2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝圍絕經(jīng)期女性血漿ox-LDL的研究*

陳海蘭，高 宇，葛曉春，李麗慧，王英南，劉曉燕，李桂芳

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北承德 067000)

·經(jīng)驗交流·

2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝圍絕經(jīng)期女性血漿ox-LDL的研究*

陳海蘭，高 宇△，葛曉春，李麗慧，王英南，劉曉燕，李桂芳

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北承德 067000)

目的研究2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝(T2DM+NAFLD)圍絕經(jīng)期女性血漿氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)水平及相關(guān)因素分析。方法選擇2013年9月至2014年2月住院的年齡45～60歲圍絕經(jīng)期女性，其中T2DM患者50例，T2DM+NAFLD患者41例，及來自同期體檢中心圍絕經(jīng)期女性健康對照(NC)者40例，檢測血ox-LDL水平及血糖、血脂、肝功能和腎功能等指標(biāo)，并分析ox-LDL與各項指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果圍絕經(jīng)期T2DM+NAFLD患者ox-LDL、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、尿酸(UA)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)明顯高于T2DM患者及NC者，而高密度脂蛋白(HDL-C)水平明顯較低(P<0.05)。多元逐步回歸分析顯示，TG、HDL-c、UA是ox-LDL水平的獨立相關(guān)因素(P<0.05)。結(jié)論T2DM+NAFLD的圍絕經(jīng)期女性患者血漿ox-LDL升高，提示氧化應(yīng)激可能是圍絕經(jīng)期T2DM+NAFLD的重要病理生理因素。

圍絕經(jīng)期；2型糖尿??；非酒精性脂肪肝?。谎趸兔芏戎鞍?/p>

流行病學(xué)資料顯示，有34%～74%的2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪肝(T2DM+NAFLD)[1]。T2DM+NAFLD患者較單純T2DM具有較高的心血管病死率及發(fā)生肝硬化風(fēng)險[2]。研究顯示，圍絕經(jīng)期女性45歲之后脂肪肝發(fā)生明顯增加，具體機制不明[3]。氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)通過誘導(dǎo)激活肝臟的Kupffer細胞而導(dǎo)致脂肪肝的形成[4]。本課題通過研究圍絕經(jīng)期女性T2DM+NALFD患者ox-LDL的水平，探討其在T2DM圍絕經(jīng)期女性脂肪肝發(fā)生中的作用及相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月至2014年2月在本院內(nèi)分泌科住院的女性T2DM患者91例為研究對象，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2010年《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[5]進一步分為T2DM組50例，T2DM+NAFLD組41例。另選本院同期健康體檢者40例作為健康對照(NC)組。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、嚴(yán)重的DM急慢性并發(fā)癥；急性感染期、腫瘤等患者；伴有病毒性、酒精性、自身免疫性、遺傳性及藥物性肝??；膽道梗阻性疾病。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者采血前1天均未高脂飲食及飲酒，所有血樣均為患者禁食12 h后隔夜空腹血2份，一份在4 ℃ 3 000 r/min離心10 min，分離血清，于-80 ℃冰箱保存，待標(biāo)本留齊后采用ELISA法成批檢測ox-LDL(上海美軒生物科技公司)。一份在日立7600全自動生化分析儀上檢測血脂：三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)、血尿酸(UA)。記錄體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。血壓測定：坐位血壓，均為2次間隔5 min的平均血壓值，并且2次血壓測定均在相同的情況下進行。所有患者均于本院彩超室經(jīng)專人行腹部彩超檢查(美國GE彩超儀)。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者的臨床及檢驗指標(biāo)比較 3組年齡、收縮壓(SBP)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。NC、T2DM和T2DM+NAFLD組的TG、LDL-c、ALT、ox-LDL有逐漸升高趨勢，HDL-c有下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與NC組相比，T2DM組具有較高的TG、LDL-c、DBP、HbA1C、FBG、ALT、ox-LDL水平及較低的HDL-c水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T2DM+NAFLD組具有較高的TG、LDL-c、DBP、BMI、HbA1C、FBG、ALT、AST、γ-GT、UA、ox-LDL水平及較低的HDL-c水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與T2DM組相比，T2DM+NAFLD組具有較高的TG、TC、LDL-c、BMI、AST、ALT、γ-GT、UA、ox-LDL水平及較低的HDL-c水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 ox-LDL與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)分析 血清ox-LDL與TG、BMI、AST、ALT、γ-GT、UA呈正相關(guān)(r=0.564，P<0.05；r=0.386，P<0.01；r=0.276，P=0.01；r=0.405，P<0.01；r=0.389，P<0.01；r=0.772，P<0.01)，與HDL-C呈負相關(guān)(r=-0.404，P<0.01)。

表1 各組患者的臨床資料及生化指標(biāo)比較

2.3 ox-LDL與相關(guān)指標(biāo)的多元逐步回歸分析 以ox-LDL為因變量，以TG、TC、HDL-C、LDL-C、DBP、SBP、BMI、HbA1C、FBG、AST、ALT、γ-GT、UA為自變量，行多元逐步回歸分析得出，TG、UA與ox-LDL呈獨立正相關(guān)，HDL-c與ox-LDL呈獨立負相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 ox-LDL與相關(guān)指標(biāo)的多元逐步回歸分析

3 討 論

NAFLD是由非酒精或明確肝損傷因素引起的肝細胞脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征。ox-LDL是被氧化的LDL，證據(jù)表明ox-LDL參與高糖和肥胖相關(guān)的炎癥過程，不僅在動脈粥樣硬化和冠心病發(fā)生中起重要作用，而且參與脂肪肝形成[6-7]。本課題研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期T2DM及T2DM+NAFLD組較NC組具有顯著升高的ox-LDL水平，與單純T2DM組相比，T2DM+NAFLD組ox-LDL升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與以上文獻結(jié)果相似。ox-LDL的體內(nèi)代謝需借助清道夫受體，ox-LDL結(jié)合肝臟Kupffer細胞上的清道夫受體的同時刺激了大量氧自由基產(chǎn)生及誘導(dǎo)單核細胞進入肝臟，導(dǎo)致肝臟中脂質(zhì)過氧化及炎性反應(yīng)的發(fā)生，最終導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生[6]。在Kashyap等[8]的研究證實循環(huán)中ox-LDL水平與肝組織炎性反應(yīng)和胰島素抵抗存在密切的相關(guān)性。在Bieghs等[7]的研究中通過減少非酒精性脂肪性肝炎大鼠體內(nèi)ox-LDL水平，肝臟炎性反應(yīng)顯著降低，使肝臟Kupffer細胞變小且含有少量的膽固醇結(jié)晶，再次證實了ox-LDL參與NAFLD的病理學(xué)改變過程。女性非DM NAFLD患者ox-LDL隨著年齡的增加而增加，Torres等[9]的研究顯示，40～49歲及絕經(jīng)后高發(fā)，提示了雌激素可能在NAFLD的病理過程中起一定的作用，并且給予雌激素替代治療，絕經(jīng)后女性ox-LDL升高。伴有T2DM的圍絕經(jīng)期NAFLD患者ox-LDL降低是否與雌激素減少有關(guān)，有待進一步研究。

胰島素抵抗(insulin resistance,IR)是T2DM的主要特點，IR導(dǎo)致大量的脂肪組織分解產(chǎn)生大量的游離脂肪酸，最終導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)高TG、LDL-C及低HDL-C血癥。在本實驗結(jié)果中，圍絕經(jīng)期女性T2DM+NAFLD及T2DM組較NC組具有較高的TG、LDL-C及較低HDL-C水平，符合T2DM的血脂紊亂特點。與T2DM組相比，T2DM+NAFLD組改變更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病患者普遍存在NAFLD，并且越來越多的證據(jù)表明與IR有關(guān)的血脂紊亂在NAFLD的發(fā)病機制中起始動、關(guān)鍵的作用[10]。高胰島素血癥和IR導(dǎo)致脂酶活性降低促進肝臟合成TG和極低密度脂蛋白(VLDL)，當(dāng)肝中合成TG的速度超過了將其組成VLDL并分泌入血的速度時，便出現(xiàn)肝中TG的堆積，形成脂肪肝。國外進一步研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女雌二醇(E2)水平顯著低于育齡期婦女，而E2與TC水平呈負相關(guān)，證實了絕經(jīng)后婦女更易出現(xiàn)明顯的血脂紊亂和IR，圍絕經(jīng)期T2DM及NAFLD的患者的血脂紊亂是否與雌激素有關(guān)，需深入研究。

脂肪肝患者常伴有氨基轉(zhuǎn)移酶(AST、ALT、γ-GT等)水平升高，特別是伴有IR的肥胖或T2DM患者，有研究證實高轉(zhuǎn)氨酶水平是由于肝臟脂肪堆積所致[11]。在本研究中，與T2DM及NC組相比，圍絕經(jīng)期T2DM+NAFLD組具有較高的BMI、AST、ALT、γ-GT水平，揭示體質(zhì)量增加致肝內(nèi)脂肪沉積，可能是圍絕經(jīng)期T2DM+NAFLD轉(zhuǎn)氨酶升高的機制之一。目前，氨基轉(zhuǎn)移酶水平被認(rèn)為是肝內(nèi)脂肪的間接觀測指標(biāo)，且研究證實AST、ALT、γ-GT水平的下降伴有肝內(nèi)脂肪含量的降低[12]。國外研究[13]顯示絕經(jīng)后T2DM患者應(yīng)用小劑量激素替代治療(HRT)可以明顯降低脂肪肝患者氨基轉(zhuǎn)移酶水平(AST、ALT、r-GGT等)。小劑量HRT能否用于圍絕經(jīng)期T2DM合并NAFLD的治療尚待進一步臨床證實。

研究證實，在非肥胖絕經(jīng)后女性中，隨著UA水平的升高，脂肪肝的發(fā)生率也逐漸升高[14]。本研究結(jié)果中，圍絕經(jīng)期女性T2DM+NAFLD組較T2DM及NC組具有顯著升高的UA水平，也提示了高UA對NALFD的發(fā)生起一定的作用。在Tang等[15]的研究中證實了高UA與IR存在正相關(guān)。IR降低UA鹽從腎臟排泄，同時增強腎小管對UA鹽的重吸收。但也有研究報道，T2DM患者血糖很高(血糖大于10 mmol/L)時血UA水平可能較低，因為通過滲透性利尿可以促進UA的排泄。通過多元逐步回歸分析得出，TG、HDL-c、UA與ox-LDL獨立相關(guān)。已證實，UA能有效的抑制NO的有效利用，增加氧自由基的產(chǎn)生，導(dǎo)致氧化產(chǎn)物的生成，且進一步加重胰腺β細胞的功能[16]。本試驗研究結(jié)果表明圍絕經(jīng)期女性在高血糖的基礎(chǔ)上，血脂異常(高TG、低HDL)、HUA可能與ox-LDL升高有關(guān)，促使NAFLD的發(fā)生。

總之，圍絕經(jīng)期女性T2DM患者體內(nèi)ox-LDL水平顯著升高，提示氧化應(yīng)激可能是圍絕經(jīng)期T2DM NAFLD的重要病理生理因素。建議在降糖的基礎(chǔ)上，早期積極的調(diào)脂、降UA治療可能起到預(yù)防及降低圍絕經(jīng)期女性T2DM發(fā)生NAFLD的風(fēng)險。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.023

河北省衛(wèi)生廳科研基金項目(20130022)。

：陳海蘭(1980-)，在讀碩士，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌與代謝性疾病研究。△

,E-mail:yugao815@163.com。

R587;R575

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1671-8348(2015)27-3816-03

2015-03-18

2015-06-16)