品管圈活動(dòng)對(duì)精神障礙患者保護(hù)性約束率及生存質(zhì)量的影響

職曉燕，黃洪勇，趙曉偉，王傳升

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院精神五科，河南新鄉(xiāng) 453002)

·臨床護(hù)理·

品管圈活動(dòng)對(duì)精神障礙患者保護(hù)性約束率及生存質(zhì)量的影響

職曉燕，黃洪勇，趙曉偉，王傳升△

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院精神五科，河南新鄉(xiāng) 453002)

品管圈(quality control circle，QCC)是在自我組織、相互啟發(fā)下，活用質(zhì)量管理理論和方法，對(duì)自己工作現(xiàn)場(chǎng)不斷進(jìn)行維持和改善的活動(dòng)，在解決臨床工作流程中存在的問題，發(fā)揮著重要的作用[1-2]。保護(hù)性約束是精神科常用的一項(xiàng)治療措施，能有效防止患者發(fā)生傷人、自傷行為，保護(hù)患者及周圍環(huán)境安全，保證醫(yī)療護(hù)理工作順利進(jìn)行[3]。但保護(hù)性約束是違背了患者本人意愿而實(shí)施的強(qiáng)制措施，所以大多不被患者及家屬所接受。此外，保護(hù)性約束使用不當(dāng)帶來的負(fù)性情感，既損害了患者的身心健康也傷害了患者家屬的感情，極易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛[4-5]。為降低保護(hù)性約束率，2013年5月本科成立“四葉草”QCC小組，經(jīng)過6個(gè)月的實(shí)施，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)科室QCC活動(dòng)前(2012年5～10月)及活動(dòng)后(2013年5～10月)住院患者保護(hù)性約束例數(shù)(同一患者重復(fù)約束重復(fù)計(jì)算，下同)，分析QCC活動(dòng)的實(shí)施效果?；顒?dòng)前后兩組患者的年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、疾病種類及嚴(yán)重程度、實(shí)驗(yàn)室檢查等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立小組 QCC小組成員共10名，平均年齡(32.4±8.9)歲。其中副主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師5名，護(hù)師3名。投票選舉圈長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員1名。圈能力:需多部門配合為1分，需一個(gè)部門配合為3分，自行能解決為5分。

1.2.2 主題選定及論證 全體圈員依重要性、迫切性、上級(jí)政策、可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行選題評(píng)選，確定活動(dòng)主題為“降低保護(hù)性約束率”。選題理由：(1)對(duì)醫(yī)院而言，可減少因約束不當(dāng)而導(dǎo)致的損傷后果，避免糾紛隱患，提高患者滿意度，提升醫(yī)院品牌形象。(2)對(duì)患者而言，可減少患者的負(fù)性情感。(3)對(duì)工作人員而言，可減少約束過程中受傷機(jī)率。(4)醫(yī)院護(hù)理部在每個(gè)臨床科室同時(shí)實(shí)施了不同主題的QCC活動(dòng)，降低患者保護(hù)性約束率為醫(yī)院整體活動(dòng)的一部分。

1.2.3 活動(dòng)計(jì)劃表制定 QCC活動(dòng)按PDCA的10個(gè)步驟進(jìn)行，即P階段：主題確定、活動(dòng)計(jì)劃擬訂、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬訂；D階段：對(duì)策實(shí)施與檢討；C階段：效果確認(rèn)；A階段：標(biāo)準(zhǔn)化、檢討和改進(jìn)。2013年5～6月評(píng)選出圈名和圈徽、實(shí)施培訓(xùn)、主題選定；7～8月活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析及對(duì)策擬定；9～10月對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、資料整理。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 為深入了解現(xiàn)狀，依據(jù)柏拉圖和“80/20”原理對(duì)2012年5～10月科室上報(bào)131例保護(hù)性約束患者進(jìn)行回顧性分析，歸納主要原因，(1)護(hù)士因素：理論聯(lián)系實(shí)際差，病情觀察不到位，患者合理訴求未得到及時(shí)滿足；(2)醫(yī)護(hù)因素：缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通技巧，醫(yī)生未能及時(shí)反饋患者病情變化；(3)患者因素：長(zhǎng)期患病，社會(huì)功能衰退，缺乏疾病自知力；(4)家屬因素：對(duì)患者關(guān)心不夠，探視少，支持系統(tǒng)不完備。其中護(hù)士因素19.08%；醫(yī)護(hù)因素24.42%；患者因素29.77%；家屬因素19.84%。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定及目標(biāo)值論證 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)比例×圈員能力)，根據(jù)公式制定本次QCC活動(dòng)的目標(biāo)值為20.50%。目標(biāo)值論證：醫(yī)院為河南省精神衛(wèi)生中心，病源充足；圈成員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)豐富；院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，活動(dòng)可行性高。

1.2.6 對(duì)策擬定及實(shí)施 按照5W1H原則，全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依重要性、迫切性、上級(jí)政策、可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)：優(yōu)5分、可3分、差1分。共圈選出4個(gè)對(duì)策，(1)護(hù)理培訓(xùn)：每周2次護(hù)理理論知識(shí)及操作技能培訓(xùn)，利用操作技能競(jìng)賽提高理論聯(lián)系實(shí)際的能力，制作心愿墻鼓勵(lì)患者合理宣泄訴求。(2)團(tuán)隊(duì)協(xié)作：通過野外拓展訓(xùn)練和科室文化凝練，提升醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)精神。每天早晚組織醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)合查房，聯(lián)合床頭交接班，通過記事欄及時(shí)反饋患者病情變化。(3)患者健康宣教：每周組織1次患者座談會(huì)，宣講精神疾患科普知識(shí)?；颊呷耸?本疾病防治手冊(cè)，引導(dǎo)患者自我教育、自我管理[6]。(4)支持系統(tǒng)重構(gòu)：活動(dòng)期間建立良好醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)家屬陪護(hù)、探視，為患者建立一個(gè)良好的多層次、多角度支持系統(tǒng)。

1.2.7 措施鞏固及標(biāo)準(zhǔn)化 實(shí)施6個(gè)月后，對(duì)活動(dòng)效果進(jìn)行檢查，具體方法為，(1)標(biāo)準(zhǔn)化：將護(hù)理理論知識(shí)及操作技能培訓(xùn)納入新入職護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃；(2)規(guī)范管理：凝練科室文化，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通；(3)推廣應(yīng)用：將操作流程和指引制定小冊(cè)子，在全院其他科室推廣應(yīng)用。

1.2.8 探討及改進(jìn) 針對(duì)本次QCC過程進(jìn)行全面分析，對(duì)存在的問題進(jìn)行討論改進(jìn)。通過本次QCC活動(dòng)，雖然患者保護(hù)性約束率整體下降，低于目標(biāo)值，但患者因疾病自知力缺失引發(fā)的保護(hù)性約束比例仍然較高。這主要與健康宣教滯后及患者社會(huì)功能衰退有關(guān)。今后將從加強(qiáng)患者入院宣教和社會(huì)功能訓(xùn)練等方面進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改善。

1.2.9 量表評(píng)定 由科主任和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)課題參與人員進(jìn)行相關(guān)疾病診斷、量表評(píng)定技巧以及一些緊急問題給予培訓(xùn)。培訓(xùn)后，對(duì)于量表評(píng)定的一致性檢驗(yàn)Kappa=0.88～0.93。研究人員采用統(tǒng)一的解釋性語(yǔ)言，指導(dǎo)患者填寫WHO生存質(zhì)量評(píng)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)。該量表分為生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)因子，各個(gè)因子得分通過計(jì)算其所屬條目相加的平均分再乘以4，分?jǐn)?shù)越高代表生存質(zhì)量越好[7]。

2 結(jié) 果

2.1 活動(dòng)前后患者保護(hù)性約束改變情況比較 活動(dòng)前患者共381例，約束131例，約束率為34.38%；活動(dòng)后患者共377例，約束87例，約束率為23.08%?；顒?dòng)前后保護(hù)性約束率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.82，P<0.05)，其中護(hù)士因素、醫(yī)護(hù)因素及患者家屬因素對(duì)降低保護(hù)性約束影響較大，本次QCC活動(dòng)進(jìn)步率達(dá)32.87%，目標(biāo)達(dá)成率達(dá) 81.41%。結(jié)果見表1、2。

表1 活動(dòng)前后患者保護(hù)性約束情況比較(發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)，n/n)

表2 活動(dòng)前后患者保護(hù)性約束原因比較(發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)，n/n)

2.2 活動(dòng)前后患者生存質(zhì)量改變情況比較 活動(dòng)后患者生存質(zhì)量明顯提高，其生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均高于活動(dòng)前患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 活動(dòng)前后患者WHOQOL-BREF量表評(píng)分比較分)

2.3 小組成員素質(zhì)改變情況比較 活動(dòng)后小組成員取得明顯成長(zhǎng)，素質(zhì)顯著提高，與活動(dòng)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 活動(dòng)前后小組成員素質(zhì)改變情況比較分)

3 討 論

3.1 有形成果 隨著QCC活動(dòng)的深入開展，患者保護(hù)性約束例數(shù)逐漸下降，9月開始已有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，活動(dòng)前后患者總體保護(hù)性約束率由34.38%下降到23.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明降低保護(hù)性約束率除與醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)技能、溝通技巧、環(huán)境因素有關(guān)外，還與患者自身疾病及家屬支持有關(guān)，涉及到醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)患之間、患者與家屬之間多部門、多層次的協(xié)作。QCC活動(dòng)通過工作流程優(yōu)化，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員溝通協(xié)作，使患者保護(hù)性約束率明顯下降，提示精神科管理者應(yīng)注重科室團(tuán)隊(duì)建設(shè)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，治療方案制訂應(yīng)注重吸納患者及家屬參與[8-9]。開展QCC活動(dòng)以來，護(hù)士因素、醫(yī)護(hù)因素、患者家屬因素對(duì)降低保護(hù)性約束影響明顯(P<0.05)。說明QCC活動(dòng)通過促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員的技能學(xué)習(xí)，規(guī)范工作流程，重構(gòu)患者支持系統(tǒng)，從制度上限制了保護(hù)性約束發(fā)生的可能性。精神科住院患者大多長(zhǎng)期患病，社會(huì)功能衰退，住院期間的健康宣教已明顯滯后，可能成為患者自身因素在降低保護(hù)性約束率中效果不明顯的主要原因。提示精神科醫(yī)護(hù)工作者可從醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房、醫(yī)護(hù)雙方交叉提醒、重點(diǎn)患者記事欄警示、鼓勵(lì)患者家屬陪護(hù)探視等環(huán)節(jié)規(guī)范操作，以減少保護(hù)性約束的發(fā)生；同時(shí)提示精神疾病應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，社會(huì)及家庭應(yīng)給與患者充分關(guān)愛，盡量避免其社會(huì)功能衰退，這與以往研究結(jié)論相一致[10-12]。

3.2 無(wú)形成果 生存質(zhì)量是指?jìng)€(gè)人在社會(huì)生活和日?；顒?dòng)中的機(jī)能能力和主觀感受，是包括生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理內(nèi)容的綜合概念。精神疾患往往導(dǎo)致患者社會(huì)和家庭功能部分喪失，患者生存質(zhì)量明顯低于常模[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，開展QCC活動(dòng)后患者在WHOQOL的生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均明顯高于活動(dòng)前(P<0.01)，表明QCC活動(dòng)通過健康教育、心理干預(yù)、社會(huì)支持等措施可以改善患者癥狀，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)，降低保護(hù)性約束，提高患者生存質(zhì)量；而生存質(zhì)量的提高，又可進(jìn)一步促進(jìn)患者社會(huì)功能恢復(fù)，利于保護(hù)性約束行為的降低，從而形成了良性循環(huán)。提示精神科醫(yī)護(hù)工作者在臨床治療中應(yīng)重視患者支持系統(tǒng)的重建和生存質(zhì)量的改善，以保障患者維持治療的依從性，改善患者的社會(huì)功能。這也與曾祥剛等[14]研究結(jié)論相一致。通過QCC活動(dòng)，圈成員在品管手法、溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)凝聚力、愉悅感、積極性、解決問題能力等方面均得到成長(zhǎng)(P<0.05)，尤其在品管手法、團(tuán)隊(duì)凝聚力、愉悅感方面成長(zhǎng)明顯(P<0.01)。表明QCC活動(dòng)重視人的因素，通過科學(xué)方法找準(zhǔn)工作中期待解決的問題，促使小組成員帶著問題去思考，帶著思考去工作，建立自下而上的質(zhì)量改善模式，在互動(dòng)中提高了小組成員的積極性、凝聚力和崗位價(jià)值感，加強(qiáng)了小組團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，有利于提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和患者生存質(zhì)量，醫(yī)患雙方雙受益[15]。

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:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.055

河南省衛(wèi)生廳衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程項(xiàng)目(20103052)。

職曉燕(1977-)，主管護(hù)師，本科，主要從事精神科臨床護(hù)理及質(zhì)量管理。

△通訊作者，Tel:(0373)3373937；E-mail:wcsoffice@126.com。

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