鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)口咽平面以上阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效分析*

鄧建華丁小軍馬馨睿李亞薇谷李欣王潔

·研究報(bào)告·

鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)口咽平面以上阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效分析*

鄧建華1丁小軍1馬馨睿1李亞薇1谷李欣1王潔1

目的探討鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)阻塞平面位于口咽部以上的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的臨床療效。方法收集經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）確診為OSAHS的患者40例，阻塞平面均在口咽部以上。采用鼻腔擴(kuò)容術(shù)，針對(duì)鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲、鉤突、鼻竇及腺樣體等不同部位的病變分別進(jìn)行處理。通過(guò)對(duì)比患者手術(shù)前后PSG檢查結(jié)果以及癥狀視覺(jué)模擬量表（VAS）和Epworth嗜睡量表（ESS）評(píng)分，評(píng)估鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)OSAHS的療效。全部40例患者有37例（92.5%）完成了手術(shù)及術(shù)后隨訪。結(jié)果37例患者中，臨床癥狀改善總有效率為81.1%，其中治愈8.1%、顯效37.8%、有效35.1%。術(shù)后6個(gè)月PSG檢查結(jié)果AHI和LSaO2，以及VAS和ESS評(píng)分與術(shù)前相比較，均有顯著改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論鼻腔擴(kuò)容手術(shù)對(duì)阻塞平面位于口咽部以上的OSAHS患者有明顯療效，術(shù)后主觀癥狀和客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)均有顯著性改變。

阻塞性睡眠呼吸暫停；鼻腔擴(kuò)容術(shù)；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)；視覺(jué)模擬量表；Epworth嗜睡量表

從鼻部至喉咽部之間的任一平面阻塞均可引起阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS），而提高鼻腔有效通氣容積，降低鼻阻力的鼻腔擴(kuò)容術(shù)符合OSAHS的治療原則[1]。鼻腔擴(kuò)容術(shù)主要解決由于慢性炎癥引起的鼻部黏膜和或骨質(zhì)的增生性病變，或影響鼻腔有效通氣的各種解剖異常。本研究針對(duì)阻塞平面位于口咽部以上的OSAHS患者，采用鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)其不同部位的病變進(jìn)行相應(yīng)處理，以手術(shù)前后患者的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）結(jié)果以及癥狀視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）和Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）評(píng)分進(jìn)行自身對(duì)比性研究，以觀察鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)OSAHS的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料

選擇2009年10月～2013年6月我科收治經(jīng)PSG確診的OSAHS成人患者，臨床癥狀主要有睡時(shí)打鼾伴憋氣、鼻塞、不同程度的白天嗜睡和記憶力下降等。PSG檢查設(shè)備采用美國(guó)Poly Smith監(jiān)測(cè)儀。術(shù)前檢查包括一般體格檢查、纖維鼻咽鏡檢查、Müller’s試驗(yàn)、鼻部及咽喉部CT檢查。入選條件：①阻塞平面位于口咽部以上，病變主要包括鼻中隔偏曲，鼻中隔黏膜肥厚，下鼻甲肥厚、息肉樣變，泡狀中鼻甲，中鼻甲肥厚、息肉樣變，中鼻甲反向彎曲，鉤突過(guò)度發(fā)育，篩泡過(guò)大，腺樣體肥大，慢性鼻竇炎和鼻息肉等，所有患者均接受鼻用糖皮質(zhì)激素噴霧劑治療3個(gè)月以上無(wú)明顯效果；②根據(jù)Friedman標(biāo)準(zhǔn)判定無(wú)舌體肥大[2]，根據(jù)Shepard標(biāo)準(zhǔn)判定無(wú)咽腔狹窄[3]，咽喉部CT提示無(wú)喉咽平面狹窄[4]，無(wú)明顯小頜畸形等[6]；③X線胸片檢查排除合并有呼吸系統(tǒng)疾病的患者；④無(wú)腦梗塞、腦出血及精神性疾病等病史；⑤常規(guī)化驗(yàn)及心電圖等檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

符合上述條件的患者共40例，術(shù)后失隨訪3例未納入統(tǒng)計(jì)。37例患者中男性35例，女性2例，年齡23~55歲，平均（34.1±8.3）歲；病程4個(gè)月~16年，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為25.2±3.42。按照PSG檢查結(jié)果及“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南”[6]判定病情嚴(yán)重程度，依據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）和最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）進(jìn)行分度：輕度14例，中度23例，重度0例。

2 治療方法

患者均在全麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后常規(guī)鼻腔填塞，48h后取出鼻腔填塞物。術(shù)后鼻腔常規(guī)給予鼻用糖皮質(zhì)激素治療3~6個(gè)月，鼻腔沖洗1個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查PSG，同時(shí)行ESS、VAS評(píng)分。具體疾病及對(duì)應(yīng)手術(shù)方式詳見(jiàn)表1。

表1 OSAHS原發(fā)疾病的手術(shù)方式及療效

3 療效評(píng)定

依照2009年“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南”[6]評(píng)定療效。治愈：AHI＜5次/h；顯效：AHI＜20次/h且降幅≥50%；有效：AHI降幅≥50%；無(wú)效：AHI降幅＜50%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。AHI、LSaO2、VAS和ESS評(píng)分經(jīng)SPSS行頻數(shù)分布表檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，手術(shù)前后各項(xiàng)數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

臨床癥狀改善總有效率為81.1%，其中治愈8.1%、顯效37.8%、有效35.1%（表2）。術(shù)后6個(gè)月PSG檢查結(jié)果AHI和LSaO2，以及VAS和ESS評(píng)分與術(shù)前相比較，均有顯著改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表2 OSAHS嚴(yán)重程度與手術(shù)療效

表3 手術(shù)前后AHI、LSaO2、VAS和ESS評(píng)分比較

討論

OSAHS病因復(fù)雜，上氣道從鼻部至喉部之間的任一平面阻塞均可能引起發(fā)病或致其癥狀加重。臨床常將上氣道阻塞分為三個(gè)主要平面：即口咽以上平面、口咽平面、舌根及以下平面。其中解剖異常、慢性增生性炎癥是引起口咽以上平面阻塞的主要原因。確定阻塞平面主要依靠病史、體檢、咽喉鏡檢查、Müller’s試驗(yàn)及鼻、咽、喉部CT檢查等。本研究40例OSAHS患者阻塞部位均位于口咽以上平面，所有患者均全麻經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，術(shù)后隨訪至少6個(gè)月，有37例患者完成了隨訪。手術(shù)主要解決由于慢性炎癥引起的黏膜或骨質(zhì)的增生性病變或影響鼻腔有效通氣的各種解剖異常，針對(duì)患者鼻中隔、中鼻甲、下鼻甲、鼻竇、肥大的腺樣體等不同部位及不同病變采取個(gè)體化的手術(shù)方案。術(shù)后第6個(gè)月復(fù)查PSG，行VAS和ESS評(píng)分，按照診療指南統(tǒng)計(jì)療效，結(jié)果臨床癥狀改善的總有效率為81.1%（治愈8.1%、顯效37.8%、有效35.1%），術(shù)前術(shù)后對(duì)比AHI、LSaO2、ESS和VAS評(píng)分均有顯著改變（P＜0.05）。提示從主觀癥狀及客觀檢查均證實(shí)鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)阻塞平面位于口咽以上的OSAHS患者是有效的。

口咽以上阻塞引起OSAHS的原因主要有幾個(gè)方面：①鼻阻力增大引起呼吸時(shí)胸腔負(fù)壓增加，導(dǎo)致咽腔軟組織塌陷，阻塞了呼吸道；②鼻阻塞引起睡眠時(shí)，由鼻腔呼吸改為經(jīng)口呼吸，吸氣時(shí)引起懸雍垂軟腭的顫動(dòng)引起鼾聲；③經(jīng)過(guò)鼻肺反射使肺外周阻力反射性增高；④經(jīng)鼻-膈肌反射，因鼻腔內(nèi)氣流的減少而引起增強(qiáng)膈肌活動(dòng)的鼻黏膜受體的刺激減少，膈肌活動(dòng)減弱而導(dǎo)致呼吸活動(dòng)下降。文獻(xiàn)[7]將上述鼻腔的阻塞導(dǎo)致或引起OSAHS加重的這種作用稱為鼻源頭性作用。

要準(zhǔn)確判定鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)OSAHS的療效實(shí)際上非常困難，因?yàn)橛绊慜SAHS療效的因素很多，很難一一排除。本研究排除了下述影響治療效果的主要解剖因素如：舌體厚度、腭咽弓間距、舌根以下平面狹窄、小頜畸形等，但其它因素如：軟腭長(zhǎng)度、厚度、懸雍垂長(zhǎng)度、舌根與咽后壁間距、軟腭與咽后壁間距、頸圍、體重指數(shù)、年齡、性別、神經(jīng)肌肉影響等均可影響療效，故近幾年關(guān)于鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)OSAHS療效評(píng)價(jià)的結(jié)論不一，爭(zhēng)議較多，原因可能在此。Sufioglu等[8]行前瞻性研究觀察鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)行CPAP治療的OSAHS患者的療效，患者打鼾頻率和白天嗜睡癥狀均減輕，術(shù)后CPAP壓力滴定值和AHI較術(shù)前減少差異無(wú)顯著性，但認(rèn)為鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)接受CPAP治療的患者能提高順應(yīng)性。Georgalas等[9]認(rèn)為鼻腔手術(shù)適用于輕度OSAHS與鼻中隔偏曲有關(guān)者，可以改善患者生活質(zhì)量，但對(duì)客觀指標(biāo)的改善不明顯[10]。

鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療OSAHS的療效判定差異較大的另一個(gè)因素是鼻部解剖變異大，手術(shù)方式多樣，很難給出一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本組患者各種手術(shù)方法及發(fā)生頻次：鼻中隔黏膜下矯正術(shù)13例、鼻中隔三線減張術(shù)8例、鼻中隔單純棘突鑿除術(shù)3例、鼻中隔肥厚黏膜射頻消融術(shù)6例、中鼻甲內(nèi)移固定術(shù)12例、中鼻甲反向偏曲部切除7例、超過(guò)下鼻甲上緣的中鼻甲部分切除11例、超過(guò)中鼻甲附著根部最前端的中鼻甲部分切除術(shù)7例、切除泡狀中鼻甲的外側(cè)部分10例、下鼻甲骨折外移固定術(shù)27例、下鼻甲黏膜下骨質(zhì)切除術(shù)6例、下鼻甲肥厚黏膜的雙極電凝術(shù)12例、雙側(cè)篩竇開(kāi)放術(shù)（包括雙側(cè)鉤突切除、篩泡切除、雙側(cè)篩竇對(duì)稱開(kāi)放術(shù)）11例、鼻息肉切除+多個(gè)鼻竇開(kāi)放術(shù)9例、鼻咽部肥大的腺樣體切除術(shù)2例。由于上述各種術(shù)式的組合幾乎是無(wú)限的，醫(yī)生制定手術(shù)方案時(shí)有一定的主觀性，這將對(duì)手術(shù)療效的評(píng)價(jià)帶來(lái)較多的不確定因素。

復(fù)習(xí)近幾年國(guó)內(nèi)關(guān)于鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)OSAHS療效分析的文獻(xiàn)資料，均有一個(gè)共同缺陷，即患者大多為多平面阻塞，也是導(dǎo)致手術(shù)療效結(jié)論不一的原因。如陳曦等[11]對(duì)23例單獨(dú)鼻腔手術(shù)治療OSAHS的遠(yuǎn)期療效觀察發(fā)現(xiàn)，總有效率僅為21.74%，分析原因也是由于大部分患者存在多個(gè)平面阻塞。本組37例單獨(dú)的口咽以上平面阻塞的OSAHS患者病情均為輕、中度，說(shuō)明單純口咽以上平面阻塞的OSAHS患者病情嚴(yán)重程度相對(duì)較輕，加上術(shù)前較嚴(yán)格地排除了口咽以上平面之外的患者，可能是本次研究中治療的總有效率較高的原因。

綜上所述，嚴(yán)格選擇手術(shù)對(duì)象、準(zhǔn)確判斷阻塞平面、選擇適宜手術(shù)方式可能對(duì)提高阻塞平面位于口咽部以上的OSAHS患者的療效有重要意義。當(dāng)然，采用更客觀的檢查方法，如鼻阻力測(cè)定、鼻腔空氣動(dòng)力學(xué)檢測(cè)等，術(shù)前更真實(shí)地模擬睡眠狀態(tài)下的上氣道狀態(tài)檢查，才能更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)OSAHS的療效。

1 韓德民.鼻腔擴(kuò)容技術(shù)的臨床意義.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(2):89-90.

2 Friedman M,Ibrahim H,Bass L.Clinical staging for sleep-disordered breathing.Otolaryngol head Neck Surg, 2002,127(1):13-21.

3 Shepard JW Jr,Thwaley SE.Evaluation of the upper airway by computerized tomography in patients undergoing uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea.Am Rev Respir Dis,1989,140(3):711-716.

4 李樹華,董莘,石洪金,等.CT測(cè)量在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征上呼吸道狹窄定位診斷中的意義.中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(2):133-136.

5 Enciso R,Nguyen M,Shigeta Y,et al.Comparison of cone-beam CT parameters and sleep questionnaires in sleep apnea patients and control subjects.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2010,109(2):285-293.

6 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(2):95-96.

7 韓德民.關(guān)注上呼吸道阻塞性疾病的源頭性作用.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(3):161-162.

8 Sufioglu M,Oamen OA,Kasapoglu F,et al.The efficacy of nasal surgery in obstructive sleep apnea syndrome:a prospective clinical study.Eur Arch Otorhinolaryngol, 2012,269(2):487-494.

9 Georgalas C.The role of the nose in snoring and obstructive sleep apnea:an update.Eur Arch Otorhinolaryngol, 2011,268(9):1365-1373.

10 Hoseman W,Loew TH,Forster M,et al.Perioperative pain an anxiety in endoscopic sinus surgery.Laryngorhinootologie,2011,90(8):476-480.

11 陳曦,錢進(jìn),等.單獨(dú)鼻腔手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合的遠(yuǎn)期療效觀察.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(12):841-843.

（收稿:2015-03-12）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.012

江蘇省昆山市科技局社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目（KS1350）

1 江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院 昆山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（江蘇蘇州，215300）

鄧建華，主任醫(yī)師. Email：3095950157@qq.com