改良三腔胃管在老年患者長期營養(yǎng)支持中的應(yīng)用研究

孫順霞，唐曉鈴

(重慶市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 400014)

·臨床護理·

改良三腔胃管在老年患者長期營養(yǎng)支持中的應(yīng)用研究

孫順霞，唐曉鈴△

(重慶市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 400014)

隨著人口老齡化日益加劇，因病長期臥床的老年患者日益增多，此類患者易發(fā)生吞咽障礙，為了保證其營養(yǎng)需求，常經(jīng)鼻飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)[1]。鼻腸管可有效減少腸內(nèi)營養(yǎng)反流及誤吸等并發(fā)癥發(fā)生，在臨床得到普遍應(yīng)用。但鼻腸管的單管腔使其治療手段相對單一，難以同時實現(xiàn)胃腸減壓功能[2]，因此選擇更加合適的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑尤為重要[3]。三腔胃管具有三腔和三孔的構(gòu)造，能夠同時滿足腸內(nèi)營養(yǎng)和多種治療手段，但目前基本都是置入胃內(nèi)。如果對置入位置進行調(diào)整，還可能在營養(yǎng)支持及并發(fā)癥等方面較單腔管體現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢。本院對老年患者實施改良三腔胃管置入空腸開展腸內(nèi)營養(yǎng)，對置入方法及置入效果進行了研究及探索，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

表1 各組監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1～6月本科需長期(預(yù)計腸內(nèi)營養(yǎng)時間大于1個月)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的老年患者50例，其中男28例，女22例，年齡75～94歲，平均85歲。既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病16例，呼吸系統(tǒng)疾病22例，心血管系統(tǒng)疾病12例。通過對患者病情的評估、醫(yī)生的判斷及家屬的溝通，分別對該50例患者進行經(jīng)鼻安置普通胃管，置入深度小于6 cm(普通單腔胃管組)20例、經(jīng)鼻使用改良三腔胃管置入空腸(改良三腔胃管組)19例、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)(PEG/PEJ組)11例。3組患者APACHEⅡ評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 工具——三腔胃管(16FR) 三腔胃管全長100 cm，有3個腔體分別為：主腔、輔腔、營養(yǎng)腔，對應(yīng)近端3個孔為：胃腸減壓孔、藥物輸入孔及營養(yǎng)輸入孔，主腔內(nèi)配置醫(yī)用活動導(dǎo)絲。該三腔胃管價格在500元左右，較其他進口胃管便宜。管腔較普通胃管粗，質(zhì)地較硬，在通過胃大彎及幽門處有很好的支撐力。胃管材料不含PVC、DEHP，對機體無明顯刺激[4]。聚氨酯材質(zhì)生物相容性好，耐胃酸腐蝕，留置時間最長可達180 d[5]。

1.2.2 三腔胃管改良方法 (1)在三腔胃管45 cm處(置入后約在胃內(nèi)的位置)主腔位置開窗，以便后期觀察胃潴留情況、行胃內(nèi)減壓等。(2)2 mL生理鹽水中加入硫酸鋇(Ⅱ型)干混懸劑2 mg混勻，使用注射器將鋇劑從三腔胃管營養(yǎng)腔注入至管腔充盈，用于置管后改良三腔胃管定位，定位完成后抽出管腔內(nèi)鋇劑。

1.2.3 營養(yǎng)管置入方法 (1)改良三腔胃管盲插至空腸上段。測量管道長度以確保導(dǎo)管尖端能夠到達胃區(qū)及空腸區(qū)，做好標(biāo)記。使用液體石蠟油潤滑導(dǎo)管尖端，清潔患者一側(cè)鼻腔，將導(dǎo)管緩慢插入。到達預(yù)測量胃區(qū)長度后，通過聽氣過水聲或抽取胃液方法確定導(dǎo)管已到達胃內(nèi)，拔出導(dǎo)絲，使用50 mL注射器通過主腔快速注入空氣，每次30～50 mL，同時快速將改良三腔胃管向前推進5 cm左右，直至到達預(yù)測量空腸區(qū)長度，插管完畢后通過主腔將注入空氣抽出。盲插后的改良三腔胃管采用床旁X線片確定管道尖端到達位置。置管失敗案例由本科及肝膽科專科醫(yī)生使用十二指腸內(nèi)窺鏡協(xié)助進行安置。(2)普通單腔胃管組采用《基礎(chǔ)護理學(xué)》[6]方法進行安置，采用向胃內(nèi)注入空氣聽氣過水聲方法確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)。(3)PEJ/PEG組參照經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的《ESPEN指南》[7]由本科及消化內(nèi)科專科醫(yī)生共同完成。

1.2.4 營養(yǎng)方法 3組置管后均在同一時間開始給予5%葡萄糖100 mL營養(yǎng)管內(nèi)注入，觀察胃腸道耐受情況，情況良好則開始使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF)500 mL，采用經(jīng)營養(yǎng)泵持續(xù)以20 mL/h泵入。逐步加量至理想量1 000 mL以40～60 mL/h泵入。早期經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)攝入能量不足的部分可通過腸外營養(yǎng)方式補充至預(yù)計能量。

1.3 指標(biāo)監(jiān)測 分別記錄3組置管成功率，腸內(nèi)營養(yǎng)開始實施時間，達到預(yù)計能量所需時間，堵管率，惡心、嘔吐、腹瀉發(fā)生率，胃液殘留量，食管阻塞發(fā)生率等情況。

2 結(jié) 果

2.1 3組置管成功率 改良三腔胃管盲插至空腸的成功率較低，為9例(45%)，未成功的案例可采用十二指腸內(nèi)窺鏡協(xié)助下進行安置，可將成功率提高至19例(95%)，剩余1例(5%)可延長置入深度做胃管使用。普通胃管置入成功率為11例(100%)，置入后均能在胃區(qū)聽見明顯氣過水聲；PEG/PEJ成功率為100%。

2.2 3組腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間比較 改良三腔胃管組與PEG/PEJ組腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間分別為(38.58±18.56)、(32.47±6.35)h，普通單腔胃管組為(78.56±23.53)h；達到設(shè)計能量所需時間改良三腔胃管組與PEG/PEJ組分別為(56.36±10.23)、(50.32±7.39)h，普通單腔胃管組所需時間為(102.39±16.32)h，由以上兩組數(shù)據(jù)可見，普通單腔胃管組腸內(nèi)營養(yǎng)無論是開始時間還是達到預(yù)計能量所需時間，均較改良三腔胃管組及PEG/PEJ組時間長，改良三腔胃管組與PEG/PEJ組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥方面，3組腹瀉發(fā)生率分別為21.05%、20.00%及18.18%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；嘔吐發(fā)生率改良三腔胃管組及PEG/PEJ組都較低，分別為5.26%、0，而普通單腔胃管組則高達30.00%；改良三腔胃管組及PEG/PEJ組均無食道堵塞案例發(fā)生，而普通單腔胃管組則有3例(15.00%)；但是改良三腔胃管及PEG/PEJ組的堵管發(fā)生率大于普通單腔胃管組，分別為26.32%、27.27%、5.00%，見表1。

3 討 論

3.1 改良三腔胃管的應(yīng)用能提前腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間，減少胃潴留發(fā)生 老年人食管括約肌壓力隨年齡增長而降低，加之長期留置鼻飼管，導(dǎo)致環(huán)狀括約肌不同程度功能障礙[8]。且老年人胃排空速度是青年人的1/4[9],當(dāng)胃腸道受到創(chuàng)傷或炎癥刺擊時，胃多處于輕癱狀態(tài)。若提前開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，很容易造成胃潴留。小腸蠕動功能恢復(fù)最快，通過置入空腸的改良三腔胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持既能在患者應(yīng)激狀態(tài)下提早實施腸內(nèi)營養(yǎng)，又避免了胃潴留的發(fā)生。通過實驗結(jié)果3組間腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間的比較可證明這一觀點。

3.2 改良三腔胃管的應(yīng)用能有效避免食物殘渣反流引起的食管阻塞 使用普通單腔胃管的老年患者，食物在胃內(nèi)停留時間長，在咳嗽、吸痰、翻身、拍背等壓力刺激下，胃腸收縮引起食物反流至食管中下部分，胃內(nèi)容物與食道中下段的接觸頻繁發(fā)生，導(dǎo)致反流性食管炎的發(fā)生。反復(fù)的炎性刺激引起食管瘢痕形成狹窄。使用的TPF中含膳食纖維較為黏稠[10]，易附著于食管黏膜，隨著食道狹窄處附著食物殘渣越積越多，最終導(dǎo)致食管發(fā)生阻塞。普通單腔胃管組有3例在重置胃管時發(fā)生置管困難，在胃鏡下可見食管被食物殘渣堵塞。改良三腔胃管將管道置入空腸，能有效避免胃潴留的發(fā)生，從而避免了食管阻塞現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3 預(yù)防營養(yǎng)管堵管的方法及改良三腔胃管堵管后的處理方法 有研究表明，堵管多因持續(xù)滴注混懸液，黏附于管腔內(nèi)壁而造成管腔狹窄所致[11]。由于改良三腔胃管及PEG/PEJ管腔較細(xì)，加之留置時間長，兩組的堵管率都較高。通過實施預(yù)防管道堵塞的方法，可使堵管率明顯下降，方法如下：每2～4小時用溫開水10 mL沖管；將改良三腔胃管開窗位置調(diào)整至輔腔，通過管腔較大的主腔進行營養(yǎng)液的泵入。改良三腔胃管輔腔堵塞后，可使用營養(yǎng)腔替代進行營養(yǎng)支持，多腔道較PEG/PEJ的單腔體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，降低了營養(yǎng)管重置率，延長了營養(yǎng)管使用時間。

3.4 三腔胃管的改良建議 研究過程發(fā)現(xiàn)未經(jīng)改良的三腔胃管設(shè)計及工藝均存在缺陷，如三腔胃管X線片定位效果差；營養(yǎng)腔過細(xì)，營養(yǎng)液輸注緩慢；三腔開口均在胃管尖端，置入空腸后不能觀察胃潴留量及實施胃減壓。針對以上缺陷，作者向生產(chǎn)廠家提出了如下改進措施：更換顯影良好的X射線顯影材料；調(diào)整功能腔位置及管徑；在胃內(nèi)位置增加側(cè)孔。

3.5 改良三腔胃管較PEG/PEJ的應(yīng)用優(yōu)勢 在本研究中發(fā)現(xiàn)，PEG/PEJ組與改良三腔胃管組在營養(yǎng)支持效果及并發(fā)癥預(yù)防方面無明顯差異。但由于PEG/PEJ費用較高，且為有創(chuàng)操作，存在感染風(fēng)險，很多家屬不愿接受此治療，而更愿意選擇無創(chuàng)的改良三腔胃管，同時PEG/PEJ還存在需要較強的技術(shù)支持、堵管后無替代管腔等缺點。眾多因素使之臨床應(yīng)用受到限制[12]。兩者比較，改良三腔胃管有更好的研究前景。

3.6 結(jié)論 改良三腔胃管置入空腸能夠提前老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間，縮短達到預(yù)計能量所需時間。并能有效避免反流及誤吸、食管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生。較PEG/PEJ，具有費用低、操作簡單、患者及家屬接受程度高等優(yōu)勢，通過進一步的結(jié)構(gòu)改進及臨床研究，可成為老年患者一條安全可靠、實用有效的長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。

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總體與樣本

根據(jù)研究目的確定的同質(zhì)研究對象的全體(集合)稱為總體，包括有限總體和無限總體。從總體中隨機抽取的部分觀察單位稱為樣本，樣本包含的觀察單位數(shù)量稱為樣本含量或樣本大小。如為了解某地區(qū)10～15歲兒童血鈣水平，隨機選取該地區(qū)3 000名10～15歲兒童并進行血鈣檢測，則總體為該地區(qū)所有10～15歲兒童的血鈣檢測值，樣本為所選取3 000名兒童的血鈣檢測值，樣本含量為3 000例。類似的研究需滿足隨機抽樣原則，即需要采用隨機的抽樣方法，保證總體中每個個體被選取的機會相同。

孫順霞(1987-)，護師，碩士在讀，主要從事重癥護理學(xué)研究。

△通訊作者，E-mail:1240964088@qq.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.052

R472.9+1

C

1671-8348(2015)15-2151-03

2014-09-01

2015-01-11)