注射用血凝酶臨床應(yīng)用的合理性分析

王君萍 ，蘇 丹，徐 姍(常州市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 常州 213003)

注射用血凝酶是通過(guò)分離和精制巴西矛頭蝮蛇的毒液而取得的止血藥，它通過(guò)在血管破損處降解生成纖維蛋白Ⅰ單體，并交聯(lián)聚合成不穩(wěn)定的纖維蛋白Ⅰ多聚體，加速出血部位血栓形成而促進(jìn)止血。注射用血凝酶具有優(yōu)秀的止血效果，目前已被廣泛用于臨床，特別是在圍術(shù)期的使用，其在防治滲、出血方面發(fā)揮著積極、有效的作用［1-2］。現(xiàn)對(duì)常州市第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)注射用血凝酶的使用情況進(jìn)行回顧性分析，探討臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集我院信息系統(tǒng)中2013 年5 月—2014 年4 月住院患者使用注射用血凝酶的資料;并抽取使用注射用血凝酶科室的出院病歷，每個(gè)科室20 份，不足者按實(shí)際份數(shù)抽取，共抽取197 份。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，記錄患者的基本資料、用藥情況及不良反應(yīng)等，逐項(xiàng)錄入計(jì)算機(jī)，利用Excel 數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。按照世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)法［3］，DDD 值的確定以《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2010 年版)、《新編藥物學(xué)》(17 版)、藥品說(shuō)明書為準(zhǔn)，為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量。用藥頻度(DDDs)=該藥年銷售總量/該藥的DDD。藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)=DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)，為評(píng)價(jià)藥物用量合理性的指標(biāo)，DUI ＞1，表示醫(yī)師的日處方用量超過(guò)了常規(guī)用量;DUI ＜1 時(shí)，表示醫(yī)師的日處方用量低于常規(guī)用量;DUI=1，表示醫(yī)生的日處方用量剛好符合常規(guī)用量。

1.3 注射用血凝酶臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)注射用血凝酶的說(shuō)明書與國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、專家共識(shí)、文獻(xiàn)等資料，制訂我院注射用血凝酶臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 我院注射用血凝酶臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 The standard of rationality evaluation of hemocoagulase atrox for injection in our hospital

2 結(jié)果

2.1 我院各科室注射用血凝酶的DDDs 及排序、DUI

2013 年5 月—2014 年4 月，我院共消耗注射用血凝酶13 700.6 U，全院總DDDs 為13 700.6;共20 個(gè)臨床科室使用了注射用血凝酶。其中，外科系統(tǒng)注射用血凝酶的DDDs 占總DDDs 的55.00%，內(nèi)科系統(tǒng)占45.00%，使用強(qiáng)度較高的科室為消化內(nèi)科、泌尿外科;有13 個(gè)科室注射用血凝酶的DUI ＞1，以神經(jīng)外科、消化內(nèi)科、胃腸普外科為甚，創(chuàng)傷骨科、心胸外科、婦科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科等5 個(gè)科室的用藥劑量較為規(guī)范，見(jiàn)表2。

表2 2013 年5 月—2014 年4 月我院各科室注射用血凝酶的DDDs 及排序、DUITab 2 DDDs and the ranking，DUI of hemocoagulase atrox for injection in clinical departments of our hospital from May 2013 to Apr． 2014

2.2 我院注射用血凝酶的給藥途徑及用藥目的

抽取的197 份使用注射用血凝酶的病歷中，預(yù)防性用藥41 份(占20.81%)，主要用于肝膽外科、胃腸外科、脊柱外科、泌尿外科等手術(shù)預(yù)防出血;治療性用藥156 份(占79.19%)，主要用于消化道出血及腫瘤引起的出血等;其中18 例患者先后選擇2 種途徑給藥，見(jiàn)表3。

表3 2013 年5 月—2014 年4 月我院注射用血凝酶的給藥途徑及用藥目的分布Tab 3 Distribution of purpose of administration and route of administration of hemocoagulase atrox for injection in our hospital from May 2013 to Apr． 2014

2.3 我院注射用血凝酶不合理應(yīng)用情況

抽取的197 份使用注射用血凝酶的病歷中，不合理用藥病歷46 份，用藥不合理率為23.35%。其中，用法、用量不適宜所占最高，為45.65%(21/46)，見(jiàn)表4。

表4 我院注射用血凝酶不合理應(yīng)用情況Tab 4 Irrational use of of hemocoagulase atrox for injection in our hospital

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

使用注射用血凝酶的197 份出院病歷中，僅1 例患者發(fā)生不良反應(yīng)，主要以皮疹為主，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 注射用血凝酶的臨床應(yīng)用情況

因其對(duì)滲、出血的優(yōu)良療效及較少的不良反應(yīng)，注射用血凝酶已被廣泛應(yīng)用于臨床外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科等各種出血的防治。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道均指出，注射用血凝酶在婦科手術(shù)及剖宮產(chǎn)手術(shù)中對(duì)減少術(shù)中及術(shù)后出血量有較好的效果，為降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)造了有利條件［4］。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院婦科、泌尿外科、脊柱外科和消化內(nèi)科等科室使用注射用血凝酶較廣泛，用量最多的為泌尿外科，DDDs 最高的也為泌尿外科，與注射用血凝酶在外科系統(tǒng)廣泛應(yīng)用的報(bào)道一致［5］。

3.2 注射用血凝酶的給藥途徑及用藥目的

抽查病歷中注射用血凝酶的用藥目的顯示，泌尿外科、胃腸外科、骨科等主要為預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血;消化內(nèi)科、呼吸科、腫瘤科等主要用于出血性疾病特別是消化道出血患者的止血。注射用血凝酶用于上消化道出血的治療，可明顯減少出血量及輸血量，且不影響患者的凝血功能，不會(huì)增加血栓形成的危險(xiǎn)，療效確切，使用安全［6-7］。我院注射用血凝酶的用藥目的與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。給藥途徑方面，以傳統(tǒng)的靜脈注射為主，局部用藥和肌內(nèi)注射較少。目前，除口服及胃管灌注治療消化道出血外，已出現(xiàn)了多種血凝酶局部止血的應(yīng)用方式，如腦出血血腫清除術(shù)后血凝酶海棉填充止血、血凝酶霧化吸入治療咯血、血凝酶保留灌腸治療下消化道出血等［8-10］。這些給藥方式都源于血凝酶局部給藥起效迅速、能明顯縮短止血時(shí)間、不會(huì)引起靜脈血栓形成的特點(diǎn)，且其肝、腎毒性小，禁忌證少，適用范圍廣，安全、有效，在臨床有著廣闊的應(yīng)用前景［11-13］。我院也可以進(jìn)行血凝酶多種方式局部應(yīng)用的研究與運(yùn)用，以達(dá)到更好的治療效果，減輕患者的痛苦。

3.3 注射用血凝酶的DUI

通過(guò)計(jì)算DUI，可以了解醫(yī)師的用藥習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)用藥的流行趨勢(shì)，估計(jì)用藥可能出現(xiàn)的問(wèn)題，監(jiān)測(cè)用藥合理性，防止藥物濫用或誤用。本調(diào)查結(jié)果顯示，20 個(gè)臨床科室中有13 個(gè)科室的日用量超過(guò)常規(guī)用量，5 個(gè)科室符合常規(guī)用量，2 個(gè)科室低于常規(guī)用量，符合常規(guī)用量的科室數(shù)僅占25%。說(shuō)明我院注射用血凝酶的應(yīng)用劑量偏大，需規(guī)范臨床醫(yī)師的用藥行為。

3.4 注射用血凝酶的不合理應(yīng)用

注射用血凝酶的合理應(yīng)用，涉及用藥指征、用法與用量、給藥途徑及配伍、相互作用等方面。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院注射用血凝酶的不合理應(yīng)用廣泛存在，主要表現(xiàn)在用藥指征不明顯、用法與用量不適宜、用藥療程偏長(zhǎng)3 個(gè)方面。其中，用藥指征不明顯主要表現(xiàn)為2 個(gè)方面:一是用于外科手術(shù)后預(yù)防止血，如胃腸手術(shù)、骨科手術(shù)等術(shù)后止血;二是用于消化道大出血、支氣管擴(kuò)張患者大咯血及腫瘤患者的出血。這些出血的主要原因?yàn)榇笱芷屏殉鲅?，?yīng)用注射用血凝酶的止血效果并不佳。應(yīng)特別注意，出血性疾病的病因治療是根本，而注射用血凝酶等止血藥的應(yīng)用只是輔助性措施，僅對(duì)毛細(xì)血管、小血管(直徑＜3 mm)出血有止血作用。因此，對(duì)于手術(shù)止血，絕不可對(duì)注射用血凝酶過(guò)分依賴而忽視規(guī)范化的手術(shù)操作和完善的止血處理。用法與用量不適宜主要表現(xiàn)為給藥劑量偏大或給藥頻次不適宜，如醫(yī)囑開(kāi)具注射用血凝酶2 KU、1 日2 次或1 KU、1 日3 次，這會(huì)導(dǎo)致其日劑量偏大，與很多科室注射用血凝酶DUI ＞1 的結(jié)果相一致。抽查中發(fā)現(xiàn)很多患者行外科術(shù)后，手術(shù)部位已無(wú)出血、滲血，仍繼續(xù)應(yīng)用注射用血凝酶3 ～5 d，如1 例顱腦手術(shù)患者，術(shù)后使用注射用血凝酶12 d，療程明顯偏長(zhǎng)。注射用血凝酶合理應(yīng)用專家共識(shí)指出，其用于外科手術(shù)時(shí)，應(yīng)于術(shù)前1 日夜間肌內(nèi)注射1 KU，術(shù)前1 h 肌內(nèi)注射1 KU，術(shù)前15 min 靜脈注射1 KU;術(shù)后3 d，每日肌內(nèi)注射1 KU［14］。

3.5 注射用血凝酶的安全性評(píng)價(jià)

研究結(jié)果表明，血凝酶類藥物用于外科手術(shù)預(yù)防和治療出血的不良反應(yīng)發(fā)生率低，止血療效確切，是一種可靠、安全的止血制劑［5］。本次抽查的197 份病歷中，僅1 例患者發(fā)生不良反應(yīng)，為靜脈注射血凝酶后出現(xiàn)皮疹，停藥后皮疹逐漸消退，說(shuō)明注射用血凝酶的安全性較好。

綜上所述，我院注射用血凝酶的臨床應(yīng)用在適應(yīng)證、用法與用量、給藥途徑及聯(lián)合用藥等方面存在諸多不合理情況。我院應(yīng)制定合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)注射用血凝酶的管理;同時(shí)，臨床應(yīng)根據(jù)患者的病情需要，結(jié)合相關(guān)指南、文獻(xiàn)，合理應(yīng)用注射用血凝酶。

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