SPECT/CT和乳腺專用伽瑪顯像對(duì)乳腺癌診斷價(jià)值的對(duì)比研究

譚 輝張宏偉顧宇參陳曙光侯曉廣修 雁石洪成△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，2普外科 上海 200032）

SPECT/CT和乳腺專用伽瑪顯像對(duì)乳腺癌診斷價(jià)值的對(duì)比研究

譚 輝1▲張宏偉2▲顧宇參1陳曙光1侯曉廣1修 雁1石洪成1△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，2普外科 上海 200032）

目的 通過與SPECT/CT顯像進(jìn)行比較，探討乳腺專用伽瑪顯像（breast specific gamma imaging，BSGI）儀診斷乳腺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性研究74例因乳腺腫塊或乳頭溢液接受手術(shù)治療的患者。所有患者均在術(shù)前15天內(nèi)完成BSGI和SPECT/CT檢查，其顯像資料與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，分別計(jì)算這兩種檢查方法診斷乳腺癌的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，診斷效能比較采用配對(duì)Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)計(jì)算這兩種檢查方法對(duì)于癌灶最大徑為3～15 mm和＞15 mm診斷的靈敏度，以及診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度。結(jié)果BSGI和SPECT/CT顯像對(duì)乳腺癌診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91.8％（45/49）、80.0％（20/25）、87.8％（65/74）、90.0％（45/ 50）、83.3％（20/24）和77.6％（38/49）、80.0％（20/25）、78.4％（58/74）、88.4％（38/43）及64.5％（20/31），且診斷乳腺癌的效能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.44，P=0.039 1）。BSGI顯像對(duì)于癌灶最大徑為3～15 mm和＞15 mm診斷的靈敏度分別為80.0％（12/15）和97.1％（33/34），相應(yīng)的SPECT/CT顯像靈敏度為60.0％（9/15）和85.3％（29/34）；BSGI和SPECT/CT顯像診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度分別為18.8％（3/16）和37.5％（6/16）。結(jié)論 相對(duì)于SPECT/CT顯像，BSGI提高了乳腺癌診斷的靈敏度，但其診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度較低。

乳腺癌； 乳腺專用伽瑪顯像； SPECT/CT

【Abstraet】 Objcetivc To compare the efficiency of breast specific gamma imaging（BSGI）and SPECT/CT for the diagnosis of breast cancer. Mcthods Seventy-four patients with palpable breast mass or nipple discharge underwent both BSGI and SPECT/CT within 15-day interval before surgery，and the result diagnoses were verified with histological examination in retrospective study.The sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value and negative predictive value of BSGI and SPECT/CT for diagnosing breast carcinoma were calculated respectively.Fisher exact probabilities in 2×2 table was applied for statistical analysis，P＜0.05 regarded as statistical difference.Thesensitivity of BSGI and SPECT/CT for diagnosing the maximum diameter of breast cancer lesion in 10-15 mm and more than 15 mm，and for diagnosing axillary metastatic lymph nodes was calculated respectively. Rcsults The sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value and negative predictive value of BSGI and SPECT/CT was 91.8％（45/49），80.0％（20/25），87.8％（65/74），90.0％（45/50），83.3％（20/24）and 77.6％（38/49），80.0％（20/25），78.4％（58/74），88.4％（38/43），64.5％（20/ 31），respectively，and there was significant difference between the two methods（χ2=5.44，P=0.039）.And the sensitivity of BSGI for diagnosing the maximum diameter of breast cancer lesion in 3-15 mm and more than 15 mm was 80.0％（12/15）and 97.1％（33/34）respectively.The sensitivity for axillary metastatic lymph nodes was 18.8％（3/16）by BSGI，while SPECT/CT was 60.0％（9/15）and 85.3％（29/34）respectively，and 37.5％（6/16）by SPECT/CT. Conelusions Compared with SPECT/CT，BSGI is a useful adjunct imaging modality with higher sensitivity for the diagnosis of breast cancer.However，it has relatively low sensitivity for diagnosing axillary metastatic lymph node.

【Kcy words】 breast cancer； breast specific gamma imaging； SPECT/CT

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害女性健康。鉬靶成像和超聲檢查是乳腺癌篩查及診斷的主要手段之一。但鉬靶成像對(duì)致密型乳腺、假體植入者及手術(shù)后瘢痕形成者的檢查具有局限性，超聲檢查診斷乳腺癌的靈敏度和特異性均較低［1-2］，且結(jié)果易受操作者主觀因素影響。SPECT/CT顯像作為核醫(yī)學(xué)功能成像技術(shù)，在一定程度上可以彌補(bǔ)這些形態(tài)學(xué)檢查方法的不足，并提供解剖信息，但其診斷直徑＜1 cm的乳腺癌病灶的靈敏度較低［3］。乳腺專用伽瑪顯像（breast specific gamma imaging，BSGI）較普通的伽瑪相機(jī)具有更小的視野和更高的分辨率，可以診斷直徑僅為3 mm的病灶，且不受乳腺組織密度、假體植入及瘢痕組織等因素的影響，提高了對(duì)乳腺癌診斷的靈敏度［4］。本研究通過與SPECT/CT檢查進(jìn)行比較，探討B(tài)SGI顯像診斷乳腺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

研究對(duì)象2012年3月至2013年1月，對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院74例體檢或偶然發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊或乳頭溢液，且擬行手術(shù)治療的女性患者進(jìn)行了回顧性研究?；颊吣挲g28～80歲，平均（55.46± 12.93）歲，術(shù)前15天內(nèi)在本院行BSGI顯像及SPECT/CT顯像。哺乳及妊娠患者、顯像前行放療及化療、顯像前行乳房及腋窩部位組織學(xué)穿刺活組織檢查者均不納入本研究。

本研究內(nèi)容經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

儀器和顯像劑BSGI儀器使用配有低能通用型準(zhǔn)直器的Dilon6800型單探頭伽瑪照相機(jī)（Dilon Technologies，美國）。SPECT/CT顯像儀器為荷蘭Philips公司生產(chǎn)的Precedence型，同機(jī)CT為16排螺旋CT。顯像劑為99Tcm-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-sestamibi，99Tcm-MIBI），由上海欣科醫(yī)藥有限公司提供，放化純度均＞95％。

顯像方法

BSGI顯像 患者無需特殊準(zhǔn)備，在患乳對(duì)側(cè)的肘靜脈或手背靜脈注射99Tcm-MIBI 740MBq 5～10 min后，分別采集雙側(cè)乳房頭尾位（craniocaudal，CC位）與內(nèi)外側(cè)斜位（mediolateral，MLO位），與鉬靶成像的體位相似，采集時(shí)間為6 min/體位。掃描參數(shù)：能峰140 Ke V，窗寬10％。

SPECT/CT顯像 所有患者在BSGI顯像后按照俯臥位分別采集CT和SPECT圖像。將自制乳腺顯像裝置置于SPECT/CT顯像儀床上，受檢者俯臥位，雙側(cè)乳房自然下垂于自制顯像孔中。CT采集條件：120 k V，100 m As，視野500 mm，重建層厚5 mm；CT采集范圍：包括雙側(cè)乳房、腋窩及鎖骨上區(qū)。SPECT采集條件：采用低能高分辨率準(zhǔn)直器，矩陣64 ×64，放大倍數(shù)1.0，雙探頭平行采集，分別旋轉(zhuǎn)180°，20 s/幀。采集的核醫(yī)學(xué)原始圖像應(yīng)用廠家推薦的Astonish程序處理出斷層圖像，采用廠家配備的Syntegra軟件進(jìn)行SPECT與CT圖像融合。

圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn) BSGI圖像分別由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分析。根據(jù)2010年美國核醫(yī)學(xué)會(huì)（the Society of Nuclear Medicine，SNM）發(fā)布的《BSGI操作指南》［5］，BSGI乳腺圖像目測(cè)分析標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)：1級(jí)，雙乳未見明顯放射性異常濃聚；2級(jí)，正常乳腺組織小片狀或斑片狀放射性濃聚；3級(jí)，片狀或斑片狀放射性異常濃聚灶；4級(jí)，局灶性放射性低濃聚灶；5級(jí)，局灶性放射性高濃聚灶或局灶性放射性低濃聚灶伴腋窩濃聚。1～3級(jí)定義為陰性，4～5級(jí)定義為陽性［6］。BSGI腋窩淋巴結(jié)圖像分析：腋窩處未見放射性異常濃聚，考慮為陰性；腋窩處見放射性異常濃聚，考慮為陽性。

SPECT/CT圖像分別由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同分析。CT提供解剖定位信息，不作為乳腺癌診斷的主要依據(jù)［3］。SPECT/CT乳腺圖像目測(cè)分析分為4類。1類：SPECT圖像及CT圖像均未見異常；2類：SPECT圖像未見異常濃聚灶，但CT圖像上有異常；3類：SPECT圖像局部放射性異常濃聚，但相應(yīng)部位CT圖像未見異常；4類：SPECT圖像及CT圖像相應(yīng)部位均有異常［3］。將1～2類歸為陰性，3～4類歸為陽性。SPECT/CT腋窩淋巴結(jié)圖像分析：腋窩淋巴結(jié)伴放射性濃聚，均考慮為陽性。

統(tǒng)計(jì)分析 與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，分別計(jì)算BSGI和SPECT/CT顯像診斷乳腺癌的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，診斷效能比較采用配對(duì)Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并計(jì)算這兩種檢查方法診斷最大徑為3～15 mm和＞15 mm癌灶的靈敏度，以及診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度。

結(jié) 果

病理結(jié)果74例患者術(shù)后病理診斷為乳腺良性病變者25例和乳腺癌者49例（49個(gè)病灶），如表1，其中49例乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者共16例，不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者33例。40例浸潤性導(dǎo)管癌：分化程度為I級(jí)1例、Ⅱ級(jí)15例、Ⅱ-Ⅲ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)17例。49個(gè)惡性病灶最大長徑范圍為3～60 mm，其中最大長徑為3 mm者1個(gè)病灶，10 mm者共2個(gè)病灶、11 ～15 mm者共12個(gè)病灶、16～20 mm者共10個(gè)病灶、21～30 mm者共12個(gè)病灶、31～40 mm者共6個(gè)病灶、41～60 mm者共6個(gè)病灶。

表1 病理類型Tab 1 Pathologieal typcs

BSGI圖像分析

目測(cè)分析法分級(jí) 1級(jí)（13例）、2級(jí)（1例）、3級(jí)（10例）、4級(jí)（17例）及5級(jí)（33例），BSGI診斷陰性者共24例，陽性者共50例。BSGI顯像僅發(fā)現(xiàn)3例腋窩處濃聚，術(shù)后病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其與病理結(jié)果比較漏診了13例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例。

BSGI顯像 有4例假陰性，2例導(dǎo)管內(nèi)原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）、1例分化I級(jí)浸潤性導(dǎo)管癌、1例分化Ⅲ級(jí)浸潤性導(dǎo)管癌；有5例假陽性：2例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生、2例良性分葉狀腫瘤和1例乳腺慢性炎癥。

SPECT/CT圖像分析

SPECT/CT乳腺圖像目測(cè)分析 1類共23例（SPECT及CT圖像上均未見異常）；2類共8例（SPECT圖像上未見明顯放射性異常濃聚灶，CT圖像上5例見密度增高的小結(jié)節(jié)或腫塊影，3例見點(diǎn)狀鈣化影）；3類共1例（SPECT圖像上見放射性異常濃聚，CT圖像相應(yīng)部位未見異常）；4類共42例（SPECT圖像上見放射性異常濃聚，CT圖像相應(yīng)部位見腫塊或局部密度增高影，其中CT圖像上顯示2例乳頭牽拉凹陷征象，3例鄰近乳房皮膚增厚或牽拉征象，圖1）；SPECT/CT顯像診斷陽性共43例，陰性共31例。SPECT顯像發(fā)現(xiàn)6例腋窩淋巴結(jié)伴放射性異常濃聚，術(shù)后病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其與病理結(jié)果比較漏診了10例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖1 乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的BSGI和SPECT/CT圖像Fig 1 BSGI and SPECT/CT imagc of brcast eanecr with axillary lymph nodcs mctastasis

SPECT/CT顯像 有11例假陰性，8例浸潤性導(dǎo)管癌、2例DCIS、1例浸潤性小葉癌，其中7例假陰性病例被BSGI確診（圖2），包括1例病灶最大徑為3 mm的病灶；有5例假陽性（2例良性分葉狀腫瘤、1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生、1例乳腺慢性炎癥和1例纖維囊性乳腺?。?/p>

圖2 乳腺癌不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的BSGI和SPECT/CT圖像Fig 2 BSGI and SPECT/CT imagc of brcast eanecr without axillary lymph nodc mctastasis

BSGI與SPECT/CT檢查結(jié)果對(duì)比分析與病理結(jié)果比較，BSGI和SPECT/CT顯像對(duì)乳腺癌診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91.8％（45/49）、80.0％（20/25）、87.8％（65/ 74）、90.0％（45/50）、83.3％（20/24）和77.6％（38/49）、80.0％（20/25）、78.4％（58/74）、88.4％（38/43）、64.5％ （20/31），這2種檢查方法診斷乳腺癌的效能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.44，P=0.039 1），見表2～4。BSGI顯像與SPECT/CT顯像對(duì)于癌灶的最大徑為3～15 mm和＞15 mm診斷的靈敏度（表5），其對(duì)于腋窩淋巴結(jié)診斷的靈敏度分別為18.8％（3/16）和37.5％（6/16）。

表2 BSGI檢查對(duì)乳腺癌的診斷效能Tab 2 BSGI in thc diagnosis of brcast eanecr

表3 SPECT/CT檢查對(duì)乳腺癌的診斷效能Tab 3 SPECT/CT in thc diagnosis of brcast eanecr

表4 BSGI與SPECT/CT顯像對(duì)乳腺癌診斷效能的比較Tab 4 Thc eomparison of SPECT/CT and BSGIin thc Diagnosis of Brcast Canecr

表5 SPECT/CT與BSGI顯像對(duì)于不同癌灶大小診斷的靈敏度Tab 5 Thc scnsitivity of SPECT/CT and BSGI for thc diagnosis of lcsions sizc

討 論

99Tcm-MIBI乳腺平面顯像是一項(xiàng)成熟的傳統(tǒng)檢查技術(shù)，曾用于乳腺癌的診斷和療效評(píng)價(jià)［7-8］，但由于通用型SPECT探測(cè)效率較低，未能在臨床上得以推廣。隨著核醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，出現(xiàn)SPECT/CT融合顯像技術(shù)，其CT提供的解剖信息可用于病灶的定位及解剖分析，但診斷乳腺癌靈敏度依然較低（尤其是對(duì)于直徑＜1 cm的乳腺癌病灶）［3］，且大視野采集時(shí)病灶易受心臟、肝臟等毗鄰器官內(nèi)放射性聚集的影響。為了彌補(bǔ)上述核醫(yī)學(xué)乳腺顯像設(shè)備的不足，采用改進(jìn)的乳腺專用小型伽瑪顯像即BSGI顯像，其具有小視野、高分辨率及多方位采集圖像特點(diǎn)，采集圖像時(shí)可以緊貼乳腺，一方面減少目標(biāo)病灶與探頭的距離，另一方面有效地避免或者減少了來自于毗鄰器官的散射線干擾，提高了乳腺癌診斷的靈敏度。

2002年Brem等［9］學(xué)者對(duì)55例（58個(gè)病灶）疑似乳腺癌患者進(jìn)行了前瞻性研究，與普通大視野伽瑪相機(jī)檢查相比，BSGI顯像提高了乳腺癌診斷的靈敏度，將診斷＜1 cm和≥1 cm病灶靈敏度由47％和85％提高至67％和92％。而本研究結(jié)果也表明與通用型全身SPECT/CT顯像相比，BSGI顯像將診斷3～15 mm和＞15 mm病灶靈敏度由60. 0％和85.3％提高至80％和97.1％；且BSGI顯像診斷乳腺癌的靈敏度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于相應(yīng)的SPECT/CT顯像。這在一定程度上說明BSGI顯像相對(duì)于普通的全身SPECT/CT顯像，提高了對(duì)乳腺癌診斷的靈敏度，其在國人乳腺癌診斷方面具有較大的應(yīng)用前景。但本研究也顯示融合SPECT/CT顯像技術(shù)可以提供乳腺及腋窩部位解剖信息，CT可以提示病灶確切位置及大小、乳頭凹陷、乳房皮膚增厚牽拉等方面的信息，這些解剖信息對(duì)于臨床上乳腺癌分期及選擇手術(shù)方案尤為重要，因此BSGI顯像并不能完全替代SPECT/CT顯像在乳腺癌診斷方面的應(yīng)用。

雖然BSGI顯像較SPECT/CT顯像提高了乳腺癌診斷的效能，但這兩種檢查技術(shù)均存在假陰性和假陽性病例。部分研究結(jié)果顯示SPECT顯像及BSGI顯像診斷乳腺癌的效能與其分化程度及病灶大小相關(guān)［3，10］。本研究結(jié)果顯示SPECT/CT顯像和BSGI顯像假陰性病例分別是11例和4例乳腺癌，診斷乳腺癌的靈敏度均隨著病灶徑線的變小而降低，在一定程度上反映了這兩種檢查技術(shù)診斷效能均與病灶的大小相關(guān)，SPECT/CT顯像更顯著，但診斷效能是否與乳腺癌的分級(jí)相關(guān)，還有待大樣本的進(jìn)一步研究。此外，BSGI準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)了SPECT/ CT顯像11例假陰性病例中的7例，包括1例最大直徑為3 mm的病灶，這也說明了BSGI顯像相對(duì)于SPECT/CT顯像提高了乳腺癌診斷的靈敏度。由于這兩種檢查技術(shù)均使用99Tcm-MIBI作為顯像劑，而99Tcm-MIBI是一種非特異性的腫瘤顯像劑，部分良性病灶也會(huì)攝取，因此會(huì)出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。本研究BSGI和SPECT/CT顯像出現(xiàn)的假陽性病例類型，如良性分葉狀腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生、乳腺慢性炎癥及纖維囊性乳腺病，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［11-12］。99Tcm-MIBI攝取的機(jī)制主要與細(xì)胞內(nèi)的線粒體數(shù)目及活力和新生血管形成有關(guān)［13］，而這些假陽性病例類型在一定程度上病灶增生相對(duì)活躍、血供豐富，易攝取99Tcm-MIBI。

Lee等［14］回顧性分析了471例（107例乳腺癌和364例乳腺良性病變，其中38例伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）影像學(xué)和病理結(jié)果，研究結(jié)果表明BSGI顯像診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異性分別為44.74％和87.88％。而本研究結(jié)果顯示BSGI診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度僅為18.8％，且低于相應(yīng)的SPECT/CT顯像的37.5％。BSGI顯像診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能較低的原因如下：（1）早期臨床研究，可能受使用者對(duì)該儀器操作不嫻熟而導(dǎo)致腋窩淋巴結(jié)漏診；（2）由于部分轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)未在探頭視野范圍內(nèi)而導(dǎo)致漏診；（3）由于胸大肌濃聚影與腋窩淋巴結(jié)影重疊，掩蓋了部分腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶；（4）樣本數(shù)量有限，部分轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)徑線較小而導(dǎo)致其診斷效能降低。針對(duì)BSGI顯像對(duì)于腋窩淋巴結(jié)顯示欠佳，Jones等［15］學(xué)者提出了專門的乳腺腋窩體位顯像，來提高對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度，這需待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

總之，初步研究結(jié)果顯示與通用型全身SPECT/CT顯像相比，BSGI顯像提高了對(duì)乳腺癌診斷的靈敏度，但其診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度較低。SPECT/CT融合顯像不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查方法，雖然其可以提供病灶的解剖信息，但CT的輻射劑量應(yīng)予以考慮。此外，本研究也存在局限性：（1）SPECT/CT顯像是在BSGI顯像后進(jìn)行的，兩者顯像時(shí)間點(diǎn)并非完全相匹配；（2）樣本量相對(duì)較少，尤其是病灶最大徑≤10 mm的病例較少；（3）處于BSGI使用的起步階段，顯像技術(shù)把握還不精準(zhǔn)，圖像分析還不成熟。

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Comparativc study of SPECT/CT and brcast spceifie gamma imaging in thc diagnosis of brcast eanecr

TAN Hui1▲，ZHANG Hong-wei2▲，GU Yu-shen1，CHEN Shu-guang1，HOU Xiao-guang1，
XIU Yan1，SHI Hong-cheng1△
（1Department of Nuclear Medicine，2Department of General Surgery，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China）

R 817.4；R 737.9

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.06.004

2015-06-16；編輯：沈玲）

上海衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目（2013SY008）

▲Co-first authors

△Corresponding author E-mail：shihongcheng@sina.com

*This work was supportcd by Shanghai hcalth Systcm Advanecd Suitablc Tcehnology Popularization Projcet（2013SY008）.