高場MRI對乳腺X線攝影可疑鈣化良、惡性病變的鑒別診斷*

蔣國元，李廷超，邱 毅，胡小池，申 霞，劉 偉

(貴州省遵義市第一人民醫(yī)院：1.放射科；2.病理科；3.乳甲科 563000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

高場MRI對乳腺X線攝影可疑鈣化良、惡性病變的鑒別診斷*

蔣國元1，李廷超2，邱 毅1，胡小池3，申 霞1，劉 偉3

(貴州省遵義市第一人民醫(yī)院：1.放射科；2.病理科；3.乳甲科 563000)

目的探討高場MRI 對乳腺X線攝影可疑鈣化良、惡性病變的鑒別診斷價(jià)值。方法2012年10月至2014年4月該院乳腺X線檢查表現(xiàn)可疑鈣化患者48例52個(gè)病灶，所有病例術(shù)前MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，X線引導(dǎo)下鉤絲定位后手術(shù)切除，對手術(shù)標(biāo)本行鉬靶X線攝影，觀察病變是否完整切除；以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析乳腺X線攝影及MRI表現(xiàn)與病理結(jié)果的相關(guān)性。結(jié)果48例52個(gè)病灶，乳腺X線檢查美國放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)3類13個(gè)，4類39個(gè)；MRI檢查評估為BI-RADS-MRI 1類19個(gè)，2類1個(gè)，3類8個(gè)，4類13個(gè)，5類11個(gè)；病理診斷：良性40個(gè)，惡性12個(gè)；MRI對可疑鈣化惡性病變的靈敏度為100.0%，特異度為70.0%，準(zhǔn)確性為76.9%，陰性預(yù)測值為100.0%，陽性預(yù)測值為50.0%；乳腺X線攝影對可疑鈣化惡性病變的陽性預(yù)測值及準(zhǔn)確性均為23.1%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.51，P<0.05;χ2=30.15，P<0.01)。結(jié)論高場MRI對乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)的可疑鈣化良、惡性病變有較好的鑒別診斷價(jià)值，可提高活檢惡性陽性率。

放射攝影術(shù)；可疑鈣化；良、惡性病變；磁共振成像；鑒別診斷

乳腺微鈣化根據(jù)美國放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)[1]，分為典型良性鈣化、可疑鈣化和高度惡性可能鈣化?？梢赦}化(BI-RADS 3～4類)為不定性鈣化，良、惡性均有可能，鑒別診斷主要靠活檢，而活檢后惡性陽性率僅10.0%～40.0%[2-3]，使一些患者面臨過度檢查。本研究探討MRI檢查對乳腺X線攝影可疑鈣化良、惡性病變的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2014年4月本院乳腺X線檢查表現(xiàn)可疑鈣化(BI-RADS 3～4類)患者48例52個(gè)病灶為研究對象，均為女性，年齡30～68歲，平均45歲。所有病例均行乳腺M(fèi)RI檢查后，X線攝影引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位切除，標(biāo)本X線攝影證實(shí)鈣化灶切取成功后，送病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 (1)X線采用GE Senographe DS全視野數(shù)字系統(tǒng)乳腺機(jī)，常規(guī)攝取頭尾位、內(nèi)外側(cè)斜位，部分加照局部放大點(diǎn)壓片及側(cè)位。(2)MRI采用Siemens1.5T Avanto磁共振掃描儀，4通道乳腺專用線圈，患者取俯臥位，雙乳自然下垂，平掃采用快速自旋回波T1WI、T2WI脂肪抑制橫軸位及矢狀位；擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)采用單次激發(fā)自旋平面回波序列，擴(kuò)散敏感度值(b)取800 s/mm2；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(DCE-MRI)由高壓注射器經(jīng)手背靜脈以團(tuán)注方式注入對比劑Gd-DTPA，劑量為0.15 mmol/kg，流率3 mL/s，并同時(shí)注射等量生理鹽水，即刻進(jìn)行掃描，連續(xù)采集6個(gè)時(shí)相，第一時(shí)相掃描時(shí)間為90 s，以后單期掃描時(shí)間為60 s。(3)乳腺X線引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位采用GE Senographe DS和配套的二維定位穿刺刻度壓迫板，Medicai Dvice Technoiogies Inc 公司21GX 10 cm單倒鉤乳腺定位針。

1.2.2 參數(shù)測量與評價(jià)方法 與乳腺X線攝影圖像對照，在ADW4.2工作站觀察鈣化區(qū)在MRI平掃T1WI及T2WI信號(hào)情況。在DWI圖上觀察感興趣區(qū)(ROI)水分子彌散情況，由MRI機(jī)工作站自動(dòng)生成的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)圖測量ADC值，以作者所總結(jié)的b值取800 s/mm2時(shí)ADC值1.150×10-3mm2/s為鑒別良、惡性病變界值，大于該值為良性，小于該值為惡性。選取病灶實(shí)質(zhì)中強(qiáng)化相對最早最強(qiáng)，避開肉眼可辨別的出血、液化、壞死及囊變區(qū)為ROI繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)，分3種類型：Ⅰ型為流入型，持續(xù)強(qiáng)化；Ⅱ型為平臺(tái)型，強(qiáng)化早期迅速上升，中后期呈平臺(tái)狀；Ⅲ型流出型，快進(jìn)快出，早期迅速強(qiáng)化，中后期迅速下降。早期強(qiáng)化率(EER)，選擇第一時(shí)相增強(qiáng)掃描(90 s)的強(qiáng)化率，EER=(增強(qiáng)后第一時(shí)相信號(hào)強(qiáng)度-平掃時(shí)信號(hào)強(qiáng)度)/平掃時(shí)信號(hào)強(qiáng)度×100.0%。重建最大強(qiáng)度投影(MIP)，觀察ROI血供情況。根據(jù)DCE-MRI有無強(qiáng)化及強(qiáng)化后病灶形態(tài)學(xué)特征，綜合以上參數(shù)，參照BI-RADS-MRI標(biāo)準(zhǔn)[1]對病灶評估分類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料采用Microsoft Excel2003數(shù)據(jù)錄入并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用統(tǒng)計(jì)表對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，總體間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

48例52個(gè)可疑鈣化灶，乳腺X線檢查BI-RADS 3類13個(gè)，4類39個(gè)；病理：良性病變40個(gè)，惡性病變12個(gè)。良性病變包括乳腺增生癥30例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例，纖維腺瘤6例，腺肌上皮瘤(AME)及隆乳物質(zhì)鈣化各1例；惡性病變包括浸潤性導(dǎo)管癌(IDC)6例，導(dǎo)管原位癌(DCIS)并早期浸潤4例，DCIS 1例，髓樣癌(MC)1例。乳腺X線攝影對可疑鈣化病變的陽性預(yù)測值(PPV)及準(zhǔn)確性均為23.1%。52個(gè)病灶MRI表現(xiàn)與病理類型見表1。

平掃有67.5%的良性病變及33.3%的惡性病變未見異常。21個(gè)良性病變有強(qiáng)化，而所有惡性病變均有強(qiáng)化。

對10例表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化良性病變測量了ADC值，除1例AME為0.794×10-3mm2/s 外，其余9例大于1.150×10-3mm2/s，平均1.387×10-3mm2/s。12例惡性病變，DWI均呈高信號(hào)，ADC值平均1.055×10-3mm2/s，10例小于1.150×10-3mm2/s。用1.150×10-3mm2/s為良、惡性病變的界值，靈敏度為90.9%；特異度為81.8%，準(zhǔn)確性為86.4%，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

良性病變TICⅠ型18例，占85.7%，Ⅱ型2例，只有1例AME為Ⅲ型。惡性病變Ⅰ型1例，Ⅱ型8例，Ⅲ型3例；本組以Ⅱ、Ⅲ型曲線為惡性病變，靈敏度78.6%，特異度94.7%，準(zhǔn)確性87.9%，良、惡性病變之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 52個(gè)病灶MRI表現(xiàn)與病理類型(n)

續(xù)表1 52個(gè)病灶MRI表現(xiàn)與病理類型(n)

表2 MRI對可疑鈣化評價(jià)結(jié)果與病理結(jié)果對照(n)

良性病變EER為12.0%～144.0%，平均64.0%，>80.0%者4例，占19.0%(4/21)。惡性病變58.0%～194.0%，平均126.0%，>80.0%者10例，占83.3%(10/12)；以80.0%為良、惡性病變界值，靈敏度71.4%，特異度89.5%，準(zhǔn)確性81.8%，良、惡性病變之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

MIP：良性病變均顯示血運(yùn)正常；有75.0%(9/12)的惡性病變顯示血運(yùn)增加，表現(xiàn)為周圍血管增多、增粗。

A：乳腺X線引導(dǎo)下鉤絲定位(CC位、ML位)，中央?yún)^(qū)中部簇狀鈣化(鉤絲鉤端處)；B：導(dǎo)管樣強(qiáng)化。

圖1 典型病例1

A：DWI呈高信號(hào)；B：ADC圖信號(hào)減低(白箭)，ADC值0.838×10-3mm2/s；C：腫塊樣環(huán)狀強(qiáng)化。

圖2 典型病例2

A：標(biāo)本X線片顯示多發(fā)簇狀鈣化切除完整(白箭)；B：非腫塊樣強(qiáng)化，病變區(qū)血運(yùn)增加；C：TIC呈平臺(tái)型；D：病理鏡下(HE×100)，腫瘤細(xì)胞呈巢狀或腺樣排列，核大，核分裂多見。

圖3 典型病例3

以BI-RADS-MRI 4～5類為惡性病變，MRI對可疑鈣化惡性病變的靈敏度為100.0%，特異度為70.0%，準(zhǔn)確性為76.9%，陰性預(yù)測值(NPV)為100.0%，陽性預(yù)測值(PPV)為50.0%。對可疑鈣化惡性病變的PPV及準(zhǔn)確性均明顯高于X線，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.51，P<0.05;χ2=30.15，P<0.01)。見表2。典型病例 1見圖1，女，38歲，右乳導(dǎo)管上皮不典型增生(中度)。典型病例 2見圖2，女，43歲，左乳MC。典型病例 3見圖3，女，30歲，左乳IDC。

3 討 論

本組MRI平掃在信號(hào)上沒有較大特征性，良、惡性病變均可無異常表現(xiàn)。而表現(xiàn)為腫塊的病變，除邊緣毛刺征對鑒別良、惡性病變有價(jià)值外，其他信號(hào)變化鑒別診斷價(jià)值有限。

DWI是目前惟一能觀察活體水分子微觀運(yùn)動(dòng)的成像方法，ADC值主要是反映水分子擴(kuò)散幅度，大多數(shù)乳腺癌細(xì)胞密度高，細(xì)胞外容積減少，細(xì)胞外液的壓力增大，細(xì)胞間隙較小，阻止了水分子的有效運(yùn)動(dòng)，ADC值降低。本組取b值800 s/mm2，用1.150×10-3mm2/s為良、惡性病變的界值，有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性，是判斷良、惡性病變的重要參數(shù)。

DCE-MRI表現(xiàn)是鑒別可疑鈣化良、惡性病變的主要依據(jù)，雖然MRI對鈣化不敏感(本組僅1例顯示鈣化)，但基于乳腺良、惡性病變微血管生成等病理學(xué)基礎(chǔ)的差異，MRI對伴有鈣化的腫瘤可表現(xiàn)為異常強(qiáng)化。增強(qiáng)后形態(tài)學(xué)上良、惡性病變均可表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化或非腫塊樣強(qiáng)化。惡性病變腫塊樣強(qiáng)化多表現(xiàn)為快速環(huán)狀向心性強(qiáng)化，邊緣不清、毛刺，本組5例；非腫塊樣強(qiáng)化多表現(xiàn)為大片狀強(qiáng)化呈段性或區(qū)域性分布、斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化呈叢狀、導(dǎo)管樣強(qiáng)化等。本組7例良性病變腫塊樣強(qiáng)化多為漸進(jìn)性離心性強(qiáng)化，邊緣清楚、光滑，腫瘤內(nèi)低信號(hào)不強(qiáng)化分隔對纖維腺瘤的診斷具有特征性；非腫塊樣強(qiáng)化多表現(xiàn)為彌散性或多發(fā)斑片狀、點(diǎn)狀漸進(jìn)性強(qiáng)化，也可表現(xiàn)為點(diǎn)叢狀、導(dǎo)管樣強(qiáng)化等。良、惡性病變的表現(xiàn)有較多的重疊。文獻(xiàn)[4]報(bào)道導(dǎo)管樣強(qiáng)化是DCIS典型形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，本組有1例DCIS見導(dǎo)管樣強(qiáng)化，同時(shí)有2例良性病變也表現(xiàn)為導(dǎo)管樣強(qiáng)化。本組遇見1例罕見的良性AME，良、惡性病變的鑒別非常困難，已另行報(bào)道[5]。

TIC是病灶內(nèi)血流灌注和流出等多種因素的綜合反映，能很好地反映乳腺良、惡性病變的的血流動(dòng)力學(xué)改變。文獻(xiàn)[6-7]研究顯示超過80.0%以上的乳腺癌表現(xiàn)為Ⅲ型，本組僅25.0%，大部分表現(xiàn)為Ⅱ型，占66.7%(8/12)，可能與本組惡性病變多處于早期階段有關(guān)；文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道TIC靈敏度為91.0%，特異度為83.0%，良性病變83.0%為Ⅰ型曲線，本組以Ⅱ、Ⅲ型曲線為惡性病變，靈敏度(78.6%)略低于文獻(xiàn)報(bào)道，但有較高的特異性(94.7%)及準(zhǔn)確性(87.9%)。

EER可以反映病灶的血管豐富程度和血液灌注狀況，本組良、惡性病變的平均EER分別為64.0%及126.0%，以80.0%為良、惡性病變界值，靈敏度71.4%，特異度89.5%，準(zhǔn)確性81.8%，高于文獻(xiàn)報(bào)道[10]。良、惡性病變之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

MIP可直觀顯示ROI血供或血管生成狀況。惡性病變大多血供豐富，血管增多、增粗，良性病變血供正?；蜉p度增加。本組75.0%的惡性病變顯示血供增加，而良性病變均顯示血供正常。

本研究20例通過MRI檢查后由BI-RADS 3～4類降為BI-RADS-MRI 1～2類，意味著有38.5%(20/52)的患者將于MRI檢查后排除惡性鈣化而免于活檢，這是一個(gè)令人鼓舞的結(jié)果；另外還有15.4%(8/52)的病灶評價(jià)為3類，多因?yàn)镈CE-MRI表現(xiàn)為雙側(cè)乳腺彌散性強(qiáng)化，使檢出病灶的敏感度下降，醫(yī)生難以判斷鈣化區(qū)強(qiáng)化灶的性質(zhì)，為了避免漏診，往往評價(jià)為3類。而本組3類病變術(shù)后病理均為良性病變。因此，實(shí)際上通過MRI檢查后，有53.8%(28/52)的可疑鈣化避免了有創(chuàng)的活檢而從中獲益。只有BI-RADS-MRI 4～5類病變才需要活檢，活檢惡性陽性率從23.1%(12/52)提高到50.0%(12/24)。

總之，本研究結(jié)果表明，高場MRI對乳腺可疑鈣化良、惡性病變有較好的鑒別診斷價(jià)值，對可疑鈣化惡性病變的PPV及準(zhǔn)確性均明顯高于X線；因其靈敏度及NPV為100.0%，鈣化區(qū)在MRI上無異常表現(xiàn)，可認(rèn)為是良性病變而不需要活檢。DCE-MRI強(qiáng)化后病灶形態(tài)特征對良、惡性病變的判斷起著重要作用，綜合利用ADC值良、惡性病變的界值、TIC、EER來判斷良、惡性病變有較高的準(zhǔn)確性，MIP圖有助于乳腺良、惡性病變的鑒別。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.024

貴州省遵義市社發(fā)攻關(guān)項(xiàng)目(遵市科合社字[2013]54號(hào))。

：蔣國元(1965-)，本科，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)槿橄儆跋裨\斷。

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1671-8348(2015)27-3818-05

2015-03-08

2015-05-16)