羥氯喹聯(lián)合丙種球蛋白治療老年性腎病綜合征的效果觀察

劉正剛+++葉密賢

[摘要] 目的 探討羥氯喹聯(lián)合丙種球蛋白治療老年性腎病綜合征的臨床效果。 方法 選取2010年6月～2014年5月在本院的118例老年性腎病綜合征患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各59例。兩組均給予激素治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予丙種球蛋白，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予羥氯喹。比較兩組治療前后的24 h尿蛋白定量、肌酐、尿素氮、血白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 研究組治療后的24 h尿蛋白定量、肌酐水平顯著低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療后的尿素氮、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平顯著低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究組治療后的血白蛋白水平顯著高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 羥氯喹聯(lián)合丙種球蛋白治療老年性腎病綜合征的效果顯著，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 老年性腎病綜合征；羥氯喹；丙種球蛋白

[中圖分類號(hào)] R692.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（a）-0076-03

腎病綜合征是以尿蛋白>3.5 g/24 h、血白蛋白<30 g/L以及水腫、血脂升高等為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加劇，老年患者的腎病綜合征發(fā)病率逐年升高。腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，因此在臨床上尚未形成統(tǒng)一的治療方案[2]。對(duì)于腎病綜合征的治療，以激素治療為主，然而單用激素治療，其臨床效果較差，尤其是老年性腎病綜合征（病理類型多為膜性腎病）[3]。研究顯示，丙種球蛋白和羥氯喹在腎病綜合征的治療中具有良好效果[4-5]。本研究旨在探討羥氯喹聯(lián)合丙種球蛋白治療老年性腎病綜合征的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2014年5月在本院住院治療的118例老年性腎病綜合征患者作為研究對(duì)象，其中男性85例，女性33例；年齡60～75歲，平均（63.2±5.1）歲；病程2個(gè)月～17年，平均（5.6±4.3）年。入選標(biāo)準(zhǔn)：①尿蛋白>3.5 g/24 h，高度水腫，高血脂，血白蛋白<30 g/L[4]；②年齡≥60歲；③未合并嚴(yán)重心臟、肝臟疾病及凝血功能異常。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者知情同意。將入選患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各59例。兩組的年齡、性別、病程和誘發(fā)因素等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予甲潑尼龍（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，4 mg×12片×2板，批號(hào)：20100724）治療，初始劑量為1 mg/（kg·d），連服8～12周后，依據(jù)患者病情和臨床指標(biāo)逐漸減小劑量，直到最小量維持治療（維持治療時(shí)間依據(jù)病情緩解程度及患者的依從性而定）。對(duì)于產(chǎn)生激素依賴或頻繁復(fù)發(fā)的患者加用免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予丙種球蛋白（上海生物制品研究所有限責(zé)任公司）200 mg/（kg·d），連用5 d，每月1次，共3次。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予羥氯喹200 mg/次，2次/d，病情緩解后減量維持。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組治療前及治療后6個(gè)月的24 h尿蛋白定量、肌酐、尿素氮、血白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、肌酐、尿素氮、血白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平的比較

兩組治療前的24 h尿蛋白定量、肌酐、尿素氮、血白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組治療后的24 h尿蛋白定量、肌酐水平顯著低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療后的尿素氮、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平顯著低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究組治療后的血白蛋白水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率為23.72%，與對(duì)照組的15.25%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.35，P>0.05）（表3）。兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，未因不良反應(yīng)而停止治療。

3 討論

老年性腎病綜合征是一種臨床治療效果較差的疾病。由于腎病綜合征尚無特效療法，加之老年患者體質(zhì)較弱且治療依從性差，導(dǎo)致老年性腎病綜合的治療效果有限，蛋白尿癥狀長(zhǎng)期無法緩解，從而易發(fā)展為腎功能衰竭[5]。近年來的研究顯示，采用霉酚酸酯、環(huán)孢素、他克莫司等免疫抑制劑治療腎病綜合征能夠取得一定效果，但由于價(jià)格昂貴或不良反應(yīng)嚴(yán)重等原因，其臨床應(yīng)用受到較大限制[6～8]。大量研究顯示，羥氯喹具有良好的免疫調(diào)節(jié)功能，一直是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病治療的重要藥物，效果顯著[9]。其作用機(jī)制包括以下幾個(gè)方面：①在溶酶體和內(nèi)涵體的酸性包囊中聚集，升高溶酶體pH值，進(jìn)而抑制多種免疫相關(guān)酶類的活性；②通過與DNA雙螺旋結(jié)合，抑制部分基因的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的釋放；③通過抑制MHC蛋白復(fù)合體的組裝和轉(zhuǎn)運(yùn)而抑制自身抗原的加工和呈遞；④抗凝、降脂以及抑制成纖維細(xì)胞的生成[10]。由于腎病綜合癥患者的腎小球?yàn)V過膜通透性增加，大量的蛋白隨著尿液而流失，再加上老年患者營(yíng)養(yǎng)水平普遍較差，導(dǎo)致患者常發(fā)生低蛋白血癥[11]。此外，由于IgG等免疫球蛋白的大量流失和免疫抑制劑藥物的應(yīng)用導(dǎo)致老年患者常發(fā)生感染[12]。丙種球蛋白可以提高患者體內(nèi)的IgG水平，改善免疫功能；提高患者血液中的蛋白質(zhì)總體含量，降低低蛋白血癥發(fā)生率；能夠抑制B細(xì)胞的Fc受體，減少免疫沉淀，降低腎臟負(fù)擔(dān)[13]。

本研究結(jié)果顯示，羥氯喹聯(lián)合丙種球蛋白可以有效改善老年性腎病綜合征的臨床療效，各項(xiàng)主要臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，其原因包括：①羥氯喹發(fā)揮了良好的免疫抑制作用，降低了腎病綜合征患者的變態(tài)性免疫反應(yīng)，從而改善了患者的臨床癥狀[14]。②丙種球蛋白可以改善患者的免疫力并減少抗原-抗體結(jié)合沉淀物，減輕腎臟壓力[15]。此外，研究顯示，羥氯喹聯(lián)合丙種球蛋白治療并不會(huì)增加患者的不良反應(yīng)，這是因?yàn)榱u氯喹本身不良反應(yīng)較少且輕微，在治療方案中加用羥氯喹一般不會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，同時(shí)本研究治療方案中應(yīng)用了丙種球蛋白，調(diào)節(jié)了患者的免疫功能，能夠預(yù)防因應(yīng)用免疫抑制劑而引起的感染發(fā)生。

綜上所述，羥氯喹聯(lián)合丙種球蛋白治療老年性腎病綜合征效果顯著，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Bagga A，Srivastava RN.Pulse methylprednisolone treatment of idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome[J].Pediatr Nephrol，2002，17（4）：299.

[2] Jiratthawong M，Vongwiwatana A，Vareesangthip K，et al.Nephrotic syndrome in elderly patients：three years experience at Siriraj Hospital[J].J Me Assoc Thai，2011，94（Suppl 1）：S111-S116.

[3] Bomback AS，Tumlin JA，Baranski J，et al.Treatment of nep-hritic syndrome with adrenocorticotropic hormone （ACTH）gel[J].Drug Des Devel Ther，2011（5）：147-153.

[4] 蔣軍廣，王建平，曹道俊，等.實(shí)用臨床內(nèi)科診斷治療學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1999.

[5] 鮑宇.雷公藤多甙聯(lián)合中小劑量潑尼松治療老年原發(fā)性腎病綜合征臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9（7）：172-173.

[6] Ito S，Kamei K，Ogura M，et al.Maintenance therapy with mycophenolate mofetil after rituximab in pediatric patients with steroid-dependent ephritic syndrome[J].Pediatr Nephrol，2011，26（10）：1823-1828.

[7] 李紹強(qiáng)，黃小兵，馮麗春，等.血清白細(xì)胞介素-6水平與狼瘡性腎炎活動(dòng)性病變的關(guān)系[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（11）：1606-1608.

[8] Sinha A，Bagga A，Gulati A，et al.Short-term efficacy of rituximab versus tacrolimus in steroid-dependent ephritic syndrome[J].Pediatr Nephrol，2012，27（2）：235-241.

[9] Ben-Zvi I，Kivity S，Langevitz P，et al.Hydroxychloroquine：from malaria to autoimmunity[J].Clin Rev allergy immunol，2012，42（2）：145-153.

[10] Marmor MF，Kellner U，Lai TY，et al.Revised recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy[J].Ophthalmology，2011，118（2）：415-422.

[11] 張秀娜，王軍羽，高普均.單純慢性肝炎及單純腎病綜合征出現(xiàn)腹水與血白蛋白定量的相關(guān)性[J].臨床肝膽病雜志，2012，28（1）：33-34，47.

[12] Gulati A，Sinha A，Sreenivas V，et al.Daily corticosteroids reduce infection-associated relapses in frequently relapsing ephritic syndrome：a randomized controlled trial[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（1）：63-69.

[13] 黃柳一，賴靜妮，岳智慧，等.白三烯調(diào)節(jié)劑及大劑量靜脈用丙種球蛋白治療兒童腎病綜合征并喘息性疾病的療效[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（5）：347-348.

[14] 陳曉風(fēng).中西醫(yī)結(jié)合治療難治性腎病綜合征的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，9（10）：938-940.

[15] 杜清勉，王建剛，丁顯春.丙種球蛋白治療腎病綜合征51例療效觀察[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2005，19（4）：284-285.

（收稿日期：2015-01-28 本文編輯：祁海文）