根本原因分析在美國(guó)Vogtle核電站的應(yīng)用

王曉嬌

（山東核電有限公司，山東 海陽(yáng) 265116）

0 引言

設(shè)備故障、人因失效、質(zhì)量問(wèn)題、不當(dāng)維修及操作、組織管理問(wèn)題等在核電站的運(yùn)行中是需要引起足夠重視的問(wèn)題。如何通過(guò)一種系統(tǒng)、正規(guī)的、邏輯的方法找出問(wèn)題所在，對(duì)故障的每個(gè)環(huán)節(jié)都加以分析，最后加以綜合整理，得出問(wèn)題根本原因，從而有針對(duì)性的制定出出合理的糾正性行動(dòng)，消除問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因，防止相同或類(lèi)似的問(wèn)題重復(fù)發(fā)生，這就需要用到根本原因分析技術(shù)（Root Cause Analysis，RCA），這是我們使用RCA的目的所在。

美國(guó)Vogtle核電站從建造階段開(kāi)始就非常重視對(duì)于設(shè)備故障、組織管理問(wèn)題、人因失效、系統(tǒng)異常等的分析，通過(guò)多年的摸索和經(jīng)驗(yàn)積累，逐步建立了一套完整的根本原因分析組織管理體系，使用TapRooT 公司開(kāi)發(fā)的根本原因分析技術(shù)，同時(shí)也使用其它類(lèi)型的RCA技術(shù)，對(duì)出現(xiàn)的重大問(wèn)題（或反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題）進(jìn)行根本原因分析，制定糾正措施，對(duì)結(jié)果進(jìn)行有效性審查，保證了設(shè)備系統(tǒng)的安全可靠運(yùn)行，促進(jìn)了管理的改進(jìn)，提升了電站性能。

1 Vogtle電站RCA組織管理體系

Vogtle電站在績(jī)效改進(jìn)部 （Performance Improvement Department）下設(shè)RCA組，有3名專(zhuān)業(yè)工程師專(zhuān)門(mén)從事根本原因分析工作。根據(jù)Vogtle電站狀態(tài)報(bào)告分級(jí)，SL1級(jí)的CR需要對(duì)其進(jìn)行根本原因分析；RCA小組采取項(xiàng)目組的形式管理，由根本原因主管經(jīng)理直接領(lǐng)導(dǎo)；RCA小組的組長(zhǎng)及成員由根本原因管理層指定，取決于被調(diào)查的項(xiàng)目，組員的來(lái)源如下，以便于對(duì)需處理的狀態(tài)有一個(gè)全面、徹底的分析。

（1）專(zhuān)業(yè)問(wèn)題專(zhuān)家

（2）當(dāng)事部門(mén)

（3）受糾正性行動(dòng)影響的部門(mén)

（4）培訓(xùn)部

圖1 RCA組織機(jī)構(gòu)

2 在Vogtle核電站使用的RCA技術(shù)

進(jìn)行根本原因分析要使用一種或多種正規(guī)的根本原因分析技術(shù)，在不同的工業(yè)領(lǐng)域使用的根本原因分析技術(shù)有1300多種，對(duì)于不同的事件各種技術(shù)都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。在Vogtle電站，使用了8中根本原因分析技術(shù)，分別是：

（1）屏障分析法

（2）變更分析法

（3）事件&病原分析法

（4）故障樹(shù)分析法

（5）Kepner-TregoeTM(KT)問(wèn)題分析法

（6）風(fēng)險(xiǎn)樹(shù)分析法

（8）人因差距分析法

應(yīng)用上述技術(shù)，可以對(duì)事件進(jìn)行評(píng)估，確定根本原因，給出適合的解決辦法防止事件重復(fù)發(fā)生。如前所述，可以使用的RCA技術(shù)不僅限于這8種，但是這8種方法是經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的、在工業(yè)領(lǐng)域廣泛采用的方法，使用這些方法，可以對(duì)技術(shù)問(wèn)題、管理缺陷、設(shè)備故障、人因失效等不同類(lèi)型的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估分析。在某些情況下，使用單一一種技術(shù)就能確定根本原因，但是經(jīng)驗(yàn)證明在大多數(shù)情況下，如果要確定事件的根本原因，需要多種RCA技術(shù)配合使用。

3 Vogtle核電站根本原因分析過(guò)程

3.1根本原因分析——綜述

進(jìn)行根本原因分析所采取的一系列有關(guān)聯(lián)的活動(dòng)，取決于在根本原因調(diào)查階段遇到的具體情況。經(jīng)驗(yàn)表明，通常調(diào)查、分析以及報(bào)告編寫(xiě)過(guò)程是一個(gè)反復(fù)的過(guò)程，而非按次序一步一步進(jìn)行到底的。如下圖所示，進(jìn)行根本原因調(diào)查分為三個(gè)階段。直到原因被確定了才能采取糾正性行動(dòng)。

圖2RCA過(guò)程

3.2根本原因分析——發(fā)起

Vogtle核電站的狀態(tài)報(bào)告CR分為4級(jí)，分別為SL1、SL3、SL4、SL5，其中對(duì)SL1級(jí)的CR進(jìn)行根本原因分析。（注：SL1級(jí)CR：對(duì)電站安全、公眾/個(gè)人安全、電站運(yùn)行有重大影響的事件，在CAPCO會(huì)議上確定CR等級(jí)。）

3.3根本原因分析——準(zhǔn)備

當(dāng)一個(gè)狀態(tài)被確定需要進(jìn)行RCA時(shí)，就開(kāi)始進(jìn)行根本原因調(diào)查；當(dāng)RCA的結(jié)果被電站管理層批準(zhǔn)，糾正性行動(dòng)發(fā)布后，根本原因調(diào)查過(guò)程結(jié)束。

管理層指定根本原因主管經(jīng)理來(lái)組織及管理整個(gè)過(guò)程。SL1級(jí)的事件需要進(jìn)行根本原因調(diào)查，由事件審查小組來(lái)執(zhí)行。該小組的成員包括：組長(zhǎng)、有資質(zhì)的分析員、專(zhuān)業(yè)問(wèn)題專(zhuān)家。取決于事件的風(fēng)險(xiǎn)和重要程度，可能需要一個(gè)由管理層直接領(lǐng)導(dǎo)的事件獨(dú)立審查小組來(lái)。

3.3.1 問(wèn)題描述

分析員和組長(zhǎng)使用如下導(dǎo)則對(duì)問(wèn)題進(jìn)行界定并描述。問(wèn)題描述需經(jīng)根本原因管理層的討論和同意。

1）與當(dāng)事人交流，獲得初步信息，對(duì)被感知的問(wèn)題以及由該問(wèn)題導(dǎo)致的后果有一個(gè)初步的了解。被感知的問(wèn)題不可能總是反映實(shí)際發(fā)生的問(wèn)題，但是它可能是實(shí)際發(fā)生問(wèn)題的表征。

2）進(jìn)行問(wèn)題描述，需要考慮以下要素：

（1）恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題描述，由三個(gè)要素組成：

①來(lái)源

②狀態(tài)

③結(jié)構(gòu)

（2）明確是什么發(fā)生了問(wèn)題（而不是為什么發(fā)生了問(wèn)題），其目的是明確該問(wèn)題僅限于某一設(shè)備或狀態(tài)（但是也可能適用于其它相同或類(lèi)似的設(shè)備或狀態(tài)）。

（3）明確問(wèn)題的不利影響和后果以及后果的嚴(yán)重程度。

（4）確保問(wèn)題描述只包含1個(gè)問(wèn)題；

（5）不要將問(wèn)題描述與后果相混淆；

（6）不要將問(wèn)題描述與糾正性行動(dòng)相混淆；

（7）在調(diào)查過(guò)程中，持續(xù)使用問(wèn)題描述以保證關(guān)注點(diǎn)不偏移。

3.3.2 取決于被調(diào)查問(wèn)題的重要性，RCM應(yīng)就技術(shù)根本原因評(píng)估的獨(dú)立審查給出一個(gè)初期的定性

例如，如果設(shè)備的失效牽涉到一系列非常少見(jiàn)的工況或非普遍的失效模式，而不像那些在之前發(fā)生過(guò)并被成功修復(fù)故障，那么進(jìn)行獨(dú)立審查就是必要的。由于現(xiàn)有技術(shù)資源的局限性，確定故障模式的起因會(huì)受到限制。

3.4根本原因分析——開(kāi)始初步調(diào)查

3.4.1 為了避免發(fā)生下列問(wèn)題，要馬上開(kāi)始進(jìn)行調(diào)查

1）證據(jù)（物證或書(shū)面證據(jù)）遺失（如硬件、記錄文件、計(jì)算機(jī)信息等）；

2）當(dāng)事人和目擊者的第一手報(bào)告隨著時(shí)間的流逝會(huì)發(fā)生改變（由于壓力、記憶力下降等）；

3）相似的問(wèn)題可能重復(fù)發(fā)生。

3.4.2 現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)

為了進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)而采取的一系列行動(dòng)可能有所不同，包括但又不限于以下所列：

1）延遲現(xiàn)場(chǎng)清掃；

2）在由于清潔導(dǎo)致信息丟失或消除前獲取信息；

3）采取照相、錄像等手段記錄現(xiàn)場(chǎng)；

4）與事故相關(guān)的重要材料，如實(shí)記錄發(fā)現(xiàn)它時(shí)的狀態(tài)；

5）記錄事件目擊者或參與者的名字；

6）收集與當(dāng)事人對(duì)于其所參與活動(dòng)的陳述；

7）盡早對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行面談，最好在輪班結(jié)束之前進(jìn)行；

8）在與事件有關(guān)的設(shè)備/構(gòu)筑物/部件拆除前采集圖像，圖像要有比例尺和方位顯示。

3.4.3 盡早進(jìn)行實(shí)物證據(jù)的收集

為了進(jìn)行實(shí)物數(shù)據(jù)的收集而采取的一系列行動(dòng)可能有所不同，包括但又不限于以下所列：

1）對(duì)拆除的每個(gè)階段連續(xù)拍照記錄，內(nèi)容有劃痕、褪色、尺寸、方位等；

2）對(duì)失效設(shè)備進(jìn)行保護(hù)（保持原狀，便于后續(xù)分析）；

3）不要對(duì)斷裂面、涂層、潤(rùn)滑油等做任何改動(dòng)；不要對(duì)失效設(shè)備進(jìn)行去污、清掃等操作；如果需要對(duì)取樣進(jìn)行化學(xué)分析，帶上干凈的手套；

4）將失效部件分開(kāi)裝袋，標(biāo)明設(shè)備名稱(chēng)、編號(hào)、日期等；

5）將物品移至受控區(qū)域存放，防止竄改或丟失；

6）收集樣品：

（1）潤(rùn)滑油或冷卻劑

（2）涂層、涂料

（3）灰燼或其它降級(jí)的材料

7）拷貝可能有關(guān)聯(lián)的文件

（1）工作包

（2）值班日記

（3）計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)，帶狀記錄紙等

3.4.4 保證客觀性，避免武斷地得出結(jié)論

最重要的是對(duì)事實(shí)進(jìn)行證明，而不是做出假設(shè)。例如：你不能假設(shè)工人使用了程序，或按照規(guī)定執(zhí)行了程序，或操縱員聽(tīng)到了報(bào)警記錄儀上記錄的報(bào)警；同樣，你也不能假設(shè)通過(guò)電話(huà)給出的指令被接聽(tīng)者聽(tīng)到并理解了。要確保記錄的所有事實(shí)得到證明，所有假定有清楚的指示。

3.4.5 必要的時(shí)候，考慮進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)，獲取破壞性/非破壞性故障分析結(jié)果，邀請(qǐng)廠內(nèi)/廠外專(zhuān)家參與；就評(píng)估代價(jià)VS收益進(jìn)行判斷

記?。核械娜艘蚴录际怯扇说腻e(cuò)誤引起的。但也要避免把所有的故障根本原因都?xì)w結(jié)于人因，而是要找到錯(cuò)誤最根本的原因。

3.5根本原因分析——進(jìn)行調(diào)查

3.5.1 調(diào)查事實(shí)

這一步進(jìn)行的調(diào)查所獲取的信息要用于下一步如何“分析結(jié)果”。

1）調(diào)查的開(kāi)始有時(shí)是很困難的，下列技巧有助于工作的開(kāi)展：

（1）確定本應(yīng)該存在的屏障；

（2）確定初始行動(dòng)；

（3）確定故障先兆；

（4）確定本應(yīng)該提供保護(hù)的防御物/措施；

（5）確定適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)、策略及程序；

（6）確定Error是活躍的還是潛伏的；

（7）如果Error是活躍的，任務(wù)的執(zhí)行需要技巧、規(guī)則或相應(yīng)的知識(shí)嗎？

（8）涉及到什么樣人類(lèi)工程學(xué)因素（Human engineering factor）？

（9）什么樣的人因工具是適用的（在故障時(shí)）？

（10）考慮使用“紙上談兵”式的分析；

2）進(jìn)行數(shù)據(jù)及文件審查；

3）與當(dāng)事人面談；

4）進(jìn)行人因?qū)彶椋?/p>

5）搜索有關(guān)系的 CR/OE（condition report/operating experience）；

6）從初步調(diào)查中，要明確要附加信息的方面（領(lǐng)域）：

（1）明確證據(jù)的關(guān)鍵部分（如失效部件、日志等），應(yīng)對(duì)其進(jìn)行面試的關(guān)鍵人員；

（2）關(guān)鍵人員是那些對(duì)事件有了解和經(jīng)驗(yàn)的人，在根本原因評(píng)估過(guò)程中要對(duì)其進(jìn)行面談，包括：

①事件現(xiàn)場(chǎng)的人員；

②控制室或C&T辦公室的人員；

③事件發(fā)生后去過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的人；

④在調(diào)查階段也要明確其他的關(guān)鍵人員，分析員要保證對(duì)這些人也進(jìn)行了面談，列在根本原因報(bào)告中。

7）進(jìn)行附加調(diào)查，通過(guò)多種渠道來(lái)證實(shí)當(dāng)事人的陳述。從多種渠道收集信息，與關(guān)鍵人員面談。

3.5.2 分析結(jié)果

分析結(jié)果的過(guò)程是一個(gè)整合全部信息的過(guò)程，通過(guò)正規(guī)的根本原因分析方法（如事件-起因圖表、K-T問(wèn)題分析法、MORT）來(lái)確定“為什么”事件會(huì)發(fā)生。

1）確定是否需要更多的信息或后續(xù)的調(diào)查，直到調(diào)查結(jié)束。調(diào)查的過(guò)程是一個(gè)“迭代”過(guò)程，新的數(shù)據(jù)及證據(jù)都要整合到分析中去。分析員（或整個(gè)小組）要對(duì)以下所列進(jìn)行追蹤：

（1）所有事件的進(jìn)展；

（2）所有證據(jù)的來(lái)源；

（3）所有結(jié)論的理由；

（4）所有假設(shè)的基礎(chǔ)；

（5）所有文件的來(lái)源；

2）將附加信息添加到已經(jīng)獲得的證據(jù)及相關(guān)的事實(shí)中去；

3）保持所有信息的條理性，便于在調(diào)查中檢索；

4）將根本原因調(diào)查報(bào)告作為質(zhì)量記錄保存起來(lái)，調(diào)查中收集到的支持信息要保存5年左右的時(shí)間。

3.5.3 進(jìn)行調(diào)查

分析結(jié)果來(lái)確定“為什么”事件會(huì)發(fā)生。

1）對(duì)收集到的信息進(jìn)行分析直到：

（1）起因在SNC的控制范圍之外；

（2）再?zèng)]有其它的起因來(lái)解釋事件的結(jié)果了。分析員要對(duì)每一個(gè)發(fā)生的問(wèn)題問(wèn)“為什么”直到所有的“為什么”都有了令人滿(mǎn)意的解釋。例如，調(diào)查的問(wèn)題為“截止閥泄漏”，調(diào)查者應(yīng)該詢(xún)問(wèn)：

①“截止閥為什么泄漏？”

②因?yàn)樵撻y門(mén)沒(méi)有正確的密封。

③“為什么閥門(mén)沒(méi)有正確的密封？”

2）根本原因方法總結(jié)文件定稿（如E&CT圖表，K-T報(bào)告等）；

3）確定恰當(dāng)?shù)脑蚓幋a（根本原因和因果因子）；

4）解決所收集的文件中相互沖突的信息（如日志、面談?dòng)涗浀龋?/p>

5）確認(rèn)新的信息不會(huì)使得出的結(jié)論發(fā)生改變。

6）如果出現(xiàn)了根本原因不明確的狀況，那么：

（1）解釋為什么沒(méi)有確定根本原因的依據(jù)；

（2）描述難以獲得的用來(lái)確定根本原因的信息；

（3）描述為了確定根本原因，哪些進(jìn)一步行動(dòng)是必要的；

（4）明確可能的起因；

（5）提供證據(jù)來(lái)支持所闡明的可能的起因。

3.5.4 進(jìn)行廣泛性（Broadness）審查

1）進(jìn)行狀態(tài)程度及起因程度審查 （Extent Of Condition/Extent Of Cause）；

2）重復(fù)事件評(píng)估（NMP-GM-002-GL03）：如果該問(wèn)題或相似的問(wèn)題以前在電站、集團(tuán)公司或工業(yè)領(lǐng)域發(fā)生過(guò)，就要對(duì)為什么沒(méi)有被預(yù)防進(jìn)行評(píng)估；

3）進(jìn)行安全文化評(píng)估（NMP-GM-002-F24）。

4）組織及程序?qū)彶椋∟MP-GM-002-F08）。

3.5.5 根本原因證實(shí)

對(duì)問(wèn)題的真實(shí)根本原因進(jìn)行證實(shí)。

1）使用如下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原因進(jìn)行證實(shí)：

（1）如果根本原因不存在的話(huà)，該問(wèn)題不會(huì)發(fā)生。例如，如果預(yù)防性維修是充分的，那么閥門(mén)就不會(huì)泄漏。

（2）把原因消除或糾正后問(wèn)題不會(huì)再次發(fā)生 （因?yàn)橛邢嗤牟≡?。例如：如果修改了預(yù)防性維修的要求，即便是預(yù)防性維修不充分，閥門(mén)也不會(huì)再次泄漏。

（3）原因的消除或糾正會(huì)防止該問(wèn)題或相似問(wèn)題的反復(fù)出現(xiàn)。例如：糾正針對(duì)泄漏閥門(mén)的預(yù)防性維修，使用相同的預(yù)防性維修程序，也會(huì)防止其它閥門(mén)的泄漏。

3.5.6 推薦糾正性行動(dòng)

為了解決問(wèn)題的起因，防止問(wèn)題再次發(fā)生，對(duì)糾正性行動(dòng)給出建議：

1）糾正性行動(dòng)計(jì)劃應(yīng)包含如下所列行動(dòng)：

（1）當(dāng)前的糾正性行動(dòng)——可能已經(jīng)完成；

（2）臨時(shí)的行動(dòng)；

（3）用于糾正每個(gè)根本原因的CAPRs；

（4）針對(duì)病原（Causal Factor）的糾正性行動(dòng)；

（5）來(lái)源于狀態(tài)程度及起因程度審查的糾正性行動(dòng)；

（6）來(lái)源于以前發(fā)生的類(lèi)似事件審查的糾正性行動(dòng)；

（7）來(lái)源于安全文化審查的糾正性行動(dòng)。

3.5.7 有效性審查

1）作為根本原因評(píng)估的一個(gè)組成部分，需要進(jìn)行有效性審查。有效性審查的目的是為有效性審查人員提供根本原因糾正性行動(dòng)目的的概要，讓有效性審查人明白如果遵照并執(zhí)行了推薦的糾正性行動(dòng)，其效果是什么樣的。

2）對(duì)有效性審查沒(méi)有固定格式要求，需要考慮包括的有：

（1）有效性審查的范圍（如糾正性行動(dòng)的時(shí)間表包含什么，預(yù)期是什么？）

（2）關(guān)鍵的方面/標(biāo)準(zhǔn)（例如：What will success look like?）

（3）是否需要臨時(shí)的有效性審查？

3）有效性審查方案也應(yīng)該考慮并明確：在存在什么樣的時(shí)機(jī)下才能進(jìn)行有效性的確定。有效性審查的到期日應(yīng)該與當(dāng)時(shí)存在的時(shí)機(jī)相一致。

3.5.8 潛在問(wèn)題分析（PPA）

使用K-T潛在問(wèn)題分析技術(shù)或其它相似的技術(shù)對(duì)所推薦的糾正性行動(dòng)進(jìn)行分析。進(jìn)行PPA的目的是對(duì)所推薦的糾正性行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，確保找出所有的非故意結(jié)果并加以處理。分析員/調(diào)查小組組長(zhǎng)應(yīng)該把所審查的領(lǐng)域（Area）和考慮的項(xiàng)目（Item）記錄下來(lái)，將其整合到所推薦的糾正性行動(dòng)中去。

3.6根本原因分析——記錄

將根本原因分析的整個(gè)過(guò)程的發(fā)現(xiàn)記錄下來(lái)，作為永久保存、查詢(xún)的記錄；為后續(xù)趨勢(shì)跟蹤、問(wèn)題解決及糾正性行動(dòng)審查提供檢索信息。

（1）糾正性行動(dòng)項(xiàng)要得到責(zé)任部門(mén)經(jīng)理的同意；

（2）由 MRM（Management Review Meeting）來(lái)批準(zhǔn)糾正性行動(dòng)；在糾正性行動(dòng)得到落實(shí)前，為了防止相同或類(lèi)似的事件再次發(fā)生，應(yīng)該按照下列要求來(lái)做：

1）在事件發(fā)生后的5個(gè)工作日內(nèi)，進(jìn)行根本原因分析的人員就應(yīng)該確定是否需要采取臨時(shí)行動(dòng)來(lái)挽回?fù)p失、彌補(bǔ)缺陷；

2）臨時(shí)行動(dòng)項(xiàng)應(yīng)分發(fā)給責(zé)任部門(mén)，用工單、狀態(tài)報(bào)告或行動(dòng)項(xiàng)的方式對(duì)其進(jìn)行跟蹤；

3）臨時(shí)行動(dòng)項(xiàng)要遞交給根本原因分析主管，拿到MRM上討論；

4）舉例：設(shè)備失效所采取的臨時(shí)行動(dòng)有：

（1）安裝備用設(shè)備

（2）臨時(shí)變更

（3）等效性決策

（4）變更設(shè)備運(yùn)行方式

（5）使用運(yùn)行票或隔離牌

（6）進(jìn)行預(yù)防性維修

（6）與TS（技術(shù)規(guī)格書(shū)）相關(guān)的設(shè)備故障需要做可運(yùn)行性決策，這個(gè)過(guò)程就包括了臨時(shí)行動(dòng)項(xiàng)

6）涉及人因失效的事件，也要采取臨時(shí)性的糾正行動(dòng)，包括以下方面：

（1）人員培訓(xùn)

（2）輪班培訓(xùn)，辦公室發(fā)公告

（3）停工整改

3.7 RCA 的到期日

根本原因中規(guī)定了RCA的到期日，通常是45天（從指派根本原因小組組長(zhǎng)及分析員當(dāng)天開(kāi)始）。第一階段要在30天內(nèi)完成，第二階段要在第一階段結(jié)束15天內(nèi)完成。除非得到管理層（延期由VP來(lái)批準(zhǔn)）的批準(zhǔn)，否則要嚴(yán)格按照上述時(shí)間要求來(lái)執(zhí)行。RCA延期需要滿(mǎn)足以下條件：

1）提供延期的理由；

2）描述由于延期對(duì)于電站的影響；

3）對(duì)所采取的臨時(shí)行動(dòng)進(jìn)行描述；

4）接受糾正性行動(dòng)延期風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù)。

4 進(jìn)行根本原因分析應(yīng)該注意的問(wèn)題

在進(jìn)行根本原因分析的過(guò)程中，有些錯(cuò)誤的出現(xiàn)會(huì)直接影響分析結(jié)果的公正性和準(zhǔn)確性。因此，從業(yè)人員應(yīng)特別注意：

1）受慣性思維的影響。依據(jù)自己已有的經(jīng)驗(yàn)，在頭腦中已經(jīng)有了對(duì)根本原因的初步認(rèn)識(shí)，在后續(xù)的調(diào)查過(guò)程中受此認(rèn)識(shí)影響，使對(duì)問(wèn)題的判斷按照“既定方向”行進(jìn)，導(dǎo)致無(wú)法找到問(wèn)題的根本原因。

2）缺乏足夠的證據(jù)支持。行動(dòng)不及時(shí)，喪失了第一時(shí)間獲取實(shí)物證據(jù)、當(dāng)事人證言、文件/計(jì)算機(jī)證據(jù)的時(shí)機(jī)；調(diào)查不夠深入、充分，導(dǎo)致對(duì)實(shí)際情況的了解有限。

3）思路狹窄。依賴(lài)簡(jiǎn)單的思維模式將“根本原因”置于已有的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ街?，造成無(wú)法找到根本原因。

4）迷信權(quán)威，沒(méi)有進(jìn)行獨(dú)立思考。對(duì)于“權(quán)威”的判斷和結(jié)論盲目相信，自己沒(méi)有進(jìn)行獨(dú)立思考。

5）忽視細(xì)節(jié)。問(wèn)題的關(guān)鍵有時(shí)候隱藏在細(xì)節(jié)中，在進(jìn)行事件調(diào)查的時(shí)候缺乏精密的試驗(yàn)和分析，得到的結(jié)論缺乏有力的依據(jù)，使之無(wú)法找到根本原因。

6）信息過(guò)濾。對(duì)于事件的調(diào)查可能觸動(dòng)個(gè)人、部門(mén)的利益，在調(diào)查階段利益相關(guān)人/部門(mén)不配合，隱匿關(guān)鍵信息，或有意將重要信息置于次要位置。

7）應(yīng)付交差。由于時(shí)間要求緊迫，或領(lǐng)導(dǎo)催促，為了及時(shí)完成任務(wù)，對(duì)大量信息、證據(jù)無(wú)法一一證實(shí)、確認(rèn)，缺乏全面的試驗(yàn)或深入的分析，最終得到的分析報(bào)告不能完全反映根本原因。

5 幾點(diǎn)思考

1）對(duì)于狀態(tài)報(bào)告的分級(jí)要明確。Vogtle電站對(duì)所有出現(xiàn)的問(wèn)題，不管是技術(shù)問(wèn)題、管理問(wèn)題，還是程序問(wèn)題、人因問(wèn)題，都是通過(guò)發(fā)起狀態(tài)報(bào)告來(lái)處理的。每年大概會(huì)有11000～12000個(gè)CR產(chǎn)生，面對(duì)這么多需要處理的CR，需要對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的分類(lèi)，根據(jù)重要程度劃分等級(jí)。Vogtle電站的CR分為四個(gè)級(jí)別，分別是SL1、SL3、SL4、SL5，對(duì)每個(gè)級(jí)別都有非常詳細(xì)的定義，并且要在CAPCO會(huì)議上討論確定，其中需要對(duì)SL1級(jí)的CR進(jìn)行根本原因分析；如果對(duì)于狀態(tài)報(bào)告沒(méi)有一個(gè)詳細(xì)的分級(jí)，對(duì)所有的CR都進(jìn)行根本原因分析，將會(huì)造成人力資源、技術(shù)資源、行政資源的浪費(fèi)，對(duì)此需要引起足夠的重視。

2）對(duì)于經(jīng)驗(yàn)反饋工程師的培養(yǎng)要盡早開(kāi)始，人力搭配要合理。Vogtle電站的績(jī)效改進(jìn)部（PI部）有3位專(zhuān)業(yè)工程師做原因分析，采取了“老中青”相結(jié)合的方式，他們都參加了TapRootR公司的授權(quán)課程并取得了相應(yīng)的資質(zhì)。其中的一個(gè)老工程師叫Danny的具有運(yùn)行、維修（電氣、儀控）、技術(shù)支持、保健物理、培訓(xùn)多專(zhuān)業(yè)背景，具有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。公司的AP1000項(xiàng)目馬上就要開(kāi)始調(diào)試了，在調(diào)試階段可以深入了解設(shè)備、系統(tǒng)性能，積累豐富經(jīng)驗(yàn)，為后續(xù)的調(diào)查分析工作打下基礎(chǔ)；在這個(gè)階段就要有意識(shí)的、系統(tǒng)的、規(guī)劃明確的培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋工程師。

3）強(qiáng)有力的組織體系是開(kāi)展RCA的保障。在Vogtle電站，很多工作都是以專(zhuān)項(xiàng)（Program）的形式開(kāi)展并完成的，根本原因分析作為CAP（Corrective Action Program）專(zhuān)項(xiàng)的一部分，由上至下受控于一個(gè)嚴(yán)格的組織體系，每個(gè)環(huán)節(jié)的參與者都有明確的分工和接口，中間有監(jiān)督機(jī)構(gòu)，后續(xù)有有效性審查措施，保證了RCA過(guò)程的順利執(zhí)行。

4）建立運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)（Operating Experience，OE）數(shù)據(jù)庫(kù)，加入 INPO/WANO，在全世界范圍內(nèi)分享核電業(yè)界經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，有助于RCA的深入開(kāi)展。

5）領(lǐng)導(dǎo)層要對(duì)根本原因分析給予充分的支持。事件的處理通常分為調(diào)查取證、分析、采取糾正性行動(dòng)三個(gè)階段。而往往在第一個(gè)階段完畢后，人們就急于采取糾正性行動(dòng)，而把第二階段給忽略掉，這時(shí)候需要根本原因分析小組堅(jiān)持自己的工作原則，頂住來(lái)著各方面的壓力（如時(shí)間壓力、行政壓力等）。高級(jí)別領(lǐng)導(dǎo)層的對(duì)于RCA的支持會(huì)保證整個(gè)RCA過(guò)程的順利推進(jìn)，取得令人滿(mǎn)意的結(jié)果。

6）重視對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)層的培訓(xùn)。領(lǐng)導(dǎo)層的推動(dòng)是工作開(kāi)展的關(guān)鍵因素，而有些問(wèn)題也是由于領(lǐng)導(dǎo)所處的“特殊”位置，“特殊”影響力導(dǎo)致的。因此，加強(qiáng)對(duì)領(lǐng)導(dǎo)層的培訓(xùn)，從管理層面、工作分配層面來(lái)做，使他對(duì)他的職責(zé)有非常明確的認(rèn)識(shí)，我個(gè)人認(rèn)為也是推動(dòng)工作開(kāi)展的一個(gè)重要方面。

7）Vogtle電站的根本原因分析報(bào)告要被本廠、佐治亞州政府、集團(tuán)公司、INPO、NRC等多方監(jiān)管，寫(xiě)報(bào)告占據(jù)了他們很大的精力和時(shí)間，但又不得不做。我們要做的是把整個(gè)RCA過(guò)程詳盡的記錄下來(lái)，嚴(yán)格按程序的規(guī)定去做，最總綜合整理就是一份完美的報(bào)告。

8）在整個(gè)核電站范圍內(nèi)不斷完善根本原因分析體系，形成根本原因分析的氛圍和文化。在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，在實(shí)踐中提高，相信根本原因分析工作定會(huì)在核電站的防止重大事件的重發(fā)以及解決重大技術(shù)問(wèn)題方面發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。