腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在小腿組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

楊 力，朱小平，郭賢釗

(廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院燒傷整形外科 537000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在小腿組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

楊 力，朱小平，郭賢釗

(廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院燒傷整形外科 537000)

目的 探討腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿組織缺損的方法及效果。方法對(duì)收治的15例小腿前側(cè)存在骨質(zhì)或肌腱外露組織缺損患者，選擇以腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈為供血基礎(chǔ)的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，通過明道轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損，順行皮瓣以腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈為供血源，逆行皮瓣以腓動(dòng)脈穿支為供血源。結(jié)果15例患者15處創(chuàng)面,選用腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈為供血源的皮瓣9塊,腓動(dòng)脈穿支為供血源的皮瓣6塊,最大切取面積19 cm×10 cm。術(shù)后所有皮瓣均成活，術(shù)后隨訪最長1年，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀功能良好。結(jié)論腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣血供可靠，皮瓣不臃腫，手術(shù)操作簡單易行，是修復(fù)小腿組織缺損的良好選擇。

皮神經(jīng)營養(yǎng)血管；皮瓣；缺損

小腿尤其是前側(cè)組織極易遭受各種損傷，導(dǎo)致組織缺損，骨質(zhì)或肌腱等重要組織裸露，此類創(chuàng)面是整形外科及骨科醫(yī)師經(jīng)常面臨的難題，應(yīng)用皮瓣修復(fù)是現(xiàn)階段最有效的治療方法[1]。近年來皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣[2]及穿支皮瓣[3]技術(shù)已被廣泛接受和掌握，利用腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)等皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣或脛、腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)小腿段組織缺損報(bào)道較多，但利用腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿組織缺損報(bào)道較少,2009年10月至2013年7月，作者利用腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣順、逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)小腿軟組織缺損病例15例，取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者15例，其中女4例，男11例。年齡7～65歲，平均35歲。致傷原因：車禍創(chuàng)傷致組織缺損8例，深度燒傷5例，皮膚鱗狀細(xì)胞癌切除后組織缺損2例。創(chuàng)面分布：小腿脛前中上1/3段9例,小腿脛前中1/3段2例,小腿脛前中下1/3段4例。軟組織缺損面積3 cm×3 cm～18 cm×9 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣解剖基礎(chǔ) 腓腸外側(cè)皮神經(jīng)自腘窩起自腓總神經(jīng)，起點(diǎn)距腓骨頭平面約7.1 cm，沿腘窩及小腿后外側(cè)面下行，分布于小腿后外側(cè)上2/3皮膚，出現(xiàn)恒定，走行表淺[4]。腓腸外側(cè)皮神經(jīng)近側(cè)主要營養(yǎng)動(dòng)脈為腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈，腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈于腓骨頭平面上方約5 cm起自腘動(dòng)脈外側(cè)壁，出現(xiàn)率近100%[5]，于腓骨頭平面上方約3 cm穿出深筋膜與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)緊密伴行，同時(shí)圍繞神經(jīng)發(fā)出營養(yǎng)血管。皮神經(jīng)下行過程中亦接受來自腓動(dòng)脈自腓腸肌與腓骨肌肌間隙穿出各主穿支所發(fā)出營養(yǎng)血管支,此為腓腸外側(cè)皮神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)主要供血源，各穿支圍繞皮神經(jīng)發(fā)出上下行支，各上下行支間相互吻合。腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈發(fā)出的神經(jīng)營養(yǎng)血管與腓動(dòng)脈各主穿支所形成的上下行支相互吻合，上述相互吻合的血管鏈圍繞著皮神經(jīng)形成了縱向鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)，并再次與周圍皮膚軟組織血管網(wǎng)形成豐富吻合,構(gòu)成了皮瓣的血供基礎(chǔ)。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 首先使用 Hadeco ES-1000SPM 型多普勒血流探測儀探測腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈走向，同時(shí)探測從腓腸肌與腓骨肌肌間隙穿出的腓動(dòng)脈穿支位置，聲響較響的穿支予以標(biāo)記，以腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈走向與各穿支標(biāo)志點(diǎn)連線為皮瓣軸心線。創(chuàng)面位于小腿中上1/3以內(nèi)的選擇近端蒂順行皮瓣修復(fù)，蒂部含腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈，最高可游離至腓骨頭上3 cm[4]；創(chuàng)面位于小腿上1/3以外的選擇遠(yuǎn)端蒂逆行皮瓣修復(fù)，蒂部包含腓動(dòng)脈于腓腸肌與腓骨肌肌間隙穿出的肌間隙穿支。皮瓣前側(cè)可達(dá)腓骨長肌前緣投影線，后側(cè)可達(dá)小腿后正中線,近端可達(dá)腓骨頭平面上3 cm,遠(yuǎn)端達(dá)腓腸肌肌腹、肌腱移行處。

1.2.3 皮瓣切取 手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位。先行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，創(chuàng)傷及深度燒傷患者，由淺入深去除壞死組織；皮膚鱗癌患者，距腫瘤邊緣1 cm擴(kuò)大切除腫瘤組織，基底包括深筋膜甚至骨膜組織，冰凍切片顯示邊緣基底無癌為止。創(chuàng)面充分止血，用體積分?jǐn)?shù)3%的過氧化氫溶液及生理鹽水交替沖洗2～3次。于大腿中上段系氣壓止血帶，改側(cè)臥位，先切開皮瓣后緣，深筋膜下分離皮瓣，注意保持深筋膜與皮瓣不分離，掀起皮瓣，觀察明確腓腸外側(cè)皮神經(jīng)位于皮瓣中軸，同時(shí)可見腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈在深筋膜淺面潛行、腓動(dòng)脈穿支進(jìn)入皮瓣位置，注意保護(hù)勿損傷。如為順行皮瓣，于腓動(dòng)脈主穿支所形成的上下行支Y形分叉深面離斷穿支主干并結(jié)扎，保證其上行及下行支聯(lián)系完整保存于皮瓣內(nèi)，切開皮瓣遠(yuǎn)端及內(nèi)側(cè)，皮瓣蒂部約2～3 cm寬，利于血管鏈完整，保證供血及回流；如為逆行皮瓣，選擇發(fā)育最好的皮支為供血蒂，離斷結(jié)扎蒂部附近穿支，切開皮瓣近端及外側(cè)緣，皮瓣蒂部盡量避免過度暴露穿支血管，適當(dāng)保留足夠皮下筋膜組織，避免誤傷動(dòng)靜脈，確保供血及回流充分。所有皮瓣均通過明道轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣下放置硅膠引流管。

1.2.4 供區(qū)處理 供區(qū)寬3 cm以上的均需要移植自體皮片修復(fù)，小于3 cm直接拉攏縫合。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況 15例患者缺損均一次修復(fù)，愈合良好，皮瓣不臃腫，功能、外形良好。

2.2 典型病例 例1，患兒女，7歲。車禍傷致脛骨平臺(tái)開放性骨折,合并平臺(tái)前組織缺損,髕韌帶及脛骨平臺(tái)裸露(圖1A)，清創(chuàng)后設(shè)計(jì)以腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈為供血源的順行腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣,大小9 cm×7 cm,蒂寬4 cm(圖1B)，按順行皮瓣切除方法形成皮瓣，皮瓣包含腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及其營養(yǎng)血管鏈，開明道轉(zhuǎn)移修復(fù)平臺(tái)前骨及肌腱外露區(qū)域(圖1C)，膝前肉芽創(chuàng)面及皮瓣供區(qū)以自體斷層皮片覆蓋。術(shù)后2周創(chuàng)面完全修復(fù)，皮瓣厚薄適中，外觀良好(圖1D)。

例2，患者男，59歲，左脛骨平臺(tái)前潰瘍反復(fù)不愈合1年，術(shù)前病理顯示鱗狀細(xì)胞癌(圖2A)，距腫瘤邊緣1 cm擴(kuò)大切除，深達(dá)深筋膜深層，冰凍切片顯示邊緣及基底無癌后，設(shè)計(jì)以腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈為供血源的順行腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，大小7.0 cm×6.5 cm，蒂寬3 cm(圖2B)，開明道轉(zhuǎn)移修復(fù)脛前缺損，術(shù)后2周創(chuàng)面修復(fù)，外觀功能良好(圖2C)。

例3，患者女，55歲。車禍致右小腿中下1/3段脛腓骨開放性骨折，局部組織缺損，脛骨骨折端外露(圖3A)，術(shù)前多普勒血流儀探測皮質(zhì)位置，標(biāo)記并設(shè)計(jì)逆行腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，皮瓣大小19 cm×10 cm(圖3B)，術(shù)中切開皮瓣后緣探查穿支血管，可見腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及營養(yǎng)血管完整位于皮瓣內(nèi)(圖3C)，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)骨外露創(chuàng)面，其余外露肉芽創(chuàng)面移植中厚皮修復(fù)，術(shù)后植皮及皮瓣均順利成活(圖3D)。

圖1 脛骨平臺(tái)開放骨折

圖2 脛骨平臺(tái)前潰瘍

圖3 脛腓骨開放性骨折

3 討 論

小腿脛前區(qū)是損傷高發(fā)區(qū)，該部位組織層次菲薄，傷后易造成骨質(zhì)肌腱外露，類似缺損在創(chuàng)面修復(fù)外科領(lǐng)域較為常見。修復(fù)該部位缺損傳統(tǒng)的治療方法有局部隨意皮瓣、交腿皮瓣、肌瓣或肌皮瓣、游離皮瓣，近年來較常用的有脛、腓動(dòng)脈穿支皮瓣、以脛、腓動(dòng)脈穿支為供血源的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣等。傳統(tǒng)的治療方法如局部隨意皮瓣存在切除面積受限，轉(zhuǎn)移不靈活等缺點(diǎn)，用途有限;交腿皮瓣成活率較高，但需長時(shí)間固定姿勢導(dǎo)致患者不適且需二次手術(shù)斷蒂[6];肌瓣或肌皮瓣血供好，充填能力強(qiáng)，但有時(shí)要游離較長血管蒂，且副損傷大，操作起來費(fèi)時(shí)費(fèi)力[7];游離皮瓣轉(zhuǎn)移靈活，但風(fēng)險(xiǎn)較高，操作難度大，需要一定的顯微外科基礎(chǔ)。近年興起的穿支皮瓣、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣不犧牲主干血管,依靠穿動(dòng)脈或較窄筋膜蒂供血,轉(zhuǎn)移靈活，損傷較小，在臨床實(shí)踐中取得很好的治療效果,被較多文獻(xiàn)所報(bào)道[8-11],如二者結(jié)合形成以穿支血管為供血源，皮神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈為供血基礎(chǔ)的跨區(qū)供血皮瓣，使得皮瓣切除長度及寬度均明顯增大，蒂部不臃腫,轉(zhuǎn)移方便的同時(shí)修復(fù)更大面積組織缺損。

小腿后外側(cè)皮膚軟組織質(zhì)地好，不臃腫，是皮瓣的良好供區(qū)，此處有腓腸外側(cè)皮神經(jīng)經(jīng)過，并且較為恒定。腓腸外側(cè)皮神經(jīng)上段有腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈緊密伴行，發(fā)出較多神經(jīng)營養(yǎng)血管，供給神經(jīng)營養(yǎng)同時(shí)與周圍深淺筋膜血管網(wǎng)形成豐富吻合，神經(jīng)下行過程中亦接受小腿外側(cè)腓動(dòng)脈主穿支供血，穿支血管穿出深筋膜后發(fā)出神經(jīng)營養(yǎng)支，各支間形成上下行支相互吻合，故圍繞腓腸外側(cè)皮神經(jīng)可形成類似動(dòng)脈血流走行：腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈→皮神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈←腓動(dòng)脈主穿支，回流主要依靠穿支動(dòng)脈或腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈伴行的靜脈系統(tǒng)。只要保證一側(cè)供血源存在，同時(shí)包含完整的神經(jīng)營養(yǎng)學(xué)血管鏈，即可根據(jù)小腿缺損創(chuàng)面的高低，可靈活選擇近端蒂以腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈供血的順行皮瓣修復(fù)，或遠(yuǎn)端蒂以腓動(dòng)脈穿支供血的逆行皮瓣修復(fù)。

該皮瓣位于小腿后外側(cè)，切取方便，不損傷主干動(dòng)脈及神經(jīng)，解剖層次簡單，操作容易，血供可靠，切除寬度及長度均能滿足修復(fù)小腿甚至膝關(guān)節(jié)缺損修復(fù)的需要，是對(duì)小腿組織缺損修復(fù)的一種良好的補(bǔ)充，適合在基層醫(yī)院開展。操作注意要點(diǎn)：(1)術(shù)前需多普勒血流探測儀探測小腿后外側(cè)腓動(dòng)脈穿支淺出位置，選擇聲響較強(qiáng)且靠近創(chuàng)面的穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，同時(shí)觀察并標(biāo)志穿支淺出位置，使其位于皮瓣中軸附近，確保血管鏈完整。(2)分離層面位于深筋膜下，術(shù)中注意勿使其與皮瓣分離，避免損傷網(wǎng)狀血管網(wǎng)。(3)結(jié)扎沿途穿支時(shí)需注意于上下行支近端結(jié)扎，保持上下行支連續(xù)性良好。(4)分離蒂部時(shí)無需清楚顯露穿支血管，在不影響蒂部旋轉(zhuǎn)卡壓情況下，盡量保留穿支旁筋膜組織，以保護(hù)穿支血管。(5)近端蒂皮瓣蒂部需保留2 cm寬組織，并明確神經(jīng)及伴行腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈位于蒂內(nèi)。不足之處：(1)小腿后外側(cè)皮膚較緊繃，超過3 cm供區(qū)均需植皮修復(fù)。(2)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷可能會(huì)導(dǎo)致足背或趾背局部皮膚感覺障礙。(3)本皮瓣由于長度有限，小腿內(nèi)側(cè)組織缺損病例不宜選擇本文報(bào)道的方法。

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楊力(1978-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事整形和修復(fù)重建方面的研究。

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