字化挑戰(zhàn)的關(guān)鍵。在數(shù)字時(shí)代，需要那些既對(duì)傳統(tǒng)檔案管理流程熟悉又能進(jìn)行數(shù)字技術(shù)操作的復(fù)合型人才。三是完善制度加強(qiáng)管理。嚴(yán)格按照醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)方案的要求，明確分工責(zé)任，分清輕重緩急，認(rèn)真組織落實(shí)。

五、堅(jiān)持互聯(lián)互通原則

堅(jiān)持互聯(lián)互通原則主要是基于醫(yī)療檔案數(shù)字化成果必須適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸利用的目的而提出的。從當(dāng)前掌握的情況看，已建檔案網(wǎng)站中無(wú)鏈接的比例已經(jīng)達(dá)到30%，這實(shí)質(zhì)上就是一種“檔案信息孤島”現(xiàn)象。嚴(yán)重制約了數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的流通與交互功能。“檔案信息孤島”現(xiàn)象不僅可能發(fā)生在檔案部門(mén)之間，而且也可能發(fā)生在檔案部門(mén)與其他信息部門(mén)之間。醫(yī)療檔案出現(xiàn)“檔案信息孤島”現(xiàn)象，就不能有效支持醫(yī)院臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的開(kāi)展，也不能為醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)、司法機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)提供良好的檔案信息平臺(tái)。因此，要堅(jiān)持互聯(lián)互通，信息共享原則，克服技術(shù)因素及非技術(shù)因素的障礙，消除“醫(yī)療檔案信息孤島”等現(xiàn)象。

在醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的具體過(guò)程中，堅(jiān)持互聯(lián)互通原則，要突出重視三個(gè)方面的內(nèi)容：一是實(shí)施消除利用障礙的整理加工。在側(cè)重追求信息內(nèi)容保真而非外在形式保真的前提下，對(duì)經(jīng)過(guò)數(shù)字化過(guò)程的醫(yī)療檔案實(shí)施消除利用障礙的整理加工，所有醫(yī)療檔案必須按照規(guī)定的技術(shù)要求、文本格式和工作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)字化，并盡可能采取通用標(biāo)準(zhǔn)。二是完成醫(yī)療檔案數(shù)字化“產(chǎn)品”與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的對(duì)接。堅(jiān)持將醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)工作與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用結(jié)合起來(lái)。在醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的觀念、標(biāo)準(zhǔn)化體系的建立、數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)與智能化支持工具系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)研制等諸多環(huán)節(jié)，充分考慮到醫(yī)療檔案數(shù)字化“產(chǎn)品”與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)接的需要。三是建立利用醫(yī)療檔案資源的協(xié)作機(jī)制。按“互惠互利、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、共建共享、共同發(fā)展”的思路，打破部門(mén)、單位限制，加強(qiáng)行業(yè)間、地區(qū)間的共建共享，形成數(shù)字化建設(shè)的整體優(yōu)勢(shì)，形成結(jié)構(gòu)合理、使用便捷的醫(yī)療檔案信息資源體系。

On the Basic Principles of Medical Records Digitized

SUN Likun，CHEN Yuanping

（Heilongjiang rehabilitation hospital 〔Heilongjiang Cadre sanatorium〕， ?Harbin 150018，China）

Abstract： the paper on the base of analysing the digitizing Medical records of network information age， got the conclusion that digitizing medical records is the inevitable trend of the development of medical records. Through in-depth analysis of the status quo of digital medical files and sum up the）experience of digitizing medical records management， determine the practical principles of digital medical files should be upheld which provides important guidance for the Guarantee of the quality and performance of medical records digitized final "product".

Key words： Medical records;Digital;The basic principles

收稿日期：2014-10-20

基金項(xiàng)目：黑龍江省青年科學(xué)基金項(xiàng)目《智能化康復(fù)醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)研究》的階段性成果（QC2012C087）

作者簡(jiǎn)介：孫立堃

（責(zé)任編輯：石 銀）（1975-），女，黑龍江哈爾濱人，檔案館員，從事智能化醫(yī)療檔案管理研究;陳元平（1964-），男，黑龍江哈爾濱人，副研究館員，從事智能化醫(yī)療檔案管理研究。