改良大骨瓣開顱減壓術(shù)治療急性顱腦創(chuàng)傷效果觀察

王德明，王 湘，孫凌云

急性顱腦創(chuàng)傷臨床并不少見，多見于頭顱暴力損傷，以顱內(nèi)出血、腦水腫、昏迷、意識障礙等為主要臨床表現(xiàn)，嚴重威脅患者生命安全。 相關(guān)研究[1-2]表明，急性顱腦創(chuàng)傷為致死、致殘的重要原因之一。目前，臨床尚無藥物可快速緩解腦水腫及修復顱內(nèi)創(chuàng)傷，手術(shù)治療為重要治療手段之一。 改良大骨瓣開顱減壓術(shù)清除血腫較為徹底，視野清晰，對急性顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后恢復具有重要臨床價值[3]。 本研究旨在探討其價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇本科于2013 年1 月～2014年5 月收治的急性顱腦創(chuàng)傷患者80 例入選本研究，均經(jīng)患者及家屬知情同意，且符合倫理委員會基本要求。均根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學檢查結(jié)果確認符合顱腦創(chuàng)傷診斷標準[4]，排除合并先天性心臟病、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤及其他部位外傷患者，將符合以上條件患者按照入選順序，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組40 例，男27 例，女13 例；年齡19～65（39.8±11.2）歲；體重指數(shù)（23.9±3.9）kg/m2；致傷原因：墜落傷18 例，交通事故傷14例，打擊傷8 例；CT 檢查結(jié)果：廣泛硬膜下血腫、斑額顳葉腦挫裂傷12 例， 巨大硬膜外血腫11 例，一側(cè)額顳部廣泛腦挫裂傷伴對側(cè)頂枕部少量硬膜外血腫9 例，額顳部腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫8 例。 對照組40 例， 男25 例， 女15 例； 年齡22～67 （41.2±12.3）歲；體重指數(shù)（23.1±4.2）kg/m2；致傷原因：墜落傷16 例，交通事故傷15 例，打擊傷9 例；CT 檢查結(jié)果：廣泛硬膜下血腫、斑額顳葉腦挫裂傷14 例，巨大硬膜外血腫10 例， 一側(cè)額顳部廣泛腦挫裂傷伴對側(cè)頂枕部少量硬膜外血腫10 例， 額顳部腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫6 例。經(jīng)分析，兩組年齡、性別構(gòu)成及致傷原因等均無顯著統(tǒng)計學差異（P > 0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 均采取傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)治療，患者行氣管插管全身麻醉后，依據(jù)血腫部位采取骨瓣開顱，骨窗面積10 cm×10 cm，逐步清除顱內(nèi)血腫。

1.2.2 觀察組 均采取改良大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，患者行氣管插管全身麻醉后。選擇額顳頂部、發(fā)際內(nèi)中線旁2～3 cm 處做一弧形切口， 且與矢狀線平行，延伸至頂下方，再轉(zhuǎn)向前至顳部；將顯露出的肌皮瓣翻向前下方， 逐步暴露顱骨的額顳頂區(qū)，逐步開放顱底，咬除蝶骨嵴，并切除顳骨鱗部，分離硬腦膜，然后去除骨瓣，逐步清除血腫及壞死組織并徹底止血，放置引流管，實行硬腦膜減張縫合，逐步縫合帽狀腱膜層及頭皮全層，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標 80 例患者均于術(shù)后6～12 h 內(nèi)行CT 檢查，并隨訪6 個月，觀察兩組術(shù)后CT 復查中線移位、術(shù)后6 個月格拉斯哥預后評分（GOS）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。GOS 評分等級判定標準[5]：恢復良好：5 分，患者恢復正常生活，雖有輕度缺陷；輕度殘疾：4 分，患者殘疾但可獨立生活，且可在保護下工作；重度殘疾：3 分，患者清醒、殘疾，日常生活難以自理需要照料；植物生存：2 分，患者僅有最小反應；死亡：1 分，患者死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后CT 復查中線移位情況比較 觀察組術(shù)后CT 復查中線移位恢復情況顯著優(yōu)于對照組（χ2=6.135，P ＜0.05，表1）。

表1 兩組術(shù)后CT 復查中線移位情況比較[n （%)]

2.2 兩組術(shù)后6 個月GOS 評分比較 觀察組術(shù)后6 個月GOS 評分分級顯著優(yōu)于對照組 （Z=12.967，P ＜0.05，表2）。

表2 兩組患者術(shù)后6個月GOS評分分級比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組 （χ2=5.541，P ＜0.05，表3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n （%)]

3 討論

急性顱腦創(chuàng)傷嚴重威脅患者生命安全，相關(guān)研究[6-7]表明， 重型顱腦創(chuàng)傷患者死亡率約為30%～40%，且近80%患者死于傷后1 w 內(nèi)。 急性顱腦創(chuàng)傷患者主要死于急性顱內(nèi)血腫、大面積腦缺血及腦水腫等。目前，手術(shù)治療為臨床干預主要手段之一，清除顱內(nèi)血腫及挫傷的腦組織，降低顱內(nèi)組織壓迫為手術(shù)重點。以往臨床多采取傳統(tǒng)大骨瓣開顱減壓術(shù)，雖取得一定療效，但也有其缺點：（1）傳統(tǒng)大骨瓣開顱降壓留有大面積顱骨缺損，需要行二次顱骨修補術(shù)，增加手術(shù)次數(shù)，患者創(chuàng)傷增加。 （2）手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。 本研究對照組采取傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)術(shù)后并發(fā)癥11 例， 顯著高于觀察組，證實此點。 （3）傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，一定程度上增加手術(shù)危險。

隨著臨床研究深入，改良大骨瓣開顱減壓術(shù)逐漸受到臨床重視及歡迎，其具有降低顱內(nèi)壓速度較快、術(shù)野清晰等優(yōu)點[8-9]，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究觀察組采取改良大骨瓣開顱減壓術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，顯著低于對照組的27.5%。

本研究觀察組采取改良大骨瓣開顱減壓術(shù)后，患者術(shù)后中線移位情況顯著更優(yōu)，且術(shù)后6 個月格拉斯哥預后評分分級顯著更優(yōu)，表明療效更優(yōu)。 通過本研究病例治療過程中體會到：改良大骨瓣開顱減壓術(shù)可充分暴露額、顳、頂葉及額底等部位，且可根據(jù)情況向前顱窩、中顱窩底延伸，對相應部位操作提供較佳視野，可有效避免手術(shù)操作對正常腦組織、腦干的推移牽拉。 改良大骨瓣開顱減壓術(shù)可提供較寬操作視野，對徹底清除壞死組織及血腫具有重要意義，且方便操作。

總之，改良大骨瓣開顱減壓術(shù)應用于急性顱腦創(chuàng)傷治療效果較佳，術(shù)后恢復好，具有重要臨床價值。

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