剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)生的危險因素分析*

陳曉燕，宋永紅,常 青，呂江濤，沈 怡

(1.重慶市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 400011；2.重慶市長壽區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 401220；3.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400038)

論著·臨床研究

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)生的危險因素分析*

陳曉燕1，宋永紅2,常 青3，呂江濤1，沈 怡1

(1.重慶市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 400011；2.重慶市長壽區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 401220；3.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400038)

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生瘢痕妊娠的危險因素。方法采用病例對照研究方法，以48例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)患者為觀察組,隨機抽取50例同期有剖宮產(chǎn)史但再次妊娠位置正?；颊邽閷φ战M。收集臨床資料，通過單因素分析和Logistic回歸分析,確定剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的獨立危險因素。結(jié)果單因素分析顯示兩組的學歷、終止宮內(nèi)妊娠以外的盆腹腔手術(shù)史、流產(chǎn)次數(shù)、末次剖宮/流產(chǎn)時間、早孕期陰道流血差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素分析發(fā)現(xiàn)末次剖宮/流產(chǎn)時間(OR=0.983，95%CI：0.970～0.997)、早孕期陰道流血(OR=35.937，95%CI：15.264～84.611)為CSP發(fā)病的獨立危險因素。結(jié)論對有剖宮產(chǎn)病史的停經(jīng)患者，首次就診時應追問人流史及早孕期是否有陰道流血，結(jié)合B超等進行早期診斷，從而早期治療以改善患者預后。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；風險因素；病例對照研究

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位并生長發(fā)育[1]。CSP屬于異位妊娠,是一種較罕見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥。1978年Larsen等[2]首次報道了1例CSP。2003年有研究者等報道CSP發(fā)病率約為5.6/10 000，但其發(fā)病率隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升及超聲診斷水平的提高而逐年上升[1,3-4]。CSP的病因及發(fā)病機制尚不明確。種植于瘢痕處的絨毛組織具有侵襲子宮肌層、破壞血管的能力，甚至形成動靜脈瘺，最終導致子宮破裂、大出血從而威脅患者生命[5-7]。因此探討CSP發(fā)病的風險因素，可以幫助早期診斷，從而早期治療以改善患者預后。本研究收集CSP患者的臨床資料,與有剖宮產(chǎn)史但再次妊娠位置正常患者的臨床資料進行對比分析,運用統(tǒng)計學方法分析CSP發(fā)生的相關(guān)風險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組共收集重慶市中醫(yī)院宮、腹腔鏡手術(shù)及病理證實CSP患者48例，均有完整病歷資料;對照組按統(tǒng)計對照設置要求，隨機抽取同期本院產(chǎn)科有剖宮產(chǎn)史但再次妊娠位置正?；颊叩牟±Y料50例，排除妊娠過程中有并發(fā)癥的患者。通過觀察組和對照組均衡性分析，兩組年齡、職業(yè)分布差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組納入標準:宮腔鏡或腹腔鏡手術(shù)及病理證實為瘢痕妊娠；2次及以上瘢痕妊娠的患者以第1次瘢痕妊娠為準；有完整病史資料:年齡、學歷、職業(yè)、既往手術(shù)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)及切口類型、人工流產(chǎn)次數(shù)、初次妊娠年齡、末次剖宮/流產(chǎn)時間、本次妊娠有無陰道流血。對照組納入標準:有剖宮產(chǎn)病史但再次妊娠位置正?；颊撸挥信c觀察組相對應的完整病史資料。排除標準：臨床資料欠完整。

1.2 方法

1.2.1 分組標準 職業(yè)分類及統(tǒng)計需要：本研究將有固定工作時間者歸為有職業(yè)者；農(nóng)民及待業(yè)者歸為無職業(yè)者；學歷分層根據(jù)我國現(xiàn)行教育制度：將大專及以上歸為高學歷；高中、中專、初中及以下歸為低學歷。既往盆腹腔手術(shù)史：本研究里特指可能導致盆腹腔及宮腔黏連腹腔臟器手術(shù)；輸卵管、卵巢手術(shù)；宮腔息肉、黏膜下肌瘤、子宮縱膈手術(shù)。

1.2.2 調(diào)查工具 根據(jù)現(xiàn)有國內(nèi)外文獻報道關(guān)于瘢痕妊娠可能的危險因素，設計《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生的危險因素調(diào)查表》，包括基本資料、生育史、既往剖宮產(chǎn)手術(shù)情況、本次瘢痕妊娠情況。

1.2.3 調(diào)查方法 通過摘抄醫(yī)院病歷中相關(guān)信息，包括地址及聯(lián)系電話，并電話隨訪發(fā)病前相關(guān)生活行為方式及病歷中遺漏的信息。

2 結(jié) 果

2.1 CSP發(fā)生的危險因素分析 應用t檢驗對兩組的年齡、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮次數(shù)、末次剖宮/流產(chǎn)時間作統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示兩組的年齡、剖宮次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。流產(chǎn)次數(shù)、末次剖宮/流產(chǎn)時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組的均數(shù)t檢驗

應用χ2檢驗對兩組的學歷、終止宮內(nèi)妊娠以外的盆腹腔手術(shù)史、早孕期陰道流血、初次妊娠年齡、皮膚切口類型作統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示兩組的學歷、終止宮內(nèi)妊娠以外的盆腹腔手術(shù)史、早孕期陰道流血差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；初次妊娠年齡(連續(xù)性校正χ2=3.528)、皮膚切口類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 觀察組與對照組χ2檢驗

續(xù)表2 觀察組與對照組χ2檢驗

2.2 多因素Logistic回歸分析 首先對既往病史、生活行為方式及各生化指標等變量進行賦值，多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，末次剖宮/流產(chǎn)時間距本次妊娠時間短、早孕期陰道流血者更易患CSP，見表3。

表3 CSP多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的發(fā)病機制 關(guān)于CSP的發(fā)生機制尚未明確，現(xiàn)有的CSP危險因素理論無統(tǒng)計學大樣本研究證實。有研究從病理學角度研究剖宮產(chǎn)瘢痕處纖維肌組織間可見CSP的滋養(yǎng)層細胞[8-9],也有學者發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處的胎盤組織周圍僅存在結(jié)締組織而未發(fā)現(xiàn)子宮肌層組織及底蛻膜[10]。因而大多數(shù)學者認為CSP發(fā)生的最可能機制是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位愈合不良，在剖宮產(chǎn)瘢痕及子宮內(nèi)膜間存在微管通道或者稱為裂隙[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)CSP患者孕早期陰道流血發(fā)生率75.00%,是對照組的近10倍，可能的原因是瘢痕組織本身的病理結(jié)構(gòu)導致受精卵著床不穩(wěn)，更易出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀。龍麗霞等[6]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后行多次流產(chǎn)，是該病的主要高危因素。反復人工流產(chǎn)會損傷子宮內(nèi)膜及子宮瘢痕處，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，受精卵易于在剖宮產(chǎn)瘢痕處種植。也有學者認為可能與受精卵發(fā)育遲緩或運行過快、子宮內(nèi)膜纖毛亢進、子宮瘢痕處宮腔內(nèi)膜面愈合不良有關(guān)[7]。Maymon等[11]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔操作的增加、子宮肌瘤剝除術(shù)、人工流產(chǎn)及體外受精-胚胎移植(IVF-ET) 都是發(fā)生CSP 的相關(guān)因素。本次研究也得出流產(chǎn)次數(shù)在觀察組和對照組間存在顯著差異的結(jié)論，但進一步行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)次數(shù)增加并不是CSP的獨立危險因素。因此，推測CSP的形成除了外環(huán)境改變的影響外，可能與受精卵本身存在某種缺陷有關(guān)。Vial等[10]認為CSP可分為2種類型，一種是孕卵種植在子宮瘢痕淺部，隨妊娠進展向子宮峽部或?qū)m腔生長，有可能生長至活產(chǎn)，但植入部位大出血的風險增加;另一種是孕卵種植于切口瘢痕深部，在妊娠早期即可導致子宮破裂或大出血。

3.2 CSP發(fā)生的危險因素分析 國內(nèi)外有關(guān)CSP發(fā)病與剖宮產(chǎn)次數(shù)的關(guān)系文獻報道不一，本組48例CSP患者中,有過2次以上剖宮產(chǎn)的有9例,占18.75%,對照組為14.00%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分析原因可能由于樣本中僅有1次剖宮產(chǎn)史的患者所占比重過大，存在選擇性偏倚。但Jurkovic等[4]認為72.00%的剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生于2次以上剖宮產(chǎn)史者,多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成差,愈合不良與該處異位妊娠的發(fā)生有關(guān)。高齡作為孕產(chǎn)婦的高危因素，因此本研究將年齡作為CSP的相關(guān)因素進行分析，統(tǒng)計顯示觀察組與對照組平均年齡均為31.3歲，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明CSP發(fā)病與年齡無關(guān)。本研究資料統(tǒng)計顯示末次剖宮產(chǎn)/流產(chǎn)時間及流產(chǎn)次數(shù)與CSP發(fā)病相關(guān)，觀察組末次剖宮產(chǎn)/流產(chǎn)時間間隔最短4個月,最長136個月，平均為24個月，而對照組平均間隔時間為43個月。其中,兩組末次剖宮/流產(chǎn)時間小于12個月者無顯著差異。文獻報道[12]，CSP發(fā)生距離末次剖宮產(chǎn)間隔時間長短的關(guān)系尚不清楚,CSP可在剖宮產(chǎn)術(shù)后數(shù)月內(nèi)發(fā)生,也有發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后180個月的。蔣英等[13]對再次剖宮產(chǎn)病例的原子宮切口愈合情況進行分析,發(fā)現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)時間距此次剖宮產(chǎn)時間小于36個月,子宮愈合不良的發(fā)生率為58.30%,大于36個月子宮愈合不良發(fā)生率(22.70%),推測CSP發(fā)生可能與間隔末剖宮產(chǎn)/流產(chǎn)時間短,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組文化程度大學以下占65.67%，對照組占44.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明文化程度低，生育年齡相對較早，導致妊娠次數(shù)增加，流產(chǎn)次數(shù)也相應增加，對子宮內(nèi)膜的損害越大，因此CSP的發(fā)生率也顯著增加。本研究還對臨床醫(yī)生比較關(guān)注的剖宮產(chǎn)皮膚切口方式進行分析，結(jié)果顯示手術(shù)取皮膚橫切口或縱切口與CSP的發(fā)生無關(guān)。Logistic回歸分析顯示早孕期陰道流血(P=0.000)及末次剖宮/流產(chǎn)時間(P=0.017)為CSP發(fā)病的獨立危險因素。

從資料分析可以看出，對文化程度低，既往可能導致盆腹腔粘連手術(shù)史，包括膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、異位妊娠手術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)及子宮縱膈切除術(shù),有剖宮產(chǎn)史的停經(jīng)患者應高度警惕CSP的發(fā)生，盡早行彩超檢查明確診斷；同時,再次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)/流產(chǎn)間隔時間短及早孕期陰道流血，子宮修復時間短，容易形成小裂隙[14-15],受精卵著床不穩(wěn)，再次妊娠CSP概率明顯增加。但由于本研究收集患者數(shù)較少，結(jié)論僅供臨床參考，需大樣本前瞻性研究為臨床提供更可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。

[1]Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Santos R，et al.The diagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，2012，207(1):44.

[2]Larsen JV，Solomon MH.Pregnacy in uterine sacculus an unusual cause of postabortal haemorrhage[J].S Afr Med J，1978，53(4):142-143.

[3]Ash A，Smith A，Maxwell D，et al.Cesarean scar pregnancy[J].BJOG，2007，114(3):253-263.

[4]Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21(3):220-227.

[5]Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247-253.

[6]龍麗霞，欒樺，柳肅芬．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠五例臨床分析[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(10)：697．

[7]戴鈡英．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠[J]．實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(6)：339．

[8]Einenkel J，Stumpp P，Ksling S，et al.A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet，2005，271(2):178-181.

[9]Shih JC.Cesarean scar pregnancy:diagnosis with three-dimensional(3D) ultrasound and 3D power Doppler[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):306-307.

[10]Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(6):592-593.

[11]Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar:review of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update，2004，10(6):515-523.

[12]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management[J].Obstet Gynecol，2006，107(6):1373-1381.

[13]蔣英，王淑珍．再次剖宮產(chǎn)時對原子宮切口愈合情況相關(guān)因素分析[J]．實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(7)：430-432．

[14]高京海，朱芝玲，鹿欣．剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病因及診治進展[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(8)：631-633．

[15]Wang CB，Chiu WW，Lee CY，et al.Cesarean scar defect:correlation between Cesarean section number，defect size，clinical symptoms and uterine position[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34(1):85-89.

Analysis of the risk factor of cesarean scar pregnancy*

ChenXiaoyan1，SongYonghong2，ChangQing3，LvJiangtao1，ShenYi1

(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics，TraditionalHospitalofChongqing400011,China;2.DepartmentofGynecology,MaternalandChildHealthHospitalofChangshou,Chongqing,Chongqing401220,China;3.DepartmentofGynecologyandObstetrics，SouthwestHospital，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400038,China)

ObjectiveTo investigate the risk factors of cesarean scar pregnancy(CSP).MethodsA total of 48 hospitalized patients with CSP and 50 patients who have a history of cesarean section with successful deliveries were investigated by case-control study.The risk factors of CSP with the method of univariate analysis and logistic regression analysis．Results Single factor analysis showed that，the two groups of record of education background,termination of intrauterine pregnancy outside the basin history of abdominal surgery,the number of abortions,the last cutting palace/abortion,early pregnancy vaginal bleeding time difference were statistically significant (P<0.05).Logistic regression analysis showed that the interval of the last two pregnancies(OR=0.983，95%CI：0.970-0.997),vaginal bleeding in first trimester(OR=35.937，95%CI：15.264-84.611) were independent risk factors of CSP.ConclusionThese findings provide evidence for the prevention ofcesarean scar pregnancy and early diagnosis of this disease.Early recognition and diagnosis of this disease might be feasible because of the identification of risk factors.

cesarean scar pregnancy；risk factors；case-control study

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.012

重慶市衛(wèi)計委醫(yī)學科研計劃項目(20142068)

：陳曉燕(1976-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事瘢痕子宮方面的研究。

R719.8

A

1671-8348(2015)27-3782-03

2015-03-20

2015-05-20)