骨盆外固定支架聯(lián)合早期康復(fù)治療骨盆骨折66例分析

葉 榮，嚴(yán)懷寧，張曉峰，汪 振，潘永飛，高 鋒，段艷偉，文 立

(1.武警江蘇總隊(duì)南京醫(yī)院骨科，南京 210028；2.武警新疆總隊(duì)南疆指揮部醫(yī)院,新疆喀什 844000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

骨盆外固定支架聯(lián)合早期康復(fù)治療骨盆骨折66例分析

葉 榮1，嚴(yán)懷寧1，張曉峰1，汪 振2，潘永飛1，高 鋒1，段艷偉1，文 立1

(1.武警江蘇總隊(duì)南京醫(yī)院骨科，南京 210028；2.武警新疆總隊(duì)南疆指揮部醫(yī)院,新疆喀什 844000)

目的探討骨盆外固定支架及早期康復(fù)訓(xùn)練在骨盆骨折中的臨床應(yīng)用。方法回顧性分析2006年1月至2014年1月武警江蘇總隊(duì)南京醫(yī)院骨科收治的應(yīng)用骨盆外固定支架治療的骨盆骨折患者66例。結(jié)果66例患者術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量按Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)42例，良16例，可4例，差4例，優(yōu)良率87.9%。末次隨訪Majeed評(píng)分：優(yōu)39例，良15例，可9例，差3例，優(yōu)良率81.8%。結(jié)論骨盆外固定支架可單獨(dú)應(yīng)用于骨盆Tile A2及B1、B2型骨折；對(duì)于有合并傷的不穩(wěn)定型骨盆骨折，Tile B3或者 C型骨折的急診臨時(shí)固定，可有效促進(jìn)患者病情的恢復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練對(duì)于骨盆骨折外固定支架治療是非常必要的補(bǔ)充。

骨盆骨折；外固定；康復(fù)訓(xùn)練

骨盆骨折約占全身骨折的3.0%～8.0%[1]，往往是由于高能量損傷所引起，約25.0%合并多發(fā)傷[2]，并且骨盆骨折的致殘率高達(dá)4.8%～50.0%[1]。對(duì)于骨盆骨折特別是不穩(wěn)定型的骨盆骨折的復(fù)位以及固定仍然是臨床上的一個(gè)難題，隨著損傷控制骨科的發(fā)展，骨盆外固定支架的應(yīng)用在骨盆骨折的治療中越來(lái)越重要[3-4]。武警江蘇總隊(duì)南京醫(yī)院2006～2014年應(yīng)用骨盆外固定支架聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療骨盆骨折患者66例，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2014年1月武警江蘇總隊(duì)南京醫(yī)院骨科收治的應(yīng)用骨盆外固定支架治療的骨盆骨折患者66例，所有患者均為閉合性骨盆骨折，其中男42例，女24例，年齡19～58歲，平均35.2歲。致傷原因：交通傷40例，高處墜落傷17例，重物砸傷9例。合并傷：腦外傷3例，胸外傷3例，神經(jīng)損傷2例，膀胱、尿道損傷2例，直腸損傷1例，其余部位骨創(chuàng)傷4例，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定3例。骨折按Tile分型：A型8例：均為A2型；B型52例，其中B1型20例，B2型22例，B3型10例；C型6例，其中C1型2例，C2型3例，C3型1例。受傷至手術(shù)時(shí)間為8.0 h至14.0 d，平均5.8 d。所有患者均攝骨盆正位、入口位和出口位片，并行螺旋CT掃描及3維重建。

1.2 治療方法 根據(jù)患者的全身情況和骨折類型采取不同的方法治療，對(duì)于合并傷患者，根據(jù)損傷控制理論，首先維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，協(xié)同各學(xué)科處理多發(fā)傷，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。其中50例患者(A2型8例，B1型20例，B2型22例)均于傷后3.0～7.0 d左右在局部麻醉或全身麻醉下行單純外固定架固定術(shù)；16例患者(B3型10例，C型6例)均于急診局部麻醉下臨時(shí)外固定架固定，維持生命體征平穩(wěn)后處理合并癥，待2周左右病情穩(wěn)定后全身麻醉下行骨盆前后環(huán)有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架術(shù)。外固定支架放置方法：患者麻醉滿意后，仰臥于可透視手術(shù)床，觸摸髂前下棘上方2.0～4.0 cm的髂骨翼，取垂直于髂骨翼的切口，在髂骨翼內(nèi)1/3鉆孔，用帶套筒的直徑為4.5 mm的鉆頭鉆入，深度約為4.0～5.0 cm，角度與矢狀面呈40°～45°，與冠狀面呈10°～15°[4]，旋入直徑為5.0 mm的外固定螺釘，在第1枚固定螺釘遠(yuǎn)端約4.0～6.0 cm處，以同樣方法匯聚旋入第2枚螺釘，對(duì)側(cè)髂骨以同樣方法置入2枚外固定螺釘，透視確定4枚螺釘放置無(wú)誤后，連接外固定支架，透視下進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位滿意后鎖定外固定支架，見(jiàn)圖1A、B。對(duì)于Tile B3型及C型，術(shù)前均行下肢骨牽引，并根據(jù)患者病情行骨盆前后環(huán)有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，見(jiàn)圖1C、D。

1.3 術(shù)后處理及早期康復(fù)訓(xùn)練

1.3.1 術(shù)后常規(guī)處理 所有患者常規(guī)行低分子肝素抗凝，預(yù)防深靜脈血栓(DVT)。單純外固定術(shù)后按外固定護(hù)理常規(guī)護(hù)理，隨時(shí)檢查螺紋釘是否存在松動(dòng)。術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練：于床上翻身或坐起。鼓勵(lì)患者進(jìn)行上肢主動(dòng)功能鍛煉和下肢肌群的等長(zhǎng)等張收縮鍛煉。指導(dǎo)早期床旁進(jìn)行雙髖、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)；1周后逐漸過(guò)度到髖膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)、抗阻肌力訓(xùn)練等，同時(shí)應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)機(jī)訓(xùn)練，保持髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。對(duì)于穩(wěn)定型骨盆骨折，術(shù)后3～7 d即可扶雙拐或助行器下地負(fù)重，并可安排水療、減重訓(xùn)練等早期功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后2～3個(gè)月骨折有明顯愈合證據(jù)后，可先松開(kāi)外固定支架各個(gè)關(guān)節(jié)，但連接桿和螺紋針仍保留在原位，下床負(fù)重訓(xùn)練。臨床觀察1周及術(shù)后3個(gè)月骨折愈合后，如無(wú)不適主訴，可拆除外固定架。

A、B：骨盆骨折單純使用外固定架固定術(shù)前、術(shù)后X線片；C、D：骨盆骨折外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)后X線片。

圖1 X線片結(jié)果

1.3.2 系統(tǒng)康復(fù)治療 (1)康復(fù)訓(xùn)練：患者于臥床階段行臀部肌肉、雙下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，同時(shí)加強(qiáng)針對(duì)上肢肌肉力量的抗阻練習(xí)，每日訓(xùn)練1～2次，每次10～30 min，并逐步過(guò)渡到雙髖、膝、踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的抗阻訓(xùn)練；于第5周開(kāi)始行斜床站立練習(xí)，傾斜角度30°～90°，時(shí)間5～20 min，連續(xù)治療5周后開(kāi)始在平行杠內(nèi)進(jìn)行雙手支撐、站立，雙手支撐的力量逐步減弱，并逐漸過(guò)渡到用步行架站立、行走，直至完全負(fù)重行走。(2)物理因子治療：患者病情穩(wěn)定后，對(duì)骨折部位行物理因子治療。物理因子治療順序?yàn)椋合冗M(jìn)行脈沖短波+干擾電治療，隨后進(jìn)行脈沖磁療+干擾電治療。所有患者在上述治療基礎(chǔ)上輔以心理治療。

1.4 療效評(píng)定及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有患者術(shù)后攝骨盆正位、入口位和出口位片，術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量按Matta標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：骨折移位小于4.0 mm為優(yōu)，骨折移位4.0～10.0 mm為良，骨折移位11.0～20.0 mm為可，骨折移位大于20.0 mm為差。末次隨訪按照Majeed骨盆骨折量化評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定：滿分100分，85～99為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為可，<55分為差[5]。

2 結(jié) 果

66例患者使用外固定支架治療骨盆骨折的手術(shù)時(shí)間約0.5～2.0 h，平均1.2 h，住院時(shí)間(包括住院康復(fù)治療)5.0～206.0 d，平均30.6 d，其中1例為重癥多發(fā)復(fù)合傷，骨盆骨折合并腦外傷昏迷、膀胱、直腸損傷，住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)206.0 d。患者出院后均獲6～12個(gè)月隨訪(平均8.4個(gè)月)。術(shù)后外固定針道感染6例(10.0%)共17個(gè)針道發(fā)生感染，4例經(jīng)積極換藥后感染得以控制，2例予以拔除原外固定螺釘，控制感染后，再在臨近區(qū)域置入外固定螺釘。骨折愈合時(shí)間12～36周，平均14.2周。術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量按Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)42例，良16例，可4例，差4例，優(yōu)良率87.9%，末次隨訪Majeed評(píng)分：優(yōu)39例，良5例，可9例，差3例，優(yōu)良率81.8%。

3 討 論

3.1 外固定支架的適應(yīng)證 作者總結(jié)了這66例骨盆骨折患者處理的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為外固定支架的適應(yīng)證如下：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用骨盆外固定支架適用于骨盆骨折Tile A2及B1、B2型骨折；對(duì)于有合并傷的骨盆骨折及Tile B3及C型骨盆骨折患者，急診臨時(shí)行外固定架固定，在病情平穩(wěn)后，配合外固定支架穩(wěn)定骨盆前環(huán)，再行有限內(nèi)固定治療或者下肢持續(xù)骨牽引穩(wěn)定后環(huán)，亦可取得良好的療效。雖然對(duì)于骨盆骨折的分類以及治療已經(jīng)有了很大的發(fā)展，但骨盆外固定支架仍然是骨盆骨折治療的一個(gè)重要手段[5-6]。外固定支架使用的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)機(jī)體損傷小，并發(fā)癥相對(duì)較少，固定可靠，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中術(shù)后可反復(fù)調(diào)節(jié)。尤其對(duì)有合并傷的骨盆骨折，以及Tile B3或者 C型骨折的急診臨時(shí)固定，可有效促進(jìn)患者病情的恢復(fù)[7]。并且根據(jù)損傷控制骨科理論，早期臨時(shí)行外固定支架固定骨盆骨折有利于控制盆腔內(nèi)出血，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，避免患者搬動(dòng)時(shí)的二次損傷，減輕患者痛苦[8]。骨盆外固定支架不僅可以作為一個(gè)臨時(shí)的固定，而且還可以作為一個(gè)長(zhǎng)期的固定[9]。

3.2 早期康復(fù)的必要性及注意事項(xiàng) 不穩(wěn)定性骨盆骨折常會(huì)引起以下并發(fā)癥：髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，下肢肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，下肢畸形，下肢深靜脈血栓等。因此，不穩(wěn)定骨盆骨折外固定支架固定后應(yīng)盡早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。雖然早期活動(dòng)會(huì)對(duì)骨折穩(wěn)定性產(chǎn)生某些不利影響，但實(shí)踐證明骨盆環(huán)狀外固定架具有足夠的穩(wěn)定性，早期康復(fù)訓(xùn)練不會(huì)對(duì)骨折造成新的不穩(wěn)定。在康復(fù)治療的過(guò)程中必須掌握以下注意事項(xiàng)：(1)康復(fù)治療的原則是循序漸進(jìn)，主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，同時(shí)還應(yīng)注意患者功能康復(fù)時(shí)的心理狀態(tài)；(2)骨盆骨折術(shù)后康復(fù)一般分為早期、中期、晚期3個(gè)階段，每個(gè)階段康復(fù)的重點(diǎn)和方法均有差異；(3)對(duì)于骨盆骨折危重患者及嚴(yán)重并發(fā)癥患者的康復(fù)治療須制訂更嚴(yán)密、更個(gè)體化的康復(fù)方案。

3.3 外固定支架應(yīng)用的注意事項(xiàng) 骨盆穩(wěn)定性有賴于骨盆及其周圍韌帶的完整性，研究表明[10]，恥骨聯(lián)合切斷，骨盆僅產(chǎn)生小于2.5 cm的恥骨聯(lián)合分離，因?yàn)槭艿焦桥韬髠?cè)骨性結(jié)構(gòu)以及韌帶的限制。所以有學(xué)者認(rèn)為[11]，當(dāng)骨盆受到前后方向作用力時(shí)，出現(xiàn)的Tile B1型開(kāi)書樣損傷，骶髂關(guān)節(jié)后韌帶保持完整，骨盆無(wú)垂直不穩(wěn)定，利用骨盆外固定支架行成關(guān)書樣作用力，并利用后韌帶群的作用力，可維持骨盆的穩(wěn)定性，當(dāng)骨盆受到側(cè)方應(yīng)力，出現(xiàn)Tile B2型關(guān)書樣損傷時(shí)，骶髂關(guān)節(jié)韌帶部分損傷，利用骨盆外固定支架形成開(kāi)書樣作用力，可維持骨盆的穩(wěn)定，而對(duì)于Tile C型骨折，骨盆后側(cè)結(jié)構(gòu)有損傷，僅僅利用骨盆外固定支架是不夠的，必須輔助內(nèi)固定對(duì)骨盆后環(huán)進(jìn)行固定或者下肢骨牽引對(duì)抗骨盆的垂直移位。因此對(duì)于骨盆骨折，應(yīng)用外固定支架進(jìn)行治療可以取得良好的療效。對(duì)于骨盆骨折，術(shù)前一定要仔細(xì)觀察CT掃描及平片，有利于明確診斷，避免疏漏，同時(shí)也有利于術(shù)中指導(dǎo)外固定螺釘?shù)闹萌隱4]。在有合并傷及復(fù)雜的骨盆骨折中，急診處理過(guò)程中，簡(jiǎn)單有效的外固定是必須的[12]，并且外固定的應(yīng)用不應(yīng)成為剖腹探查術(shù)的阻礙[3]。外固定支架的穩(wěn)定性及可調(diào)性依賴于外固定螺釘?shù)闹萌胛恢肹3]，外固定螺釘既要置入足夠的骨質(zhì)深度中，另外必須保證外固定螺釘與支架的固定夾與皮膚的距離，以便減少外固定支架所受的扭力，保持外固定的穩(wěn)定性[6]。為防止外固定螺釘?shù)乃蓜?dòng)，應(yīng)該注意盡量避免反復(fù)穿針，固定深度必須足夠，鉆頭鉆開(kāi)皮質(zhì)后即可順?lè)较蛐肼葆敚苊饴葆攩吾樇惺芰11]。感染作為外固定支架最大的并發(fā)癥，本組病例的感染率為10.0%，接近于文獻(xiàn)報(bào)道的11.4%[13]，與早期活動(dòng)無(wú)明顯相關(guān)性。作者通過(guò)對(duì)66例骨盆骨折患者進(jìn)行外固定的治療認(rèn)為，骨盆骨折應(yīng)用外固定支架治療仍是目前一個(gè)必不可少的手段，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于骨盆骨折外固定支架治療是非常必要的補(bǔ)充。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.031

葉榮(1976-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作，目前在武警新疆總隊(duì)南疆指揮部醫(yī)院援疆代職。

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