超聲造影在子宮常見疾病診治中的應(yīng)用

李 軍，楊東霞

（蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

超聲造影（CEUS）結(jié)合了造影的準(zhǔn)確敏感性和超聲的便捷實(shí)時性，在進(jìn)行人體微循環(huán)與組織灌注檢查方面，具有簡便、無創(chuàng)、耗時短和無輻射等特點(diǎn)。隨著造影成像技術(shù)和新型聲學(xué)造影劑的發(fā)展，超聲造影的應(yīng)用越來越廣泛。本研究探討常規(guī)彩超結(jié)合超聲造影在子宮常見疾病診療中的應(yīng)用價值，以期獲得有用的臨床診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2012年2月至2013年3月臨床擬診為幾種子宮疾病的患者，均行常規(guī)彩超和CEUS檢查，比較病灶的部位、形態(tài)、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病灶內(nèi)造影劑的灌注特點(diǎn)和消退情況，并取病灶穿刺組織、診斷性刮宮或手術(shù)組織送檢。將經(jīng)病理檢查證實(shí)為所選子宮常見疾病的67例納入本研究組（病理檢查證實(shí)為非所選常見疾病者則另行研究）。患者平均年齡為（38.7±2.3）歲，其中子宮內(nèi)膜息肉7例，子宮內(nèi)膜癌16例，子宮平滑肌瘤16例，完全性葡萄胎7例，不全流產(chǎn)宮腔殘留11例，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥3例，剖腹產(chǎn)后子宮切口妊娠7例。所有病例均無重大藥物過敏史及相關(guān)治療史。向患者及家屬闡述超聲造影的臨床意義，并在知情同意書上簽字。

1.2 儀器與方法

采用PHILIPS iU22彩色超聲診斷儀或LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz，機(jī)械指數(shù)（MI）為 0.08～0.10，造影劑為SoneVue。首先對臨床擬診患者常規(guī)彩超檢查（包括經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲）。經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）時排空膀胱，患者仰臥屈膝，將超聲探頭套上安全套后插入陰道，自左向右、自前向后掃描子宮，對病變區(qū)域重點(diǎn)觀察，記錄病灶的位置、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血供狀況。經(jīng)腹超聲檢查（TUS）時患者仰臥，適當(dāng)充盈膀胱暴露腹壁，探頭從左向右、從上到下全部掃描，觀察內(nèi)容同TVS。利用PACS系統(tǒng)進(jìn)行圖像和數(shù)據(jù)保存；選擇病灶清晰、CDFI血流信號較好的典型切面，轉(zhuǎn)換到超聲造影模式，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注入1.6 ml造影劑，然后用5 ml生理鹽水沖管。自造影劑在子宮或病灶中開始顯示即刻錄像記錄全過程（約3 min），然后觀察病灶內(nèi)造影劑的增強(qiáng)和消退情況、增強(qiáng)方式、增強(qiáng)強(qiáng)度等，同時和正常組織的增強(qiáng)狀況進(jìn)行比較，總結(jié)不同病例造影增強(qiáng)的特點(diǎn)，最后和組織病理檢查結(jié)果進(jìn)行對照，統(tǒng)計(jì)兩種檢查診斷符合率。

1.3 增強(qiáng)時相的判斷及超聲造影表現(xiàn)

將CEUS分為兩個過程，即增強(qiáng)期與消退期，以周圍肌壁為參照物，若病灶達(dá)峰時間早于周圍子宮肌壁，為早增強(qiáng)；反之，為晚增強(qiáng)；消退期同理判斷。增強(qiáng)強(qiáng)度高于肌壁為高增強(qiáng)；反之為低增強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 13.0，組間均數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影的表現(xiàn)

經(jīng)病理檢查證實(shí)為子宮常見疾病的67例患者中，子宮內(nèi)膜息肉（7例）超聲造影表現(xiàn)為整體低增強(qiáng)，分布稀疏不均勻，消退緩慢，較肌層晚；子宮平滑肌瘤（16例）首先表現(xiàn)為環(huán)狀高增強(qiáng)，隨后整個瘤體為均勻或不均勻高增強(qiáng)，變性壞死區(qū)無增強(qiáng)，小肌瘤分布較均勻，較大肌瘤中央先消退呈低增強(qiáng)；子宮內(nèi)膜癌（16例）整體低增強(qiáng)，分布稀疏不均勻，消退緩慢較肌層晚；不全流產(chǎn)宮腔殘留（11例）為快速整體等增強(qiáng)或高增強(qiáng)，分布不均勻，消退與肌層同步；完全性葡萄胎（7例）為全程無灌注增強(qiáng)；剖腹產(chǎn)后子宮切口妊娠（7例）為快速高增強(qiáng)，分布欠均勻，與肌層同步消退；腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥（3例）為早期部分高增強(qiáng)，分布稀疏不均勻，后期較肌層明顯減退。

2.2 常規(guī)彩超與超聲造影的臨床價值及診斷符合率比較

符合率=明確診斷例數(shù)÷該病病例數(shù)×100%，總符合率=明確診斷總例數(shù)÷總病例數(shù)×100%。67例中，子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、不全流產(chǎn)宮腔殘留、完全性葡萄胎、剖腹產(chǎn)后子宮切口妊娠及腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的常規(guī)彩超與超聲造影符合率差異無顯著性（P＞0.05），但子宮內(nèi)膜息肉常規(guī)彩超與超聲造影診斷符合率分別為0.0%、85.7%，總符合率常規(guī)彩超與超聲造影檢查分別為49.3%、73.1%，差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

3 討論

表1 常規(guī)彩超與超聲造影的診斷符合情況（n）

3.1 子宮常見疾病檢查方法及局限性

目前子宮疾病常見檢查方法還是以常規(guī)彩超為主，大多數(shù)疾病因其有典型聲像圖表現(xiàn)，如卵巢囊腫、輸卵管積水、子宮平滑肌瘤、早孕及孕期檢查等，常規(guī)彩超?？擅鞔_診斷并能精確測量孕期參數(shù)改變。但對于異病同像或同病異像，如子宮黏膜下小肌瘤與宮腔息肉、內(nèi)膜癌與內(nèi)膜增殖過長、子宮平滑肌瘤與部分腺肌瘤等常規(guī)彩超并不能完全鑒別。雖然TVS為高頻彩色多普勒檢查，較經(jīng)腹彩超分辨率高，彩色血流信號顯示更清晰，能夠?yàn)槎喾N常見疾病的臨床檢查和診斷提供更多信息，但其特異性仍較低，對于一些疾病依舊無法鑒別。CT、MRI對Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌有重要參考價值，但漏診、誤診率較高；宮腔鏡檢查無菌要求高，對特殊部位（如宮角）的病變易漏診[1]。

3.2 CEUS檢查子宮疾病時的病理基礎(chǔ)及其灌注特征

CEUS可實(shí)時、連續(xù)觀察病灶及周圍子宮肌層的血流灌注、退出過程，通過區(qū)分來自組織或微泡的信號，自動將來自組織的基波信號取消、分離，收集來自微泡的諧波信號作為成像依據(jù)，從而更加準(zhǔn)確地反映病灶與周圍組織內(nèi)的血流情況[2]。宮腔與肌壁間病變不同，其血流灌注形式也不同，所以超聲造影具有不同的增強(qiáng)形式，從而較為直觀地呈現(xiàn)病灶局部微循環(huán)情況，促使超聲診斷的特異性、敏感性和分辨率提高。

（1）子宮內(nèi)膜息肉病理基礎(chǔ)與造影表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜息肉是導(dǎo)致陰道異常出血的常見原因，也是臨床較為常見的子宮局部病變。子宮內(nèi)膜息肉為位于子宮內(nèi)膜底層出現(xiàn)的局限性增生，向?qū)m腔突出，有長短不同的蒂，其內(nèi)有血管。病理檢查證明子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)厚壁血管、內(nèi)膜腺體和致密纖維組織3種物質(zhì)的混合物，屬于少血供病變。彩色多普勒檢查時，子宮內(nèi)膜息肉在某些時候和黏膜下肌瘤及其他病變難以鑒別。本研究中的7例子宮內(nèi)膜息肉造影劑消退和增強(qiáng)相比子宮肌層晚，同時分布稀疏、不均勻，比肌層增強(qiáng)強(qiáng)度略低，反映了子宮內(nèi)膜息肉少血供的特點(diǎn)。

（2）子宮平滑肌瘤病理基礎(chǔ)與造影表現(xiàn)。子宮平滑肌瘤是一種常見的女性生殖器官良性腫瘤，大小不同，呈球形或不規(guī)則形，具有明顯界限，瘤組織切面一般為灰白色。如果出現(xiàn)供血不足或肌瘤生長較快的情況，會出現(xiàn)多種繼發(fā)性改變。子宮平滑肌瘤造影劑增強(qiáng)一般表現(xiàn)為肌瘤周邊首先增強(qiáng)，出現(xiàn)一個半環(huán)形增強(qiáng)影，主要供血血管呈樹枝樣伸入，然后瘤體整個增強(qiáng)。子宮腺肌病表現(xiàn)為多條血管呈不規(guī)則分支狀進(jìn)入病灶內(nèi)，整個病灶區(qū)肌層呈不均勻高增強(qiáng)，造影后期呈不均勻稍低增強(qiáng)，邊界不清，無包膜感[3]。本研究中16例子宮平滑肌瘤的超聲造影符合上述表現(xiàn)，但其常規(guī)彩超診斷符合率與超聲造影診斷符合率差異無顯著性。

（3）子宮內(nèi)膜癌（EC）病理基礎(chǔ)與造影表現(xiàn)。子宮系雙重動脈供血，CEUS首先使腫瘤滋養(yǎng)血管或癌灶生長部位的弓形血管和放射狀血管顯影、增粗、增多、密集、紊亂，造影表現(xiàn)為內(nèi)膜癌灶較周圍子宮壁提前增強(qiáng)，消退期主要顯示腫瘤及周圍組織靜脈回流特點(diǎn)，無特殊表現(xiàn)。王英孌等[4]對27例子宮內(nèi)膜癌經(jīng)陰道超聲造影證實(shí)造影增強(qiáng)模式為整體快速充盈，增強(qiáng)及消退早于受累肌層。本組16例造影表現(xiàn)為整體低增強(qiáng)，分布稀疏不均勻，消退緩慢、較肌層晚。故早期快速增強(qiáng)為EC共同特征。

（4）不全流產(chǎn)宮腔殘留也是較為常見的婦產(chǎn)科疾病，其聲像圖表現(xiàn)多樣，和殘留物內(nèi)容、多少以及殘留時間等有關(guān)。如果殘留時間長，會發(fā)生機(jī)化，使得宮腔內(nèi)部出現(xiàn)不規(guī)則高回聲團(tuán)。本研究中有10例在注入造影劑后，病灶出現(xiàn)明顯、快速的整體增強(qiáng)。倘若病灶中有機(jī)化或者血凝塊，則增強(qiáng)不均勻。

（5）完全性葡萄胎是絨毛組織都為葡萄狀，絨毛間質(zhì)出現(xiàn)水腫變性，滋養(yǎng)細(xì)胞活躍增生，二維超聲圖像顯示宮腔內(nèi)沒有胎兒、羊水和胎盤，只有大小不同的水泡狀回聲。本研究5例完全性葡萄胎在注入造影劑后，宮腔中的病灶一直沒有增強(qiáng)。

（6）常規(guī)彩超檢查剖腹產(chǎn)后子宮切口妊娠表現(xiàn)為孕囊所處位置較低，子宮肌層和孕囊周圍絨毛沒有明顯邊界，切口處能看到豐富的血流信號。本研究中的5例剖腹產(chǎn)后子宮切口妊娠，在超聲造影后發(fā)現(xiàn)切口處肌層出現(xiàn)不均勻的快速增強(qiáng)和孕囊囊壁連續(xù)增強(qiáng)，消退過程和子宮肌層基本同步。

（7）腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥屬于盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥中比較普遍的一種，高頻超聲顯示，在腹直肌內(nèi)或切口皮下脂肪層內(nèi)有腫塊出現(xiàn)，邊界不清、低回聲且形態(tài)不規(guī)則。本研究中2例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥在超聲造影后，病灶剛開始發(fā)生增強(qiáng)，增強(qiáng)不均勻，后期增強(qiáng)減弱明顯。

子宮常見疾病良性病變超聲表現(xiàn)可歸納為：病灶內(nèi)部和周邊沒有造影劑填充，低填充病灶血供不充分，血流稀疏，沒有扭曲、粗大血管；高填充病灶血供較充分，一般為結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀增強(qiáng)或整體性增強(qiáng)；造影劑充盈模式呈周圍充盈型，TIC曲線形態(tài)為“速升緩降”型，波峰圓鈍[5]。惡性病變超聲表現(xiàn)可歸納為：填充較為迅速，外周和內(nèi)部基本同步；有粗大扭曲血管出現(xiàn)，先出現(xiàn)一支或者幾支粗大扭曲血管，然后以血管為中心，向周圍迅速填充；造影劑充盈模式呈快速整體充盈型，TIC曲線形態(tài)為“速升速降”型，波峰尖銳。

總之，本組研究中超聲造影總符合率明顯高于常規(guī)彩超，將二者結(jié)合可提高子宮常見疾病的診斷符合率。值得注意的是，CEUS診斷子宮疾病依然存在不利因素[6，7]，如老年子宮內(nèi)膜炎血供少，EC合并黏膜下肌瘤、宮腔息肉，某些子宮內(nèi)膜不典型增生合并局部癌變等造影觀察難度較大，可能造成漏診或誤診。