枕頸融合術(shù)后呼吸困難的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

劉富兵馮振洲陳子賢 蔣 淳 梁 運(yùn) 李邦耀 姜曉幸

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科 上海 200032）

枕頸融合術(shù)后呼吸困難的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

劉富兵▲馮振洲▲陳子賢 蔣 淳 梁 運(yùn) 李邦耀 姜曉幸△

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科 上海 200032）

枕頸融合術(shù)（occipitocervical fusion，OCF）常用于顱頸交界區(qū)疾患的治療，包括先天畸形、骨折脫位、腫瘤、結(jié)核及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。隨著外科技術(shù)及內(nèi)固定器械的發(fā)展，OCF可在解除脊髓壓迫、恢復(fù)枕頸部正常序列的基礎(chǔ)上及時(shí)重建其穩(wěn)定性，但可能會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥，如椎動(dòng)脈損傷、硬膜破裂致腦脊液漏、神經(jīng)根或脊髓損傷、內(nèi)固定斷裂及融合失敗等。其中呼吸困難相對(duì)罕見，它是指患者主觀上感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，可伴有呼吸頻率、深度及節(jié)律的改變［1］。國(guó)外OCF后呼吸困難僅有少數(shù)個(gè)案報(bào)道［2-4］，國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道，發(fā)生的具體原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素仍存在爭(zhēng)論。本文通過(guò)回顧性分析在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行OCF的26例患者資料，統(tǒng)計(jì)術(shù)后呼吸困難的發(fā)生情況，并探討其危險(xiǎn)因素。

一般資料收集我院自2005年4月至2014年6月行OCF患者的病史資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）因畸形、骨折脫位、腫瘤、結(jié)核及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等而行OCF。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往頸椎手術(shù)史；（2）術(shù)前存在呼吸困難；（3）病史資料不全或失訪；（4）圍手術(shù)期存在肺部感染、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病等可能導(dǎo)致呼吸困難的因素。共納入26例患者，術(shù)前均伴有不同程度的脊髓壓迫癥狀，如四肢呈不同程度的不完全性癱瘓，肢體存在感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，排便功能異常等。

手術(shù)步驟患者全麻后仰臥位，先于一側(cè)髂嵴處鑿取長(zhǎng)方形三面皮質(zhì)髂骨塊，縫合切口?；颊吒鼡Q為俯臥位，Mayfield頭架固定頭部，取頸后部正中切口，逐層暴露枕骨麟部、寰椎后弓、頸2及以下手術(shù)節(jié)段棘突和椎板，咬除寰椎后弓和枕骨大孔后緣，減壓滿意后置入枕骨板、頸2及以下手術(shù)節(jié)段雙側(cè)椎板螺釘、椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘，鈦棒連接。C臂機(jī)下采用撐開、壓縮、提拉等技術(shù)復(fù)位寰樞椎關(guān)節(jié)，滿意后鎖緊各個(gè)螺帽。植入自體髂骨塊于枕骨和頸2棘突之間。置入負(fù)壓吸引管1根，依次關(guān)閉切口。所有患者均手術(shù)順利，術(shù)中未傷及延髓或頸髓。待患者麻醉蘇醒，意識(shí)清楚，囑其抬高上下肢，確認(rèn)無(wú)脊髓功能惡化后予以拔除氣管插管。2例患者先行前路經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡寰椎前弓及齒狀突切除，再行后路OCF。

7例患者術(shù)后帶氣管插管入監(jiān)護(hù)室，術(shù)后第1天病情平穩(wěn)后予以拔除氣管插管，并返回病房。其余病例均為術(shù)后即刻拔管并返回病房。所有患者術(shù)后第1天均建議坐起進(jìn)食，第2～3天拔除引流管后可戴頸托下地活動(dòng)，并逐漸加強(qiáng)上下肢功能鍛煉。

觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（1）神經(jīng)功能：采用頸椎JOA評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后1周的神經(jīng)功能狀態(tài)。（2）術(shù)后住院期間呼吸困難發(fā)生情況：查閱病史結(jié)合電話隨訪，采用改良Borg呼吸困難評(píng)分（1～10）評(píng)估呼吸困難情況，無(wú)呼吸困難為0分，窒息為10分。（3）術(shù)后呼吸困難危險(xiǎn)因素：根據(jù)患者的性別、年齡、體重、吸煙史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、診斷、手術(shù)入路、固定節(jié)段長(zhǎng)短（固定在C4水平及以上為短，以下為長(zhǎng)）、手術(shù)時(shí)間（≥5 h和＜5 h）、術(shù)中出血量（≥500 m L和＜500 m L）、輸血、術(shù)后次日拔氣管插管、術(shù)前后JOA評(píng)分、術(shù)前后枕頸角（OC2角）及其變化值（d O-C2=術(shù)后O-C2角-術(shù)前O-C2角）等進(jìn)行分組并統(tǒng)計(jì)。枕頸角的測(cè)量采用Matsunaga法，在頸椎中立位X線片或者CT定位片上，將McGregor線（硬腭后緣至枕骨鱗部最低點(diǎn)連線）與樞椎下緣切線的交角作為O-C2角［5］。由2名醫(yī)師分別獨(dú)立測(cè)量，取平均值作為最終的測(cè)量值。（4）其他并發(fā)癥：內(nèi)科并發(fā)癥、傷口并發(fā)癥及植入物并發(fā)癥等。

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

手術(shù)評(píng)價(jià)26例患者中，男15例，女11例；年齡20～79歲，平均（48.8±16.0）歲。18例患者體重有記錄（39～76 kg），平均（59.1±10.9）kg。其中3例有吸煙史，2例有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。診斷為腫瘤者4例，骨折脫位者6例，先天性畸形者14例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致寰樞椎不穩(wěn)者2例。所有患者均順利行氣管插管并施行全麻。OCF操作中，2例先行前路經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡齒狀突切除術(shù)，再聯(lián)合后路行OCF（前后聯(lián)合），其余24例均為單一后路。內(nèi)固定節(jié)段較短者14例，較長(zhǎng)者12例。手術(shù)時(shí)間2.5～9.5 h，平均（4.3±1.6）h。術(shù)中出血量100～1 000 m L，平均（458.2±242.9）m L。5例患者輸血，輸血量400～1 200 m L，平均（840.0±328.6）m L。7例術(shù)后次日拔氣管插管，其余均于手術(shù)后即刻拔除。21例患者具有完整的術(shù)前和術(shù)后X線或CT定位片，進(jìn)行枕頸角測(cè)量，O-C2角術(shù)前為14.7°± 10.7°，術(shù)后為17.8°±11.5°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.161），d O-C2為3.1°±9.7°。術(shù)前JOA評(píng)分為7.5±3.4，術(shù)后1周評(píng)分為9.5±3.3（P= 0.000），提示術(shù)后患者脊髓功能改善，無(wú)1例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。

所有患者術(shù)前改良Borg呼吸困難評(píng)分均為0分，術(shù)后3例患者出現(xiàn)呼吸困難，患者資料見表1。其中1例出現(xiàn)術(shù)后胸悶癥狀，夜間打鼾加重，改良Borg評(píng)分為3.5分，予以吸氧、霧化等對(duì)癥支持治療，出院時(shí)有所緩解；另2例患者拔管后后迅速出現(xiàn)窒息，改良Borg評(píng)分為10分。再行氣管插管，排除誤吸、舌后墜以及其他麻醉相關(guān)因素后，發(fā)現(xiàn)患者咽后壁水腫明顯，無(wú)法暴露聲門行氣管插管，于是行緊急氣管切開治療，呼吸困難緩解，但并發(fā)了吞咽困難（圖1）。經(jīng)過(guò)半個(gè)月的吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染等治療后，患者氣切傷口順利封堵，并恢復(fù)正常呼吸，出院時(shí)這2例患者未再出現(xiàn)呼吸困難，仍存在中度吞咽困難。術(shù)后住院期間，23例未出現(xiàn)呼吸困難的患者中，出現(xiàn)腦脊液漏1例，行手術(shù)修補(bǔ)后治愈；顱內(nèi)感染1例，予以抗生素完全控制；傷口感染、愈合不佳3例，行手術(shù)清創(chuàng)后抗生素治療痊愈。3例術(shù)后吞咽困難的患者（包括2例術(shù)后呼吸困難），予以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，出院時(shí)仍有中度吞咽困難（表2）。

圖1 OCF術(shù)后呼吸困難的病例Fig 1 Illustratcd easc of dyspnca following OCF

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，OCF后呼吸困難與性別、年齡、體重、吸煙史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、診斷、手術(shù)入路、固定節(jié)段長(zhǎng)短、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后次日拔氣管插管、輸血、術(shù)前和術(shù)后頸椎JOA評(píng)分、術(shù)前和術(shù)后O-C2角無(wú)明顯相關(guān)，而僅與dO-C2密切相關(guān)（表3）。當(dāng)dO-C2小于-5°，即術(shù)后枕頸角較術(shù)前減小5°或以上時(shí)，術(shù)后呼吸困難發(fā)生的可能性增加。

討論OCF后呼吸困難屬于罕見并發(fā)癥，全世界范圍內(nèi)僅有少數(shù)個(gè)案報(bào)道（主要在日本）［2-4］，國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。對(duì)于其發(fā)生原因和機(jī)制，目前尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。Yoshida等［2］認(rèn)為術(shù)后頸部固定于過(guò)屈位是OCF后呼吸道梗阻的主要原因，而Morita等［6］則認(rèn)為是術(shù)后持續(xù)的咽部水腫導(dǎo)致了呼吸困難。本文回顧性分析了26例OCF術(shù)后呼吸困難的病例資料，以求進(jìn)一步明確危險(xiǎn)因素。

Emery等［7］曾報(bào)道108例頸前路手術(shù)患者中術(shù)后呼吸道梗阻發(fā)生率為2.8％，認(rèn)為脊髓病變、過(guò)長(zhǎng)的麻醉時(shí)間、吸煙史和椎體次全切除術(shù)是術(shù)后呼吸前后聯(lián)合入路手術(shù)的前路是采用經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡的微創(chuàng)入路，且暴露位置在C2齒狀突以上，避免了對(duì)C2以下椎前組織的侵?jǐn)_。

表1 發(fā)生術(shù)后呼吸困難的OCF患者資料Tab 1 Clinieal data of paticnts with dyspnca following OCF

表2 OCF術(shù)后并發(fā)癥Tab 2 Postopcrativc eomplieations of OCF（n=26）

統(tǒng)計(jì)表明，OCF后呼吸困難與術(shù)前和術(shù)后頸椎JOA評(píng)分及O-C2角亦無(wú)明顯相關(guān)，而僅與術(shù)前和術(shù)后O-C2角變化值密切相關(guān)。本研究所納入的病例術(shù)前都存在不同程度的脊髓壓迫癥狀，但呼吸狀況良好，術(shù)中脊髓及延髓均未受到進(jìn)一步損傷，術(shù)后脊髓功能逐漸改善，排除了因?yàn)檠铀枋軗p致呼吸功能障礙的情況。兩組患者的術(shù)前枕頸角無(wú)明顯差異，盡管術(shù)后呼吸困難組的枕頸角（1.73°±13.70°）較對(duì)照組（20.46°±9.03°）明顯減小，但對(duì)照組中存在多例術(shù)前O-C2角＜1.73°卻無(wú)呼吸困難的患者，由此認(rèn)為，術(shù)后呼吸困難可能與手術(shù)引起患者O-C2角的變化相關(guān)。O-C2角的變化會(huì)導(dǎo)致口咽腔的改變，而與手術(shù)前后O-C2角的數(shù)值關(guān)系不大。當(dāng)d OC2＜-5°，即術(shù)后O-C2角較術(shù)前減小5°或以上，術(shù)困難的危險(xiǎn)因素。在1項(xiàng)311例頸前路手術(shù)的回顧性研究中，Sagi等［8］發(fā)現(xiàn)呼吸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為6.1％，認(rèn)為暴露超過(guò)3個(gè)椎體，暴露C2、C3或C4，手術(shù)時(shí)間＞5 h，術(shù)中出血量＞300 m L是術(shù)后呼吸困難的危險(xiǎn)因素。Wattenmaker等［9］和Miyata等［10］曾報(bào)道類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是頸后路術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，這時(shí)患者往往存在喉分離、環(huán)杓關(guān)節(jié)炎、顳下頜關(guān)節(jié)破壞等影響呼吸道的因素，同時(shí)脫位的齒狀突還有可能壓迫腦干。我們發(fā)現(xiàn)，OCF術(shù)后呼吸困難與性別、年齡、體重、吸煙史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、診斷、手術(shù)入路、固定節(jié)段長(zhǎng)短、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后次日拔氣管插管、輸血等無(wú)明顯相關(guān)。這與頸前路手術(shù)不同，分析其原因可能有：（1）OCF屬于頸后路手術(shù)，不存在對(duì)于前路結(jié)構(gòu)如氣管、食管、椎前組織等的侵?jǐn)_；（2）納入病例數(shù)較少，無(wú)特別肥胖者，有吸煙史的僅3例，有類風(fēng)關(guān)病史的僅2例，前后聯(lián)合入路手術(shù)的僅2例；（3）2例后枕頸部較術(shù)前過(guò)屈5°以上，發(fā)生呼吸困難的可能性增加。在OCF中建議將枕頸部固定于中立位，因?yàn)槿魧⑵涔潭ㄓ诜枪δ芪?，可能?dǎo)致樞椎以下的頸椎節(jié)段代償性彎曲，引起代償節(jié)段的功能紊亂。本研究認(rèn)為，將枕頸部固定于過(guò)屈位還會(huì)增加患者呼吸困難、吞咽困難等并發(fā)癥，這與Takami等［11］的結(jié)論一致。一方面，Izeki等［12］認(rèn)為，將上頸椎固定于過(guò)屈位置時(shí)，下頜骨后移（更靠近頸椎），舌根亦隨之后移，從而使口咽通氣道變?。▓D2）；另一方面，當(dāng)口咽通氣道變小后，原來(lái)的氣管插管管徑相對(duì)變大，對(duì)周圍組織造成壓迫，同時(shí)下頜骨后移的力量帶動(dòng)氣管插管也向后壓迫椎前軟組織，椎前軟組織雙重受壓，靜脈回流受阻，時(shí)間一長(zhǎng)就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的咽喉部水腫?？谘释獾罍p小加上咽喉部水腫，患者拔管后出現(xiàn)呼吸困難的可能性將大大增加。因此，枕頸部過(guò)屈是出現(xiàn)術(shù)后呼吸困難的始動(dòng)原因。另外，d O-C2越大，即枕頸部過(guò)屈程度越大，術(shù)后呼吸困難的程度也越重。本組3例患者中，1例患者d O-C2絕對(duì)值（7.9°）較小，枕頸部過(guò)屈程度較輕，術(shù)后即刻拔氣管插管，氣管插管對(duì)椎前組織的壓迫時(shí)間較短，術(shù)后僅有胸悶等輕度呼吸困難癥狀；另2例患者d O-C2絕對(duì)值（19.9°和20.1°）均較大，術(shù)后次日拔管，氣管插管對(duì)椎前組織的壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，咽喉部嚴(yán)重水腫，拔管后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難甚至窒息。由于本研究?jī)H對(duì)術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難的患者行CT檢查，可清晰觀察到咽喉部嚴(yán)重水腫，但對(duì)于其他患者，單憑X線檢查則較難判斷。盡管順利拔管間接說(shuō)明后者咽喉部水腫程度較輕，但OCF術(shù)后二者咽部水腫程度的差異，以及是否與枕頸部過(guò)屈角度存在一定的相關(guān)性，仍然需要在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步研究。

表3 OCF術(shù)后呼吸困難的相關(guān)因素Tab 3 Rclatcd faetors of dyspnca following OCF

圖2 CT檢查示枕頸部過(guò)屈致口咽腔變小Fig 2 Thc ovcrflcxion of oeeipitoecrvieal rcgion rcsultcd in narrowing of thc plaryngcal spaec shown by CT

對(duì)于枕頸部已經(jīng)過(guò)屈固定的患者，建議再次手術(shù)將內(nèi)固定角度調(diào)整為中立位或者輕度過(guò)伸位，呼吸困難癥狀即刻緩解［2，4，10］，同時(shí)可改善吞咽困難。但本組中2例患者拒絕再次手術(shù)，氣管切開維持了半個(gè)月，待咽喉部水腫完全消退后，氣管切開傷口順利封堵，未再發(fā)生呼吸困難，但仍存在中度吞咽困難?？梢姡瑲夤芮虚_可緩解OCF術(shù)后呼吸困難，但是無(wú)法改善吞咽困難。

本研究存在以下不足之處：（1）回顧性研究難以避免選擇偏倚和信息偏倚。由于呼吸困難后果嚴(yán)重且罕見，進(jìn)行前瞻性研究是不現(xiàn)實(shí)的，可以開展多中心大樣本的回顧性研究或者經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。（2）納入的病例數(shù)偏少。由于OCF使患者喪失了部分的頸部活動(dòng)度，在病例的選擇上相當(dāng)慎重，故施行此術(shù)式的患者相對(duì)較少。（3）本研究觀察的是圍手術(shù)期呼吸困難的情況，對(duì)于患者遠(yuǎn)期的呼吸狀況與O-C2角及其他相關(guān)因素的關(guān)系還需要進(jìn)一步明確。綜上所述，OCF后呼吸困難僅與d O-C2密切相關(guān)，對(duì)患者行內(nèi)固定時(shí)應(yīng)將其枕頸部固定于中立位或輕度過(guò)伸位。

枕頸融合； 呼吸困難； 枕頸角； O-C2角

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R 682.1

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.06.020

2014-01-23；編輯：段佳）

▲Co-first authors

△Corresponding author E-mail：jxxspine@163.com