125例基層醫(yī)院老年社區(qū)獲得性肺炎患者住院期間死亡影響因素分析

王曉如 李善群

125例基層醫(yī)院老年社區(qū)獲得性肺炎患者住院期間死亡影響因素分析

王曉如1，2李善群1△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 上海 200032；2上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院呼吸科 上海 200237）

目的 評價基層醫(yī)院老年社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）患者住院期間死亡相關(guān)影響因素。方法收集2012年1月至2015年4月間上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的老年CAP患者125例，按出院時生存情況分為死亡組（19例）和生存組（106例）。分析比較兩組患者的一般資料（年齡、基礎(chǔ)疾病合并情況、體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平、T細(xì)胞亞組）和肺炎嚴(yán)重度（PSI、CURB-65和APACHEⅡ評分），并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果與生存組相比，死亡組年齡較大，體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白水平及血清白蛋白水平顯著偏低，CD3+T細(xì)胞計數(shù)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)及CD8+T細(xì)胞計數(shù)顯著減少，肺炎嚴(yán)重度評分（PSI評分、CURB-65評分和APACHEⅡ評分）顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且與死亡顯著相關(guān)（P＜0.01），基礎(chǔ)疾病合并情況及CD4+/CD8+與死亡不相關(guān)（P＞0.05）。老年CAP患者年齡與血紅蛋白水平、血清白蛋白水平呈顯著負(fù)相關(guān)，與PSI評分、CURB-65評分和APACHEⅡ評分顯著正相關(guān)（P＜0.01），與CD3+T細(xì)胞計數(shù)和CD4+T細(xì)胞計數(shù)不相關(guān)。血紅蛋白水平、血清白蛋白水平與PSI評分、CURB-65評分、APACHEⅡ評分顯著負(fù)相關(guān)，血清白蛋白水平與CD3+T細(xì)胞計數(shù)及CD4+T細(xì)胞計數(shù)顯著正相關(guān)（P＜0.01），血紅蛋白水平與CD3+T細(xì)胞計數(shù)及CD4+T細(xì)胞計數(shù)正相關(guān)（P＜0.05）。CD3+T細(xì)胞計數(shù)和CD4+T細(xì)胞計數(shù)與PSI評分及APACHEⅡ評分顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.01），CD3+T細(xì)胞計數(shù)與CURB-65評分負(fù)相關(guān)（P＜0.05），CD4+T細(xì)胞計數(shù)與CURB-65評分不相關(guān)（P＞0.05）。體質(zhì)指數(shù)與死亡負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論高齡、營養(yǎng)不良、免疫功能受損、肺炎病情重是老年CAP患者住院死亡的影響因素，應(yīng)給予高度關(guān)注。積極抗感染等對癥治療，努力改善患者營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)免疫力等措施對降低老年CAP患者住院死亡率至關(guān)重要。

社區(qū)獲得性肺炎； 老年患者； T細(xì)胞亞群； PSI評分； CURB-65評分； APACHEⅡ評分；死亡

【Abstraet】 Objcetivc To evaluate the death influential factors of elderly patients with community acquired pneumonia（CAP）in a basic-level hospital during hospitalization. Mcthods We collected125 cases of elderly patients with CAP from respiratory ward in Dahua Hospital of Xuhui District of Shanghai during Jan.，2012 to Apr.，2015.They were divided into death group（19 cases）and survival group（106 cases）according to the survival situation on discharge.General data（age，basic diseases mergers，body mass index，hemoglobin，serum albumin levels，T cell subgroup），pneumonia severity （PSI，CURB-65 and APACHEⅡscores）of the two groups were compared and analyzed by statistical software. Rcsults Compared with survival group，the death group had advanced age，lower level of hemoglobin，serum albumin，CD3+T cell count，CD4+T cell count and CD8+T cell count significantly （P＜0.05）；Meanwhile，their pneumonia severity score（PSI，CURB-65 and APACHEⅡscores）increased significantly（P＜0.05），which significantly associated with death（P＜0.01）；While basic diseases mergers or CD4+/CD8+had no significant correlation with death（P＞0.05）.Significant negative correlation was found between advanced age and the level of hemoglobin and serum albumin levels.Significant positive correlation was also found between advanced age and PSI score，CURB-65 score and APACHEⅡscore（P＜0.01）.But no significant correlation was found between advanced age and CD3+T cell count or CD4+T cell count.Significant negative correlation was found between the level of hemoglobin，serum albumin levels and PSI score，CURB-65 score and APACHEⅡscore（P＜0.01）.Significant positive correlation was also found between serum albumin levels and CD3+T cell count and CD4+T cell count（P＜0.01）.Positive correlation was found between the level of hemoglobin and CD3+T cell count or CD4+T cell count（P＜0.05）.Significant negative correlation was found between CD3+T cell count or CD4+T cell count and PSI score or APACHEⅡscore（P＜0.01），negative correlation was found between CD3+T cell count and CURB-65 score（P＜0.05），CD4+T cell count and CURB-65 score had no significant correlation（P＞0.05）.Negative correlation was found between body mass index and death（P＜0.05）. Conelusions Advanced age，malnutrition，impaired immune function and pneumonia illness severity were death risk factors of in-hospital elderly CAP patients，which should be given high attention.Positive anti-infection and other symptomatic treatment，improving patients＇nutritional status，and immune adjustment to reduce the elderly hospitalized mortality rate of CAP patients are very important.

【Kcy words】 community acquired pneumonia； elderly patients； T cell subgroup； PSI score；CURB-65 score； APACHEⅡscore； death

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1］。隨著我國人口老齡化趨勢愈來愈明顯，CAP已成為導(dǎo)致老年人群高致殘率和死亡率的重要原因［2］，需引起高度重視。然而，對于基層醫(yī)院老年CAP患者死亡相關(guān)影響因素及各因素間相互關(guān)系的研究尚未見文獻(xiàn)報道。

目前對于肺炎病情嚴(yán)重程度的評分標(biāo)準(zhǔn)或系統(tǒng)主要包括：美國胸科學(xué)會（American Thoracic Society，ATS）評價肺炎嚴(yán)重程度的肺炎嚴(yán)重性評分量表［3］（pneumonia severity index，PSI）、英國胸科學(xué)會（British Thoracic Society，BTS）注重區(qū)分老年患者死亡風(fēng)險的CURB-65系統(tǒng)（confusion，urea，respiratory rate，blood pressure，and age≥65 years）［4］以及危重癥評分系統(tǒng)即急性病生理學(xué)和長期健康評價Ⅱ評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）［5］。

本研究擬采用上述評價系統(tǒng)，回顧性分析125例來自基層醫(yī)院的老年CAP住院患者臨床資料，探討基層醫(yī)院老年CAP患者年齡、基礎(chǔ)疾病合并情況、營養(yǎng)狀況、免疫狀態(tài)、肺炎病情嚴(yán)重程度與其住院期間死亡的相關(guān)性及各相關(guān)因素之間的相關(guān)關(guān)系，以期為提高基層醫(yī)院老年CAP患者的治療水平及預(yù)后判斷提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

研究對象及入選標(biāo)準(zhǔn)選擇2012年1月至2015年4月期間于上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的老年CAP患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）符合2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、活動性肺結(jié)核、器官移植、AIDS、自身免疫性疾病、免疫缺陷病、近期接受免疫抑制劑治療（骨髓移植、血液病、化療）及因疾病已經(jīng)長期大量口服激素的患者。所有患者按出院時生存情況分為生存組（痊愈或好轉(zhuǎn)出院患者）和死亡組（死亡患者）。

資料收集收集入選患者的以下數(shù)據(jù)：（1）年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎(chǔ)疾病（慢性阻塞性肺疾病、肝臟疾病、充血性心衰、腦血管疾病、腎臟疾病以及糖尿病等）的合并情況。（2）體格檢查參數(shù)：體溫，呼吸頻率，心率，血壓，意識狀態(tài)（精神萎靡、定向力障礙等）。（3）實驗室參數(shù)：入院24 h內(nèi)抽晨起空腹靜脈血，查白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、血肌酐、血鈉、血鉀、血糖、血清白蛋白、T細(xì)胞亞群（包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），動脈血氣分析結(jié)果（p H、PCO2、PaO2、SaO2、FiO2）。（4）胸部X線或CT的影像學(xué)資料等。

評價方法對所有入選患者進(jìn)行入院24 h內(nèi)營養(yǎng)狀況、免疫狀態(tài)及肺炎病情嚴(yán)重程度的評估。具體評估內(nèi)容如下。

營養(yǎng)狀況評估 由于血紅蛋白、血清白蛋白水平、BMI是臨床常用的第二類營養(yǎng)評價方法即客觀指標(biāo)評價法中的常用指標(biāo)。因此本研究采用血紅蛋白、血清白蛋白水平和BMI作為間接反映患者營養(yǎng)狀況的評價指標(biāo)。

免疫狀態(tài)評估指標(biāo) 測定 CD3+、CD4+及CD8+水平作為患者免疫狀態(tài)的評價指標(biāo)。

病情嚴(yán)重程度評估 依據(jù)老年CAP的特點選擇了以下3個評分系統(tǒng)，作為老年CAP患者病情嚴(yán)重程度的評價指標(biāo)。

PSI評分［3］該評分系統(tǒng)包括年齡、性別、護(hù)理機構(gòu)人員、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率≥30次/分、收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa，下同）、體溫＜35℃或≥40℃、脈搏≥125次/分、動脈血氣分析p H＜7.35、血尿素氮≥11 mmol/L、血鈉＜130 mmol/L、血糖≥14.0 mmol/L、紅細(xì)胞壓積＜30％、PO2＜60 mm Hg和胸腔積液20個參數(shù)。年齡加上其余19個參數(shù)（評分從10分到30分不等）算出總分（女性患者減去10分）。將總分≤50、51～70、71～90、91～130和＞130分別定義為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級。Ⅰ級～Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級分別對應(yīng)低、中、高危組。

BTS的CURB-65評分［4］該評分系統(tǒng)包括4項反映預(yù)后不良的指標(biāo)：呼吸頻率≥30次/分、收縮壓＜90 mm Hg和（或）舒張壓≤60 mm Hg、血尿素氮＞7 mmol/L、意識障礙、年齡≥65歲共5項，每項1分。按0～1分、2分、3分以上劃為低、中、高危組。

APACHEⅡ評分［5］該評分系統(tǒng)包括兩部分。第一部分：反映疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評分（acute physiological score，APS）以及患病前的慢性健康狀況評分（chronic health score，CHS）。APS分別為直腸溫度、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、氧合情況、動脈血p H、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞數(shù)和格拉斯哥（GCS）分值，每項0～4分，12項計分相加即為APS分值。年齡換算成具體的分值，分為5個檔次（0、2、3、5、6），計算既往CHS時，對手術(shù)或急診手術(shù)患者記5分，對擇期手術(shù)患者記2分。第二部分：根據(jù)器官功能不全和免疫受損情況程度不同進(jìn)行計分。依據(jù)APACHEⅡ評分高低分組：0～10分、11～20分、≥21分分別定義為低、中、高危組。

統(tǒng)計分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，生存組與死亡組組間對比采用獨立樣本t檢驗；影響因素與死亡的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析篩除無統(tǒng)計學(xué)意義的變量；對與死亡相關(guān)的有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析。采用Pearson相關(guān)性分析研究各影響因素間的相關(guān)關(guān)系，采用主成分分析法對與死亡相關(guān)的有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素進(jìn)行了多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

研究對象一般情況共入選138例老年CAP住院患者，其中數(shù)據(jù)缺失者13例，故最終有125例患者的完整病例資料納入本研究進(jìn)行分析。所有患者合并有基礎(chǔ)疾病，平均1.24種（表1）。按PSI評分、CURB-65評分和APACHEⅡ評分劃分病情危重度情況（表2）。

兩組影響因素比較對死亡組與生存組各影響因素進(jìn)行t檢驗發(fā)現(xiàn)，老年CAP患者死亡組年齡顯著大于生存組患者年齡，BMI、血紅蛋白水平及血清白蛋白水平顯著降低，CD3+T細(xì)胞計數(shù)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)及CD8+T細(xì)胞計數(shù)均顯著減少，PSI評分、CURB-65評分、APACHEⅡ評分均顯著升高，上述指標(biāo)組間比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；A(chǔ)疾病合并情況和CD4+/CD8+在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

不同影響因素與死亡間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，與生存組相比老年CAP患者死亡組年齡顯著較大、BMI顯著降低（P＜0.05）、血紅蛋白水平及血清白蛋白水平顯著降低（P＜0.05）、CD3+T細(xì)胞計數(shù)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)及CD8+T細(xì)胞計數(shù)顯著減少（P＜0.05），PSI評分、CURB-65評分及APACHEⅡ評分顯著增高且與死亡結(jié)局顯著相關(guān)（P＜0.01）；基礎(chǔ)疾病合并情況和CD4+/CD8+與死亡無顯著相關(guān)（P＞0.05，表4）。

與死亡相關(guān)的不同影響因素之間的Logistie二元回歸分析將前述篩選出的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic二元回歸分析發(fā)現(xiàn)，與生存組相比，老年CAP患者死亡組年齡顯著較大（P＜0.05），BMI、血紅蛋白水平和血清白蛋白水平顯著降低（P＜0.05），CD3+T細(xì)胞計數(shù)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)及CD8+T細(xì)胞計數(shù)顯著減少（P＜0.05），PSI評分、CURB-65評分及APACHEⅡ評分顯著增高并與死亡顯著相關(guān)（P＜0.05，表5）。

老年CAP患者住院期間死亡相關(guān)影響因素之間的相關(guān)性分析通過對老年CAP患者住院期間與死亡相關(guān)的各影響因素之間的相關(guān)分析可見，老年CAP患者年齡與血紅蛋白水平、血清白蛋白水平顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.01），與PSI評分、CURB-65評分和APACHEⅡ評分顯著正相關(guān)（P＜0.01）；與CD3+T細(xì)胞計數(shù)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)無顯著相關(guān)關(guān)系。血紅蛋白水平、血清白蛋白水平與PSI評分、CURB-65評分和APACHEⅡ評分之間顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。血清白蛋白水平和CD3+T細(xì)胞計數(shù)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)顯著正相關(guān)（P＜0.01），血紅蛋白水平與CD3+T細(xì)胞計數(shù)和CD4+T細(xì)胞計數(shù)正相關(guān)（P＜0.05）；CD3+T細(xì)胞計數(shù)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)與PSI評分、APACHEⅡ評分負(fù)相關(guān)（P＜0.05），CD3+T細(xì)胞計數(shù)與CURB-65評分負(fù)相關(guān)（P＜0.05），CD4+T細(xì)胞計數(shù)與CURB-65評分不相關(guān)（P＞0.05）。BMI與年齡、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平、T細(xì)胞亞群及肺炎嚴(yán)重度評分（PSI、CURB-65及APACHEⅡ）不相關(guān)（P＞0. 05）。肺炎嚴(yán)重度評分（PSI、CURB-65及APACHEⅡ）之間則兩兩顯著相關(guān)（P＜0.01，表6）。

表1 研究對象一般情況Tab 1 Gcncral situation of rcscareh objcets

表2 按PSI評分、CURB-65評分和APACh EⅡ評分劃分的CAP患者病情危重度情況Tab 2 Scvcrity of CAP paticnts aeeording to thc PSI，CURB-65 and APACh EⅡseorcs ［n（％）］

表3 兩組老年CAP患者住院期間相關(guān)因素的比較Tab 3 Comparison of rclatcd risk faetors bctwccn thc two groups of CAP paticnts during hospitalization（±s）

表3 兩組老年CAP患者住院期間相關(guān)因素的比較Tab 3 Comparison of rclatcd risk faetors bctwccn thc two groups of CAP paticnts during hospitalization（±s）

PSI：Pneumonia severity index；CURB-65：Confusion，urea，respiratory rate，blood pressure，and age≥65 years；APACHEⅡ：Acute physiology and chronic health evaluationⅡ；BMI：Bilinear matrix inequality.

ItemDeathSurvivaltPF95％CICase（n）19106----Male/Female（n）9/1049/57----Age（y）89.13± 4.5580.00± 7.933.1820.0023.0873.41-14.84Basic diseases mergers1.38± 0.741.19± 1.050.4890.6271.136（-0.57）-0.95Hb（g/L）100.38± 12.30115.54± 15.81-2.6160.0110.675（-26.70）-3.62Albumin（g/L）24.83± 2.9833.42± 4.11-5.733＜0.0010.940（-11.59）-5.61BMI（kg/m2）16.85± 1.7023.69± 3.02-9.735＜0.0017.933（-8.36）-5.32CD3+T（/μL）464.75± 294.45919.62± 483.88-2.5940.0110.731（-804.15）-105.59CD4+T（/μL）288.50± 214.94510.26± 295.43-2.0550.0430.873（-436.69）-6.83CD8+T（/μL）150.25± 99.03356.35± 183.46-3.1130.0030.900（-338.00）-74.19CD4+/CD8+2.19± 1.041.49± 0.541.880.10012.3950.25-0.15PSI139.13± 38.0794.48± 26.894.251＜0.0011.01623.72-65.57CURB-653.00± 1.201.45± 0.635.906＜0.0011.7751.03-2.07 48 APACHEⅡ21.88± 7.18 11.43± 5.22 5.143 ＜0.001 1.2136.40-14.

表4 老年CAP患者住院期間不同影響因素與死亡的相關(guān)性分析Tab 4 Pcarson eorrclation of dcath rclatcd risk faetors for cldcrly CAP paticnts during hospitalization

表5 老年CAP患者住院期間死亡的Logistie二元回歸分析Tab 5 Logistie binary rcgrcssion analysis of hospitalization dcath for cldcrly paticnts with CAP

表6 老年CAP患者住院期間影響因素之間的相關(guān)關(guān)系Tab 6 Thc Pcarson eorrclation rclationship bctwccn caeh risk faetor in cldcrly paticnts with CAP of hospitalization dcath

老年CAP患者住院期間影響因素與死亡之間的多因素分析通過對老年CAP患者住院期間與死亡相關(guān)的各影響因素之間的相關(guān)分析得知各影響因素之間也有相關(guān)性（表6），這增加了問題分析的復(fù)雜性。為此本研究采用主成分分析法綜合分析年齡、CD3+T細(xì)胞計數(shù)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)、PSI評分、CURB-65評分、APACHEⅡ評分、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平、BMI與死亡轉(zhuǎn)歸的關(guān)系（Bartlett檢驗，P＜0.01），從表7和表8可見前3個主成分累積百分率高達(dá)73.7％，能夠表達(dá)各影響因素與死亡之間的相關(guān)程度。

表7 相關(guān)矩陣的特征分析Tab 7 Total varianec cxplaincd

表8 各主成分與標(biāo)準(zhǔn)化后變量的系數(shù)表Tab 8 Componcnt seorcs of eocffieicnt matrix

討 論

本研究回顧性分析了基層醫(yī)院125例住院老年CAP患者的臨床資料（年齡、基礎(chǔ)疾病合并情況、營養(yǎng)狀況、細(xì)胞免疫功能及肺炎嚴(yán)重度評分）后發(fā)現(xiàn)，老年CAP患者年齡愈大、血紅蛋白及血清白蛋白水平愈低；血清白蛋白水平愈低，CD3+T細(xì)胞計數(shù)和CD4+T細(xì)胞計數(shù)愈低；CD3+T細(xì)胞計數(shù)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)愈低，PSI評分、APACHEⅡ評分愈高；血紅蛋白及血清白蛋白水平愈低，PSI評分、CURB-65評分和APACHEⅡ評分愈高；年齡愈大，PSI評分、CURB-65評分、APACHEⅡ評分愈高；年齡與CD3+T細(xì)胞計數(shù)及CD4+T細(xì)胞計數(shù)無顯著相關(guān)。老年CAP患者住院期間死亡組較生存組患者年齡大，血紅蛋白水平、血清白蛋白及BMI水平低，CD3+T細(xì)胞計數(shù)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)及CD8+T細(xì)胞計數(shù)減少，PSI評分、CURB-65評分和APACHEⅡ評分升高等與死亡顯著相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

老年人胃腸道消化吸收功能下降，消化酶分泌減少，營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收功能降低，加之能量攝入減少，容易發(fā)生一定程度的營養(yǎng)不良。老年患者年老體弱，合并的基礎(chǔ)疾病較多，長期病程導(dǎo)致多臟器受累，影響蛋白合成、分解及代謝過程，是導(dǎo)致或加劇貧血、低蛋白血癥及BMI降低的重要原因。本研究顯示老年CAP患者年齡愈大，血紅蛋白、血清白蛋白水平及BMI愈低，老齡化及疾病應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的營養(yǎng)狀況惡化是老年CAP患者住院期間死亡的影響因素之一。

輔助T淋巴細(xì)胞（CD4+）在機體的特異性免疫和非特異性免疫過程中發(fā)揮重要作用，對細(xì)胞免疫和體液免疫有重要調(diào)節(jié)作用［6］，T細(xì)胞調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡，導(dǎo)致各種疾病發(fā)生。本研究表明血清白蛋白和血紅蛋白水平較低者，CD3+T細(xì)胞計數(shù)和CD4+T細(xì)胞計數(shù)也較低，提示營養(yǎng)不良與免疫功能低下有關(guān)，支持營養(yǎng)不良損害T淋巴細(xì)胞功能［7］的觀點。

老年人發(fā)生肺部感染，F(xiàn)as（CD95）及配體Fas L基因調(diào)節(jié)紊亂可引起免疫細(xì)胞凋亡信號改變，使CD4+T細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致免疫功能不全［8］，表現(xiàn)為CD4+下降，CD8+上升，CD4+/CD8+下降。但在本研究中，死亡組CD8+T細(xì)胞沒有升高反而下降，CD4+/CD8+沒有下降且與生存組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這種改變與上述規(guī)律不符。推測發(fā)生機制如下：急性感染時患者免疫功能異常，CD4+下降，導(dǎo)致CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子IL-2分泌不足及消耗增加，使IL-2的促進(jìn)CD8+和NK細(xì)胞增殖、促進(jìn)B細(xì)胞分化增殖和抗體生成、誘導(dǎo)生成淋巴因子等功能［9］減退，表現(xiàn)為CD8+下降，是病情較重的表現(xiàn)。本研究顯示CD3+T細(xì)胞計數(shù)和CD4+T細(xì)胞計數(shù)降低，PSI評分和APACHEⅡ評分增高，死亡組較生存組患者CD3+T細(xì)胞計數(shù)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)及CD8+T細(xì)胞計數(shù)均減少，PSI評分、CURB-65評分和APACHEⅡ評分均升高（P＜0.05），進(jìn)一步說明了免疫力低下與嚴(yán)重感染、病情嚴(yán)重度之間存在相關(guān)性，是死亡的影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白及血清白蛋白水平降低，PSI評分、CURB-65評分和APACHEⅡ評分增高，提示營養(yǎng)不良患者肺炎病情嚴(yán)重，表現(xiàn)為3種肺炎嚴(yán)重度評分更高，與死亡密切相關(guān)。其機制可能與老年人機體消化酶減少，食欲降低，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，免疫功能受損，感染風(fēng)險增加及抗感染能力降低有關(guān)。

目前PSI評分、CURB-65評分及APACHEⅡ評分作為病情嚴(yán)重程度評價的地位已被證實，本文研究結(jié)果提示3個評分系統(tǒng)之間兩兩顯著相關(guān)，也證實了這一點。本研究發(fā)現(xiàn)患者年齡增大，相應(yīng)的評分?jǐn)?shù)據(jù)增高，即肺炎嚴(yán)重程度愈重，兩者密切相關(guān)，說明年齡和肺炎的嚴(yán)重程度相關(guān)，是死亡的影響因素之一。

本研究還發(fā)現(xiàn)，老年人肺炎住院死亡的影響因素中年齡與CD3+T細(xì)胞計數(shù)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)無顯著相關(guān)，提示免疫功能受損嚴(yán)重程度與年齡增長無關(guān)，死亡原因可能與機體本身的免疫力低下有關(guān)。本研究顯示CD4+T細(xì)胞計數(shù)與CURB-65評分不相關(guān)（P＞0.05）?？赡芤驗镃URB-65評分只有5項，與PSI評分和APACHEⅡ評分相比，未涵蓋呼吸系統(tǒng)氧合情況及酸中毒對病情的影響，也未考慮除BUN以外的其他實驗室及影像學(xué)檢查指標(biāo)對病情的影響，故對病情嚴(yán)重者的病情評估不夠精細(xì)化。

有研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)激情況下補充白蛋白能糾正低蛋白血癥，改善血漿膠體滲透壓，有利于改善全身情況［10］。免疫球蛋白主要成分是IgG，通過多種途徑作用于機體，發(fā)揮抗感染、中和毒素及調(diào)理作用［11-12］。也有研究發(fā)現(xiàn)［13］胸腺肽α1可促使T細(xì)胞分化成熟，增加T細(xì)胞前體數(shù)量，提高自然殺傷細(xì)胞的分化和活性，使機體能更好地發(fā)揮免疫保護(hù)作用。

綜上所述，年齡偏大、營養(yǎng)狀況差、免疫功能受損嚴(yán)重、CAP感染程度及病情嚴(yán)重是死亡的影響因素。由于高齡是老年CAP住院死亡的影響因素，需要給予高度的關(guān)注，針對老年CAP特點，在積極地抗感染對癥等治療同時，努力改善患者的營養(yǎng)狀況、調(diào)節(jié)免疫力，對于降低老年人肺炎住院死亡率至關(guān)重要。

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Analysis of hospitalization dcath influcntial faetors for 125 eascs of cldcrly eommunity aequircd pncumonia paticnts in a basie-lcvcl hospital

WANG Xiao-ru1，2，LI Shan-qun1△
（1Department of Respiratory Medicine，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China；2Department of Respiratory Medicine，Dahua Hospital of Xuhui District，Shanghai 200237，China）

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10.3969/j.issn.1672-8467.2015.06.013

2015-06-12；編輯：張秀峰）

△Corresponding author E-mail：li.shanqun@zs-hospital.sh.cn