肝多發(fā)海綿狀血管瘤經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈超選擇性插管栓塞的遠(yuǎn)期療效觀察

官 彬，羅小平，廖先國，文鵬程，唐 勇，游興攀，荊 鑫，粟華明，趙先寧

(1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院放射科 401520；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科 400014)

論著·臨床研究

肝多發(fā)海綿狀血管瘤經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈超選擇性插管栓塞的遠(yuǎn)期療效觀察

官 彬1，羅小平2△，廖先國1，文鵬程1，唐 勇1，游興攀1，荊 鑫1，粟華明1，趙先寧1

(1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院放射科 401520；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科 400014)

目的 回顧性評(píng)價(jià)肝多發(fā)海綿狀血管瘤經(jīng)動(dòng)脈超選擇性插管化療栓塞的安全性、技術(shù)成功率及遠(yuǎn)期療效。方法6例肝多發(fā)海綿狀血管瘤患者，采用經(jīng)動(dòng)脈超選擇性插管并以平陽霉素碘油乳劑 (PYM-Lip)實(shí)施完全性充填栓塞治療，術(shù)后6、12、36個(gè)月行多排螺旋CT增強(qiáng)檢查并進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。結(jié)果肝多發(fā)海綿狀血管瘤6例中共栓塞病灶26個(gè)，其中，成功栓塞病灶數(shù)分別為15個(gè)1例、2個(gè)4例、3個(gè)1例。26個(gè)病灶均不同程度縮小，其中，CT顯示術(shù)后6、12、36個(gè)月被栓塞病灶直徑縮小超過50% 、直徑縮小小于或等于50% 、病灶消失分別為38%(10/26)、54%(14/26)、8%(2/26)，62%(16/26)、23%(6/26)、15%(4/26)，69%(18/26)、12%(3/26)、19%(5/26)。技術(shù)操作成功率100%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)前后病灶大小差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論肝多發(fā)海綿狀血管瘤經(jīng)動(dòng)脈超選擇栓塞技術(shù)操作成功率高、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、療效顯著。

血管瘤，海綿狀；肝；導(dǎo)管，留置；栓塞，治療性

TangYong1,YouXingpan1,JingXin1,SuHuaming1,ZhaoXianning1

肝海綿狀血管瘤(cavernous heangiorm of liver，CHL)是常見的肝臟良性病變，多見于女性，可單發(fā)或多發(fā)[1-2]。隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈平陽霉素碘油乳劑栓塞術(shù)(PLE-THAE)已成為一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)方法，尤其適用于不宜外科手術(shù)的肝多發(fā)海綿狀血管瘤患者[1-4]?，F(xiàn)對(duì)本院2004～2011年采用該方法治療的6例肝多發(fā)海綿狀血管瘤報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組CHL患者6例，均為女性，年齡21～59歲，平均年齡43.5歲，均因上腹不適或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)彩超、CT平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描及動(dòng)脈造影確診為肝臟多發(fā)海綿狀血管瘤而選擇經(jīng)動(dòng)脈插管栓塞治療。共栓塞病灶26個(gè)，病灶直徑2.0～8.5 cm，平均5.4 cm。其中，栓塞病灶數(shù)分別為15個(gè)1例、3個(gè)1例、2個(gè)4例。

1.2 儀器與試劑 荷蘭Philips Brilliance 16排螺旋CT機(jī)，萬東超越2000帶數(shù)字減影功能X線機(jī)、日本東芝公司平板數(shù)字減影血管造影機(jī)(Infinix VC8000V)；日本Turemo公司5F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘、5F肝動(dòng)脈導(dǎo)管、4F Yashiro超滑導(dǎo)管、0.035英寸超滑導(dǎo)絲、2.7F PE超滑微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲；造影劑選用碘海醇注射液350 mg/mL(北京北陸藥業(yè)有限公司)；超液態(tài)碘化油10 mL/瓶(Guerbet，法國)，平陽霉素8 mg/瓶(PYM天津太河醫(yī)藥有限公司)，明膠海綿顆粒栓塞劑(350～560 μm，杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司)。

1.3 方法 采用seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，用5F RH導(dǎo)管或4F Yashiro導(dǎo)管先作腹腔動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈造影以明確病灶數(shù)目、位置、大小、血供及對(duì)比劑染色情況，以進(jìn)一步明確診斷及判定病變滋養(yǎng)動(dòng)脈、供血特點(diǎn)等。用2.7F PE微導(dǎo)管分別進(jìn)行各病灶滋養(yǎng)動(dòng)脈超選擇性插管并經(jīng)DSA證實(shí)，以超液態(tài)碘油10～20 mL+平陽霉素8～16 mg混懸劑在X線透視監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)管低壓、緩慢推注，直至靶動(dòng)脈血流明顯變慢、病灶區(qū)積聚高密度碘油影，再以明膠海綿微粒(350～560 μm)1瓶+對(duì)比劑10 mL補(bǔ)充栓塞，栓塞后經(jīng)DSA證實(shí)病變滋養(yǎng)動(dòng)脈血流阻斷；栓塞順序常以從小至大、從周邊至肝門區(qū)逐一進(jìn)行，直至栓塞所有能超選擇性插管栓塞動(dòng)脈，完成栓塞后于腹腔干動(dòng)脈行DSA檢查以評(píng)估栓塞效果。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)張學(xué)軍等[5]療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：瘤灶完全消失且3年以上無復(fù)發(fā)者為顯效；瘤灶縮小程度超過50%且3年以上無復(fù)發(fā)者為有效；瘤灶縮小程度小于或等于50%且3年以上無復(fù)發(fā)者為好轉(zhuǎn)；瘤灶大小無變化者為無效。

1.5 隨訪 所有病例均于首次栓塞治療后6個(gè)月、1年行CT平掃和增強(qiáng)掃描復(fù)查，病灶有縮小但碘油沉積不滿意者或瘤體長大者再次栓塞治療，方法同前。所有患者隨訪滿3年，平均隨訪時(shí)間4.8年。其中，1例彌漫血管瘤2004～2008年共栓塞4次，隨訪近10年，但2008年至今未見瘤體再長大。

2 結(jié) 果

2.1 血管瘤血管造影表現(xiàn) 本組6例多發(fā)CHL患者經(jīng)過DSA影像學(xué)檢查均表現(xiàn)為“早出晚歸，樹上掛果”、“環(huán)形征或C形征”等特征性表現(xiàn)(圖1B，圖2B)，血管湖染色濃且持續(xù)時(shí)間超過3 min，碘油充填后形態(tài)大小與血管造影表現(xiàn)相同(圖1B)。1例患者見肝動(dòng)脈-門靜脈瘺表現(xiàn)，用2.7F 微導(dǎo)管置于瘺口處，用無水乙醇行瘺口栓塞(圖2C)，未再顯示。1例彌漫血管瘤患者DSA造影顯示大大小小瘤體10多個(gè)(圖1A、B)，異常血管顯影早，持續(xù)時(shí)間長，見“爆米花樣染色，早出晚歸”征象，供瘤動(dòng)脈增粗，肝動(dòng)脈主干及分支受壓拉直(圖1C)。

2.2 栓塞治療后結(jié)果 6例多發(fā)海綿狀血管瘤患者共栓塞瘤體26個(gè)，其中4例患者栓塞2個(gè)瘤體，1例患者栓塞3個(gè)瘤體，1例彌漫海綿狀血管瘤患者2004～2008年共栓塞4次，共栓塞15個(gè)瘤體，其中2004年栓塞治療8個(gè)瘤體，第2年有長大瘤體,栓塞治療3個(gè)；第3年有再長大瘤體,栓塞治療2個(gè)；第5年有再長大瘤體,栓塞治療2個(gè)。所有病例于栓塞術(shù)后CT復(fù)查，瘤體均有縮小，其中，術(shù)后6個(gè)月栓塞治療有效率38%(10/26)，好轉(zhuǎn)率54%(14/26)，顯效率8%(2/26)；術(shù)后1年栓塞有效率62%(16/26)，好轉(zhuǎn)率23%(6/26)，顯效率15%(4/26)；術(shù)后3年復(fù)查栓塞有效率69%(18/26)，好轉(zhuǎn)率12%(3/26)，顯效率19%(5/26)。所有病例無被栓塞病灶增大，1例因未栓塞小病灶長大共實(shí)施4次栓塞。栓塞治療總有效率100%(26/26)。栓塞術(shù)前、后病灶大小比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 隨訪結(jié)果 6例患者隨訪最短時(shí)間為3年，最長時(shí)間為10年，總有效率為100%。術(shù)后3年后復(fù)查栓塞的殘存瘤體大小無變化。1例彌漫血管瘤患者，栓塞術(shù)后5年復(fù)查未見瘤體再長大。

A：CT增強(qiáng)掃描見左、右肝大小約0.5～8.5 cm多發(fā)病變，其特征符合肝海綿狀血管瘤表現(xiàn)；B～E：肝動(dòng)脈造影見左、右肝數(shù)個(gè)對(duì)比劑濃聚團(tuán)塊影，其DSA特征符合肝海綿狀血管瘤表現(xiàn)；F：于首次治療10年后，CT掃描見原病灶顯著縮小，病灶內(nèi)碘油沉積良好。

圖1 肝多發(fā)海綿狀血管瘤TACE治療

A：CT增強(qiáng)掃描見肝右葉前段、右葉后段分別見1.0 cm×0.8 cm、5.4 cm×4.9 cm病變，其CT增強(qiáng)掃描特征符合肝海綿狀血管瘤表現(xiàn)；B：肝動(dòng)脈造影見右肝對(duì)比劑濃聚團(tuán)塊影，其DSA特征符合肝海綿狀血管瘤表現(xiàn)；C：伴有肝動(dòng)脈-門靜脈瘺，將2.7F PE微導(dǎo)管超選擇插管至瘺口處，用無水乙醇+明膠海綿顆粒封閉瘺口，然后再超選擇性插管栓塞其余病變血管；栓塞劑為：超液態(tài)碘油15 mL+平陽霉素8 mg及少量明膠海綿顆粒；D：首次治療6個(gè)月后，CT掃描見原病灶顯著縮小，病灶內(nèi)碘油沉積。

圖2 肝多發(fā)海綿狀血管瘤TACE治療

2.4 栓塞反應(yīng)與并發(fā)癥 6例患者術(shù)后均有不同程度右上腹脹痛，以術(shù)后24～72 h最為明顯，4例出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹和低熱，經(jīng)對(duì)癥治療5～7 d后恢復(fù)正常。6例患者栓塞治療后氨基轉(zhuǎn)移酶均有不同程度升高，以術(shù)后第4～5天升高最為顯著，經(jīng)保肝治療1～2周內(nèi)恢復(fù)正常。本組無膽囊壞死穿孔、膽管狹窄、肝壞死、急性胰腺炎、血管破裂、假性動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

CHL是源于肝臟血竇胚胎發(fā)育障礙所致的先天性肝臟血管畸形，由大小不等擴(kuò)張的、腔壁為單層內(nèi)皮細(xì)胞的異常血竇構(gòu)成[1]，無正常肝細(xì)胞、血管及膽管。多數(shù)作者認(rèn)為CHL是由肝動(dòng)脈供血[1,6]，血流進(jìn)入瘤體較快而流出緩慢，這與CT、MRI增強(qiáng)掃描及DSA造影表現(xiàn)的早出晚歸征和末梢血管支上掛果征等相符合。

CHL生長緩慢且少有臨床癥狀，多為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。公認(rèn)的治療適應(yīng)證包括癥狀性血管瘤、病變?cè)龃蠡蛴谐鲅L(fēng)險(xiǎn)的直徑大于5 cm者[1,5,7]。既往治療方法常為外科切除，也有外科聯(lián)合射頻消融或腹腔鏡、射頻消融治療的相關(guān)報(bào)道[8-9]。但外科切除術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥較多、術(shù)后恢復(fù)慢，尤其是多發(fā)肝海綿狀血管瘤，外科手術(shù)需要切除多個(gè)瘤體而手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大且出血量大，聯(lián)合應(yīng)用RFA也需要瘤體縫扎，其操作困難、消融時(shí)間長，風(fēng)險(xiǎn)較高[8-9]。而經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療乃微創(chuàng)治療方法，技術(shù)操作簡(jiǎn)單、成功率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、療效肯定且費(fèi)用明顯少于前者，目前國內(nèi)外學(xué)者多主張采用動(dòng)脈栓塞治療取代外科方法治療CHL[1-2,4-7,10]。尤其是多發(fā)CHL者，栓塞方法不但微創(chuàng)、安全、療效肯定，且對(duì)未達(dá)到預(yù)期療效或小病灶繼續(xù)生長者可重復(fù)栓塞治療而不至造成嚴(yán)重肝損傷[4-5,10]。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示治療CHL常以無水乙醇、平陽霉素、魚肝油酸鈉等作為血管硬化劑，以明膠海綿和聚乙烯醇(PVA)顆粒、絲線、彈簧圈等作為栓塞材料實(shí)施治療[4-5,8,10-11]。但無水乙醇等組織壞死劑破壞性強(qiáng)，不僅注入靶血管時(shí)疼痛強(qiáng)烈，且易通過順行性或反流性誤栓而造成正常肝組織動(dòng)脈及膽道系統(tǒng)損害引起嚴(yán)重并發(fā)癥，因而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[10,12-13]。王精兵等[7]報(bào)道使用容積比為2∶1無水乙醇-碘化油乳劑超選擇性動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤是一種有效、方便、安全的方法,但無水乙醇-碘化油乳劑栓塞的療效取決于栓塞速度和栓塞劑量。本組研究采用CHL滋養(yǎng)動(dòng)脈逐一超選擇性插管注入碘油平陽霉素混懸劑及明膠海綿微粒，不但保證了碘油平陽霉素混懸劑進(jìn)入靶血管區(qū)的病變血竇、小動(dòng)脈內(nèi)，起到更明顯的治療作用，并且明膠海綿微粒可以充分阻塞靶血管而避免血流沖刷進(jìn)而使平陽霉素在病灶血竇、血管作用時(shí)間顯著延長而使療效明顯提高，同時(shí)盡可能避免了正常肝動(dòng)脈、肝組織等因誤栓塞引起的損害及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。另外因明膠海綿的可吸收性，在術(shù)后1～2周吸收而使靶血管再通，進(jìn)而保證了局部壞死組織的充分吸收及鄰近肝組織血供的恢復(fù)，本組被栓塞病灶均顯著縮小、栓塞反應(yīng)輕、無明顯并發(fā)癥的發(fā)生，估計(jì)與所用藥物、栓塞材料、靶血管超選擇性插管密切相關(guān)。術(shù)中在X線透視下嚴(yán)密監(jiān)視栓塞劑的走向，并遵循少量、間歇、緩慢、低壓注射的原則[10]，使栓塞劑完全充填病變血竇，當(dāng)流速明顯減慢時(shí)應(yīng)停止注射，嚴(yán)格避免反流現(xiàn)象。這可能是本組病例無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的另一個(gè)重要相關(guān)因素。

對(duì)于多發(fā)性CHL的栓塞方法，既往研究者[1,5,7,12]認(rèn)為應(yīng)該栓塞大于5 cm或肝包膜下的瘤體，但對(duì)于小于或等于3 cm的富血供瘤體，特別是伴有肝動(dòng)脈-門靜脈瘺(APVS)的病灶，應(yīng)逐一超選擇插管栓塞，以防止瘤灶進(jìn)一步長大。本組術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)1例瘤體有APVS，將2.7F PE微導(dǎo)管超選擇插管至瘺口處，用無水乙醇、明膠海綿顆粒封閉瘺口，然后再超選擇性插管栓塞其余病變血管，這與既往研究類似；但本研究采用從小至大、從周邊至肝門區(qū)逐一栓塞病灶，與既往作者方法不同。因肝臟較小靶動(dòng)脈插管常致動(dòng)脈痙攣，若首先栓塞較大病灶，較小病灶的滋養(yǎng)動(dòng)脈常發(fā)生痙攣而不能完成下一步的插管栓塞，并且栓塞后碘油沉積將明顯影響DSA減影效果，致使較小靶血管的超選擇性插管困難甚至插管失?。欢蟛≡钭甜B(yǎng)動(dòng)脈粗大，不會(huì)因痙攣而導(dǎo)致無法插管、栓塞，同時(shí)也不會(huì)因大量高密度碘油重疊干擾DSA減影效果，進(jìn)而保證各靶動(dòng)脈的成功插管、栓塞。對(duì)于先栓塞周邊病灶的原因也在于避免肝門區(qū)重疊病灶高密度碘油干擾DSA減影及透視分辨率，可保證充分栓塞全部病變滋養(yǎng)動(dòng)脈，進(jìn)而保證手術(shù)的成功及安全性。這也可能與本組病例栓塞成功率高、并發(fā)癥少、術(shù)中及術(shù)后反應(yīng)輕密切相關(guān)。

張學(xué)軍等[5]報(bào)道，105例156個(gè)瘤體經(jīng)PLE-THAE治療并長期隨訪(3～8年)，獲得的遠(yuǎn)期總有效率為92.95%，對(duì)于巨大CHL伴發(fā)小病灶時(shí)，實(shí)施PLE-THAE治療時(shí)可使并存的小病灶在1次治療后完全消失；對(duì)于多發(fā)病灶，在其增大時(shí)建議行PLE-THAE治療。本組病例栓塞術(shù)后6月、1年隨訪CT復(fù)查，瘤體均有不同程度縮小；在術(shù)后半年至1年期間瘤體縮小較顯著；術(shù)后2年后病灶基本穩(wěn)定；隨訪3～10年，總有效率為100%。

本組病例雖然取得多發(fā)性肝CHL栓塞技術(shù)操作成功率高、治療效果良好、并發(fā)癥少等成果，但因病例數(shù)相對(duì)較少，缺乏多中心、大宗病例的證實(shí)，相關(guān)長期療效、并發(fā)癥、安全性等需與多中心聯(lián)合研究進(jìn)一步提供詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

通過相關(guān)文獻(xiàn)及本研究發(fā)現(xiàn)，以平陽霉素碘化油乳劑及明膠海綿微粒超選擇性插管栓塞肝多發(fā)肝海綿狀血管瘤，具有技術(shù)操作成功率高、創(chuàng)傷小、安全性高、療效明顯、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，且遠(yuǎn)期療效肯定，可作為該疾病的首選治療方法予以推廣。

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Observation of the long-term curative efficacy by transcatheter super selective arterial cheoembolization for multiple the Cavernous hemangioma of the liver

GuanBin1,LuoXiaoping2△,LiaoXianguo1,WenPengcheng1，

(1.DepartmentofRadiology,Thepeople′sHospitalofHechuanCounty,Chongqing,401520,China；2.DepartmentofRadiology,theSecondAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing,400014,China)

Objective To retrospectively evaluate the safety,technical success rate and long-term efficacy of the hepatic multiple cavernous hemangioma with super selective arterial cheoembolization.Methods 6 cases multiple hepatic cavernous hemangioma by clinical diagnosed between 2004-2011 years in our hospital,Through arterial super selective and completely filling cheoembolization by Pingyang mycin lipiodol emulsion(PYM-Lip),To assess the long-term efficacy.by multi slice spiral CT enhanced scanning and carry on relevant statistics processing in postoperative 6,12,36months.Results 26 lesions were embolismed in 6 cases multiple hepatic cavernous hemangioma,Among the number of successful embolization were 15 of 1 cases,2 of 4 cases,3 of 1 cases,respectively.26 lesions was decreased with different degrees,which the diameter of lesions were reduced with embolismed by CT enhanced scanning in postoperative 6,12,36months and diameter reduced>50%,diameter reduced≤50%,lesions disappear was 38%(10/26),54%(14/26),8%(2/26)，62%(16/26),23%(6/26),15%(4/26)，69%(18/26),12%(3/26),19%(5/26).Technical operation success rate 100%,not serious complications occurred.There are statistically significant differences in the size of lesions before and after operation(P<0.01).Conclusion The technique success rate was high,minimally invasive,the complications was less,the curative efficacy was obvious by transcatheter arterial super selective cheoembolizaton with hepatic multiple cavernous hemangioma.

hemangioma,cavernous;liver;catheters,indwelling;embolization,therapeutic

官彬(1974-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事影像診斷與腫瘤血管性介入治療。

△通訊作者，E-mail:13808324054@126.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.022

R735.7；R815

A

1671-8348(2015)15-2076-03

2014-10-08

2015-02-16)