氯吡格雷對急性冠脈綜合征患者血小板聚集功能影響的實驗室觀察

但 剛，劉 媛，江忠勇，胡莉娜，金 靜,吳麗娟△

(1.成都軍區(qū)總醫(yī)院臨床實驗醫(yī)學研究與保障中心檢驗科/高濕醫(yī)學全軍重點實驗室，成都 610083;2.四川省人民醫(yī)院干部治療科，成都 610072)

論著·臨床研究

氯吡格雷對急性冠脈綜合征患者血小板聚集功能影響的實驗室觀察

但 剛1，劉 媛1，江忠勇1，胡莉娜1，金 靜2,吳麗娟1△

(1.成都軍區(qū)總醫(yī)院臨床實驗醫(yī)學研究與保障中心檢驗科/高濕醫(yī)學全軍重點實驗室，成都 610083;2.四川省人民醫(yī)院干部治療科，成都 610072)

目的 研究138例急性冠脈綜合征患者服用氯吡格雷對血小板聚集功能的影響。方法利用血小板聚集測試儀、流式細胞儀測定服用氯吡格雷前和服用7 d后患者二磷酸腺苷(ADP)誘導的血小板聚集率、P選擇素、活化GPⅡb/Ⅲa的變化。結果連續(xù)服用氯吡格雷7 d后,血小板聚集率明顯減少(P<0.01)；血小板表面表達的P選擇素、活化GPⅡb/Ⅲa明顯減少(P<0.01)。結論急性冠脈綜合征患者在服用氯吡格雷治療后能顯著降低血小板聚集，起到抵抗血小板聚集的效果。

冠狀動脈疾病；血小板聚集；P選擇素

氯吡格雷為新一代血小板高聚集抑制劑，能選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與血小板受體的結合，隨后抑制激活ADP與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物，從而抑制血小板的聚集,也可抑制非ADP引起的血小板聚集，不影響磷酸二酯酶的活性。在臨床上能降低急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的發(fā)病率和病死率，在降低經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后支架內(nèi)微血栓形成發(fā)生率上起到確切的作用[1]。本研究旨在觀察采用標準劑量的氯吡格雷對患者進行治療后，利用血小板聚集功能測試儀、流式細胞儀檢測血小板聚集功能及P選擇素、活化GPⅡb/Ⅲa的變化，研究該藥物對血小板聚集功能及活化狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年1～12月本院心內(nèi)科住院患者，擇期行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)或接受藥物治療的ACS患者138例。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)關于ACS的診斷標準，其中男76例，女62例，年齡33～73歲，平均(58.7±5.2)歲。排除條件:(1)前10 d內(nèi)服用過氯吡格雷；(2)正在服用非甾體類抗炎藥；(3)血小板計數(shù)小于100×109/mL；(4)腫瘤或血液系統(tǒng)疾??；(5)PCI圍術期給予血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑治療者。

1.2 方法 確定治療的藥物為口服氯吡格雷，由賽諾菲-圣德拉堡公司生產(chǎn)，每片75 mg?；颊呙咳赵谠绮颓胺?片，患者連續(xù)服用7 d后，在第8天清晨抽取患者臥位外周靜脈血，與服藥前7 d的數(shù)據(jù)進行對比分析。

1.3 檢測指標

1.3.1 血小板聚集功能檢測 采用美國Helena Laboratories公司生產(chǎn)的血小板聚集儀(AggRAM)進行檢測，誘導劑為ADP，ADP最終誘導濃度5 μmol/L，配套磁珠及反應試管。

1.3.2 流式細胞儀檢測血小板活化指標 P選擇素、活化GPⅡb/Ⅲa選用美國Beckman Coulter公司生產(chǎn)的Epics XL流式細胞儀。試劑為單克隆抗體:CD62P PE為藻紅蛋白標記的抗P-選擇素的McAb，PAC-1FIT C為異硫氰酸熒光素標記的抗GPⅡb/Ⅲa(即纖維蛋白原受體,Fib-R) McAb(均購自美國BD公司)。

2 結 果

當患者服用藥物后，血常規(guī)各項指標與服藥前相比差異無統(tǒng)計學意義，這些指標包括紅細胞、血小板計數(shù)、血紅蛋白濃度等；患者治療后，血小板聚集率(以ADP為誘導劑，誘導劑測定濃度5 μmol/L)較治療前顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；血小板膜P選擇素與治療前比較明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；GPⅡb/Ⅲa表達率與治療前比較明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 服用氯吡格雷前后患者血小板聚集率，P選擇素和GPⅡb/Ⅲa表達變化

3 討 論

血小板活化、黏附及聚集在急性缺血性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展中起著關鍵作用?？寡“逯委熓峭ㄟ^藥物阻止血小板黏附、聚集和釋放而起到預防血栓形成、減少缺血性卒中事件的發(fā)生[2]。氯吡格雷能夠抑制血小板ADP的生成，同時它在發(fā)揮抑制作用時具有一定的自主選擇性，從而改變GPⅡb/Ⅲa受體的構象，導致GPⅡb/Ⅲa受體不能有效地與纖維蛋白原結合起來，這就是氯吡格雷抑制血小板聚集的基本原理，這種抑制過程是不可逆的[3]。目前來說，無論是行PCI治療的患者，還是ACS患者，氯吡格雷都能發(fā)揮有效作用，從而導致了氯吡格雷被廣泛應用。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者個體的不同，抑制作用也存在一定的差異。所以，后續(xù)的工作方向應該是找到一種鑒別方法，能夠快速準確地鑒別出患者對于氯吡格雷治療的敏感性，從而最大程度地減少發(fā)生血栓疾病的概率。

血小板聚集功能是血小板的重要生理特性，是指血小板與血小板之間的黏附，血小板參與止血和血栓形成過程的重要表現(xiàn)是活化的血小板相互作用聚集成團[4]。血小板活化、聚集、血栓形成和斑塊不穩(wěn)定、斑塊破裂及其附壁血栓的動態(tài)變化是ACS急性缺血性發(fā)作的病理基礎[5]。當血小板活化之后，就會導致血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物產(chǎn)生變化，于是就有利于GPⅡb/Ⅲa與纖維蛋白原之間更好地結合[6]。所以說，通過檢測GPⅡb/Ⅲa的表達量，可以更加精準、更加及時地發(fā)現(xiàn)血小板是否活化。另外一方面，一旦血小板活化，就會導致血小板中的質(zhì)膜和α顆粒膜相互融合，進一步就導致了P選擇素在血小板質(zhì)膜表面充分暴露出來，這也是血小板活化的重要表現(xiàn)[7-8]。在正常情況下，P選擇素表達水平較低，甚至會不表達。P選擇素在多個病理生理過程中都發(fā)揮著重要的作用，比如說血栓形成過程、動脈粥樣硬化過程等[9]。有研究表明，在血栓前狀態(tài)存在血小板活化，P選擇素可增高。P選擇素水平增高，不僅反映血小板活化、內(nèi)皮功能受損，而且也反映了活動性炎性反應，同時也是斑塊不穩(wěn)定的標志物[10-11]。

患者連續(xù)服用氯吡格雷1周后，不但GPⅡb/Ⅲa表達顯著降低，同時P選擇素表達也顯著較低，與未服藥時的狀況相比，差異有統(tǒng)計學意義。Dropinski等[12]選擇了76例冠心病患者為研究對象，這些患者還有一個共同的特征就是正在服用阿司匹林，治療方法是讓這些患者再加服氯吡格雷，研究結果發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過治療后的患者，作為血小板活化標志物的ADP誘導，其表達明顯降低；用ADP分別激活阿司匹林敏感組和抵抗組后，對其P選擇素的表達率進行對比分析后可以看到，前者顯著低于后者。

Sbrana等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)，P選擇素和GPⅡb/Ⅲa是影響血小板聚集率的兩個主要因素，其中P選擇素影響力更大。進一步研究后發(fā)現(xiàn)，血小板聚集率和P選擇素之間呈現(xiàn)的是一種線性關系，而血小板聚集率和GPⅡb/Ⅲa之間呈現(xiàn)的則是指數(shù)關系。本文的實驗結果也恰好證明了這一點，當患者服用氯吡格雷后，很明顯降低了血小板聚集率。氯吡格雷較強的抗血小板聚集的作用已被公認,本研究中檢測出在服用氯吡格雷后患者的血小板功能受到抑制。然而，還有部分患者對于某些檢測指標的反應較小，甚至沒有反應。目前來說，當患者服藥后血小板聚集率的下降幅度還未達到基礎值的1/10時，或P選擇素陽性率在用藥后降低不超過10%，這種情況即被稱為氯吡格雷抵抗[14]。在本實驗中，沒有發(fā)現(xiàn)有氯吡格雷抵抗的病例。

本研究觀察到氯吡格雷能有效降低血小板聚集功能，抑制血小板聚集；同時通過流式細胞儀技術測定反映血小板活化的分子標志物P選擇素和血小板GPⅡb/Ⅲa，也反映氯吡格雷能抑制血小板聚集。在臨床治療中，連續(xù)動態(tài)地對患者進行血小板聚集功能和血小板活化相關的分子標志物進行檢測對治療效果具有積極的提示作用。

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Laboratory observation on influence of clopidogrel on platelet aggregation function in patients with acute coronary syndrome*

DanGang1,LiuYuan1,JiangZhongyong1,HuLina1,JingJing2,WuLijuan1△

(1.DivisionofHematologyCenterofLaboratoryMedicine,ChengduMilitaryGeneralHospital/KeyLaboratoryofHighHumidityMedicine,PLA,Chengdu610083,China;2.DepartmentofGeniatrics,SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu610072,China)

Objective To study the effects of taking clopidogrel on relevant indicators of platelet aggregation function in 138 cases acute coronary syndrome(ACS).Methods The platelet function analyzer and flow cytometry were adopted to detect the ADP-induced platelet aggregation rate,P selectin and activated GP Ⅱ b/ Ⅲ before medication and on 7 d after taking clopidogrel.Results The platelet aggregation rate after taking clopidogrel for 7 continuous d was decreased significantly (P<0.01);the P selectin level and activated GP Ⅱ b/ Ⅲ a expressed on platelet surface were significantly reduced (P<0.01) as well.Conclusion Taking clopidogrel could reduce the platelet aggregation significantly in the patients with ACS and has the effect for inhibiting the platelet aggregation.

coronary artery disease;platelet aggregation;p-selectin

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.012

四川省衛(wèi)計委科研課題(140007)；四川省醫(yī)學會科研課題(SHD13-02)。

但剛(1971-)，本科，主管技師，主要從事臨床血液病診斷方面的研究。

△通訊作者，E-mail:wulijuan1638@126.com。

R541.4

A

1671-8348(2015)15-2051-02

2014-12-08

2015-02-23)