簡(jiǎn)化的引導(dǎo)性骨組織再生術(shù)在上前牙區(qū)骨量不足增量術(shù)中的應(yīng)用

容明燈 張雪洋 劉衛(wèi)平 李少冰 盧海賓 蘇 媛 黃雁紅 楊 濤

種植義齒帶來(lái)了傳統(tǒng)修復(fù)方法所無(wú)法迄及的功能和美學(xué)修復(fù)效果，享有“人類的第三副牙齒”的美譽(yù)。種植義齒從60 年代初開始被應(yīng)用于研究，至今已歷經(jīng)五十余載，各方面的學(xué)科進(jìn)步和技術(shù)革新都在推動(dòng)著種植學(xué)的發(fā)展。出現(xiàn)于80 年代初的引導(dǎo)性骨組織再生術(shù)是其中較為重要的新技術(shù)之一。

引導(dǎo)性骨組織再生術(shù)(Guided Bone Regeneration，GBR)是解決種植區(qū)骨量不足的重要方法，其中以人工骨粉覆蓋膠原生物膜的方法應(yīng)用較為廣泛，其臨床效果也得到了證實(shí)，因其具備生物膜防止人工骨粉的移位，同時(shí)人工骨粉可支撐生物膜的雙重作用。那么如何進(jìn)一步簡(jiǎn)化GBR，在減少患者的手術(shù)成本的同時(shí)又可以獲得較好的臨床效果成為了本研究的重點(diǎn)。在軟組織條件允許的情況下，能否僅僅使用人工骨粉而不覆蓋膠原生物膜，進(jìn)一步簡(jiǎn)化GBR?因此，本研究將之與常規(guī)的人工骨粉覆蓋生物膜的GBR 的臨床效果做對(duì)比，為上前牙區(qū)骨量不足增量術(shù)的簡(jiǎn)化應(yīng)用提供參考和依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2012 年2 月～2014 年1 月期間在我院行種植治療的36 例患者(缺失82 顆)。納入標(biāo)準(zhǔn)為:①上前牙區(qū)至少兩顆牙齒缺失;②牙缺失時(shí)間 ＞3 個(gè)月;③唇腭向牙槽骨寬度小于4 mm，無(wú)法同期種植;牙齦無(wú)缺損，骨膜完整;④一般情況良好，無(wú)種植手術(shù)禁忌癥。

1.2 主要設(shè)備和材料

WH 種植機(jī)(奧地利)，天博骨粉(意華健科貿(mào)有限責(zé)任公司)，海奧膠原生物膜(正海生物技術(shù)有限公司)，Ankylos或Astra 系統(tǒng)植體(直徑3.5 ×11.0 mm 或3.5 ×13.0 mm;登士柏公司)

采用SPSS 13.0 分析軟件，對(duì)蓋膜組與未蓋膜組在GBR前、GBR 后6 個(gè)月后的唇腭向骨寬度行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果見

1.3 方法

所有患者術(shù)前拍攝全景片及錐形束CT 了解種植區(qū)骨量情況，按蓋膜與不蓋膜隨機(jī)分為兩組:A 組為植入人工骨粉后蓋生物膜(見圖1 ～圖9)，共19 例;B 組為植入人工骨粉不蓋膜(見圖10 圖～圖16)，共17 例。所有患者于GBR 前、GBR 后6 個(gè)月拍攝錐形束CT 了解骨增量效果(詳見圖7、圖8、圖15、圖16)，再行種植體植入術(shù)，種植手術(shù)完成后拍攝錐形束CT 檢查測(cè)量種植體唇側(cè)骨寬度，比較A、B 兩組在GBR前和GBR 后6 個(gè)月時(shí)骨寬度的變化情況，并記錄數(shù)據(jù);所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

36 例患者術(shù)后未發(fā)生感染、粘膜破裂或骨粉外漏現(xiàn)象，創(chuàng)口愈合良好。負(fù)載后6 個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行復(fù)查，82 顆種植體均無(wú)松動(dòng)、脫落現(xiàn)象。種植體周圍軟組織色、形、質(zhì)未見異常，術(shù)區(qū)牙槽嵴豐滿度可。患者未訴不適，對(duì)美學(xué)修復(fù)效果滿意(見圖9、圖16)。表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，未蓋膜組與蓋膜組在GBR 前、GBR 后6 個(gè)月唇腭向骨寬度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05 )。

表1 蓋膜組與未蓋膜組種植前及GBR 6 個(gè)月后的唇腭向骨寬度(±s，mm)

表1 蓋膜組與未蓋膜組種植前及GBR 6 個(gè)月后的唇腭向骨寬度(±s，mm)

分組術(shù)前GBR 6個(gè)月后蓋膜組3.27 ±0.196.48 ±0.36未蓋膜組3.25 ±0.536.46 ±0.41

3 討論

上前牙美學(xué)區(qū)牙體缺失后，牙槽骨往往出現(xiàn)明顯的水平向骨吸收，最終導(dǎo)致水平向骨量不足，這直接影響到種植手術(shù)的施行和術(shù)后的美觀。為了確保骨增量的效果，過往有很多醫(yī)生選擇Onlay 植骨、骨劈開以及自體髂骨移植等手術(shù)實(shí)現(xiàn)骨量的大幅度增加，這些手術(shù)在取得一定臨床效果的同時(shí)，存在著感染、創(chuàng)傷大及神經(jīng)損傷等諸多風(fēng)險(xiǎn)，且技術(shù)難度較大［1-3］。因此，為增加成功率，同時(shí)減少風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)種植醫(yī)生傾向于選擇創(chuàng)傷小、操作較為簡(jiǎn)便的GBR 技術(shù)。

GBR 技術(shù)的原理是通過應(yīng)用屏障膜，形成一“帳篷樣”結(jié)構(gòu)［4］，可防止纖維結(jié)締組織細(xì)胞和上皮細(xì)胞進(jìn)入骨缺損區(qū)，并引導(dǎo)成骨細(xì)胞優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，從而實(shí)現(xiàn)骨增量。其臨床應(yīng)用效果已經(jīng)由大量臨床研究數(shù)據(jù)所證實(shí)［5-7］。在上前牙區(qū)應(yīng)用人工骨粉+生物膜聯(lián)合行GBR，人工骨粉可為生物膜提供支持和穩(wěn)定，而生物膜也可以防止骨粉的移位［8］。經(jīng)過十余年的不斷改善，GBR 技術(shù)已成為上前牙區(qū)骨量不足處行種植治療的常用手段之一［9］。

最近，關(guān)于膠原生物膜在GBR 中使用的必要性，不同學(xué)者之間存在著一些不同的意見與看法。部分學(xué)者認(rèn)為可以增加骨增量效果。姜寶岐［10］等的病例研究顯示GBR 術(shù)中使用生物膜的患者，唇腭向骨厚度及密度的增加均優(yōu)于未使用生物膜的患者。王新木［11］等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在植體周圍骨缺損區(qū)行GBR，分別應(yīng)用聚四氟乙烯膜、幾丁質(zhì)膜和鈦加強(qiáng)的聚四氟乙烯膜覆蓋植骨區(qū)后，各蓋膜組在術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)的成骨量均明顯多于未蓋膜組。然而，部分學(xué)者的研究顯示，蓋膜帶來(lái)的骨增量差異并不明顯，L. MEIJNDERT［12］的臨床研究證實(shí)，使用下頜自體骨填補(bǔ)修復(fù)骨缺損區(qū)域時(shí)，其觀點(diǎn)是生物膜的使用與否，對(duì)骨增量情況無(wú)顯著影響。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，只要齦瓣上的骨膜完整，在骨缺損區(qū)植入天博骨粉后，蓋膜與不蓋膜未引起骨增量情況的差異。

分析這種情況產(chǎn)生的原因，本研究認(rèn)為可能與天博骨粉的自身性質(zhì)和術(shù)中完整剝離齦瓣上的骨膜有一定關(guān)系。天博骨粉又名珊瑚羥基磷灰石，繼承了天然珊瑚獨(dú)特的多孔結(jié)構(gòu)及可吸收性，同時(shí)又具備了羥基磷灰良好的生物活性。天博骨粉的吸收速率適中，通過調(diào)節(jié)其產(chǎn)品中碳酸鈣與磷酸鈣組成比例，還可預(yù)置其吸收的速度與新骨形成的速度同時(shí)進(jìn)行［13］。同時(shí)天博骨粉的強(qiáng)度高于自體骨，可提供一定的支撐作用，有利于屏障膜下的空間維持［14］。此外，術(shù)中完整的剝離骨膜或許也與這種無(wú)差異情況有一定關(guān)聯(lián)。頜骨骨膜中含有豐富的成骨細(xì)胞［15］，完整的骨膜中，成骨細(xì)胞也得到了很好的保護(hù)，因而可在術(shù)后大量的增殖成骨，加速植骨區(qū)的愈合。并且，完整的骨膜還可以于術(shù)后在骨缺損區(qū)充當(dāng)天然的屏障膜，或許可以部分發(fā)揮生物膜的作用，減少纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞在植骨區(qū)的附著［16］。

此外，牙槽骨寬度不足患者在GBR 后，種植體的選擇也十分重要［17］。周磊［18］等認(rèn)為在該類患者宜選擇對(duì)嵴頂骨寬度要求不高、具有平臺(tái)轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)且直徑小的骨水平植體，是應(yīng)用在這種情況的適宜選擇。采用平臺(tái)轉(zhuǎn)移技術(shù)，在無(wú)法預(yù)知嵴頂骨未來(lái)吸收程度的情況下，可以增進(jìn)術(shù)區(qū)美學(xué)效果［19-20］。本實(shí)驗(yàn)中所用的Ankylos、Astra 等系統(tǒng)、直徑3.5 mm直徑植體既可以承受前牙區(qū)受力的強(qiáng)度，也可以保證種植體唇側(cè)有1.5 mm 以上的骨板厚度，這為美學(xué)區(qū)種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性提供了條件，較好地滿足骨寬度不足時(shí)的種植修復(fù)需要［21-22］。

此外，值得一提的是，在前牙區(qū)，美學(xué)效果是種植成功最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一［23］，關(guān)于應(yīng)用膠原生物膜對(duì)軟組織的美學(xué)效果的影響，本研究中觀察到，如上前牙植骨區(qū)為薄齦生物型時(shí)，蓋膜組的牙齦質(zhì)地似乎優(yōu)于未蓋膜組，由于本研究的研究目標(biāo)是GBR 的成骨效果對(duì)比，對(duì)于種植體周牙齦的愈合情況未有詳細(xì)對(duì)比研究，具體仍需進(jìn)一步的對(duì)比研究。

綜上所述，上前牙區(qū)水平向骨量嚴(yán)重不足時(shí)，當(dāng)軟組織無(wú)缺損及骨膜完整的情況下，單純使用天博人工骨粉的GBR與天博人工骨粉聯(lián)合使用膠原生物膜的GBR 可獲得相似的骨增量效果，可能同期蓋膠原生物膜對(duì)牙齦的愈合質(zhì)量有一定的影響，其具體原因有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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