四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果影響因素研究

王 瀅，楊 練△，李 勝，張雪莉，鄭思佳

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，成都 610075;2.四川省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，成都 610041;3.四川省衛(wèi)生廳項(xiàng)目管理中心，成都 610041)

·醫(yī)學(xué)教育·

四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果影響因素研究

王 瀅1，楊 練1△，李 勝1，張雪莉2，鄭思佳3

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，成都 610075;2.四川省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，成都 610041;3.四川省衛(wèi)生廳項(xiàng)目管理中心，成都 610041)

鄉(xiāng)村醫(yī)生是指在農(nóng)村最基層一級衛(wèi)生組織(村衛(wèi)生室)中，通過鄉(xiāng)村醫(yī)生考試，取得縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)生證書的人員[1]。本研究中，“鄉(xiāng)村醫(yī)生”界定為在村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保健工作、具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人，同時(shí)包括不具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生員、接生員和公共衛(wèi)生人員。鄉(xiāng)村醫(yī)生是中國衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍的重要組成部分,是農(nóng)村三級醫(yī)療、預(yù)防、保健網(wǎng)的主要承擔(dān)者,擔(dān)負(fù)著向農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和一般疾病診治的重要職責(zé)[2]?，F(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍存在著學(xué)歷低、業(yè)務(wù)差和專業(yè)知識老化等問題，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行切實(shí)有效的培訓(xùn)教育是提高他們知識技能和服務(wù)能力的有效途徑[3]。本研究旨在分析四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果影響因素，為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效率提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用分層整群隨機(jī)抽樣的方法從四川省抽取6個(gè)樣本縣(一類地區(qū)，成都郫縣、攀枝花米易縣；二類地區(qū)，廣安武勝縣、資陽安岳縣、瀘州合江縣；三類地區(qū)，涼山德昌縣)，17個(gè)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)，153個(gè)樣本村衛(wèi)生室的183名鄉(xiāng)村醫(yī)生作為調(diào)查對象。其中，6名鄉(xiāng)村醫(yī)生近1年未參加過在崗培訓(xùn)未納入本次研究，故研究對象為177名鄉(xiāng)村醫(yī)生(一類地區(qū)57名、二類地區(qū)97名、三類地區(qū)23名)，其中男129人(72.9%)，女48人(27.1%)，男女性別比為2.7∶1.0。年齡20～72歲，平均45歲，多數(shù)醫(yī)生(46.9%)年齡集中在40歲以上。文化程度以中專及以上為主(66.1%)，其次是高中及以下(33.9%)。執(zhí)業(yè)資格以“鄉(xiāng)村醫(yī)生”為主(78.0%)，較少(20.9%)具有“執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師”資格，還有2人無任何執(zhí)業(yè)資格。行醫(yī)方式以中西醫(yī)結(jié)合為主(49.2%)，其次是西醫(yī)(42.4%)，中醫(yī)最少(8.4%)。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 采用面對面問卷調(diào)查的方式收集鄉(xiāng)村醫(yī)生性別、年齡、文化程度等基本信息及培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)目的、培訓(xùn)效果、培訓(xùn)時(shí)間次數(shù)和地點(diǎn)、培訓(xùn)激勵(lì)等情況。

1.2.2 培訓(xùn)效果Logistic回歸分析 運(yùn)用二分類Logistic回歸，將培訓(xùn)效果作為因變量，經(jīng)濟(jì)地區(qū)、性別、年齡、文化程度、行醫(yī)方式、執(zhí)業(yè)資格、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)目的、培訓(xùn)內(nèi)容種類數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受培訓(xùn)次數(shù)、縣級及以上機(jī)構(gòu)接受培訓(xùn)次數(shù)、是否建立培訓(xùn)激勵(lì)制度作為自變量引入回歸模型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)并核對無誤后，運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)方法包括描述性分析、多因素Logistic回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)現(xiàn)狀 本次調(diào)查中，鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)方式包括會議培訓(xùn)、學(xué)校脫產(chǎn)培訓(xùn)、上級醫(yī)院進(jìn)修和上級醫(yī)生下派指導(dǎo)4種，156人(88.1%)參加過1種方式的培訓(xùn)，21人(11.9%)參加過2種及以上方式的培訓(xùn)。培訓(xùn)目的包括增進(jìn)知識技能、增進(jìn)與外界交流和完成上級任務(wù)3種，90人(50.8%)培訓(xùn)目的是多樣的，87人(49.2%)培訓(xùn)目的單一。培訓(xùn)效果是由鄉(xiāng)村醫(yī)生自評培訓(xùn)是否能夠提高其從業(yè)素質(zhì)，其中121人(68.4%)認(rèn)為“有幫助”，56人(31.6%)認(rèn)為“很有幫助”。培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、護(hù)理、用藥知識、信息化技能、衛(wèi)生管理、衛(wèi)生法規(guī)知識、醫(yī)學(xué)心理學(xué)和人際溝通等8種。鄉(xiāng)村醫(yī)生接受培訓(xùn)內(nèi)容種類最多的為8種，最少1種，平均5.6種，111人(62.7%)受到5種及以上內(nèi)容的培訓(xùn)。調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，129人(72.9%)每年在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受培訓(xùn)的次數(shù)在12次及以上，118人(66.7%)每年在縣級及以上機(jī)構(gòu)接受培訓(xùn)的次數(shù)在3次以下。177名鄉(xiāng)村醫(yī)生中120人(67.8%)表示當(dāng)?shù)匚唇⑴嘤?xùn)激勵(lì)制度。

2.2 培訓(xùn)效果Logistic回歸分析 影響鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果的因素主要有經(jīng)濟(jì)地區(qū)、年齡、培訓(xùn)內(nèi)容種類數(shù)、縣級及以上機(jī)構(gòu)接受培訓(xùn)次數(shù)。一類地區(qū)培訓(xùn)效果明顯好于三類地區(qū)(OR=21.39,P<0.05)；年齡在60歲及以上的培訓(xùn)效果好于40歲及以上(OR=0.27,P<0.05)；培訓(xùn)內(nèi)容種類數(shù)在5類及以上的培訓(xùn)效果好于5類以下(OR=0.29,P<0.05)；在縣級及以上機(jī)構(gòu)接受培訓(xùn)次數(shù)小于3次的培訓(xùn)效果好于3次及以上(OR=2.51,P<0.05)，見表1。

表1 四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果Logistic回歸分析(n=177)

續(xù)表1 四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果Logistic回歸分析(n=177)

-：表示此項(xiàng)無數(shù)據(jù)。

3 討 論

3.1 三類地區(qū)樣本量較小，需適當(dāng)增加樣本量 本次調(diào)查三類地區(qū)抽取1個(gè)樣本縣13個(gè)村的23名鄉(xiāng)村醫(yī)生，占調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生總量的13.0%，樣本量相對較小。究其原因首先是三類地區(qū)地廣人稀，交通不便，村與村之間距離較遠(yuǎn)，為本次確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性而采用的面對面調(diào)查帶來巨大困難；其次是三類地區(qū)屬于民族地區(qū)，大多數(shù)居民的日常用語為少數(shù)民族語言，面對面調(diào)查存在較大語言障礙。建議在以后人力物力財(cái)力等各方條件成熟后，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大三類地區(qū)調(diào)查樣本量，增加樣本代表性。

3.2 培訓(xùn)效果地區(qū)差異大，需加大對三類地區(qū)培訓(xùn)投入 本研究發(fā)現(xiàn)，影響四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果的主要因素之一是經(jīng)濟(jì)地區(qū)，一類地區(qū)培訓(xùn)效果明顯好于三類地區(qū)，原因可能有：(1)一類地區(qū)比三類地區(qū)經(jīng)濟(jì)更發(fā)達(dá)，交通更便利，鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)耽誤的業(yè)務(wù)時(shí)間更少，培訓(xùn)成本更低；(2)一類地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中，高水平醫(yī)學(xué)技術(shù)人才聚集，培訓(xùn)時(shí)與專家交流學(xué)習(xí)的機(jī)會更多，培訓(xùn)效果更好。建議三類地區(qū)各級政府及行政部門嚴(yán)格執(zhí)行《四川省民族地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展十年行動計(jì)劃》，加大對三類地區(qū)培訓(xùn)人財(cái)物投入，落實(shí)“定向?qū)W歷教育”、“人才強(qiáng)化培養(yǎng)”、“人才定向引進(jìn)”、“對口幫扶”四大計(jì)劃，培養(yǎng)學(xué)科帶頭人和鄉(xiāng)村醫(yī)生后備力量，建立三州醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)?？祈?xiàng)目，增加基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備購置，從培訓(xùn)的軟件和硬件“兩手抓”，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)補(bǔ)貼制度，提供培訓(xùn)保障。

3.3 重視老齡鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，保持現(xiàn)有培訓(xùn)優(yōu)勢 回歸分析結(jié)果顯示，年齡在60歲及以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果好于40歲及以上，說明老齡鄉(xiāng)村醫(yī)生在一定程度上具有知識更新的積極性，如果短時(shí)間內(nèi)無法解決四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化[4]問題，繼續(xù)發(fā)揮老齡鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。但從長遠(yuǎn)保證農(nóng)村居民的健康狀況出發(fā)，建議制定待遇、職稱、收入、養(yǎng)老等保障措施[5-6]，吸引更多年輕衛(wèi)生技術(shù)人員從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。目前，四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的培訓(xùn)次數(shù)較多，回歸分析發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生在縣級及以上機(jī)構(gòu)接受培訓(xùn)次數(shù)小于3次的效果好于3次及以上，原因可能是村衛(wèi)生室通常只有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生[7]，如果到縣級及以上機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，距離遠(yuǎn)，耗時(shí)長，勢必會耽誤村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)，影響鄉(xiāng)村醫(yī)生收入[8-9]；如果培訓(xùn)次數(shù)過多，可能會影響鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)積極性，難以達(dá)到理想的培訓(xùn)效果，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為承擔(dān)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作的主要機(jī)構(gòu)具有明顯優(yōu)勢。建議保持由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)主要培訓(xùn)工作的現(xiàn)狀，加強(qiáng)培訓(xùn)考核，達(dá)到培訓(xùn)少但質(zhì)量精的效果。

3.4 增加中醫(yī)藥培訓(xùn)，豐富培訓(xùn)內(nèi)容 新醫(yī)改前，蔣祎等[10]對重慶市農(nóng)村衛(wèi)生人力培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)內(nèi)容主要包括全科醫(yī)學(xué)、護(hù)理、檢驗(yàn)、放射和管理知識，培訓(xùn)內(nèi)容較少。本研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改后鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)內(nèi)容逐漸豐富，主要包括臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、護(hù)理、用藥知識、信息化技能、衛(wèi)生管理、衛(wèi)生法規(guī)知識等，但缺乏中醫(yī)藥知識培訓(xùn)?；貧w分析發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)內(nèi)容種類越豐富，培訓(xùn)效果越好。因此，建議適當(dāng)增加培訓(xùn)內(nèi)容，突出培訓(xùn)實(shí)用、適用、夠用、合用的原則，適當(dāng)縮短縱深，拓寬知識廣度，突出實(shí)踐訓(xùn)練，重視實(shí)際技能提高[7]，將中醫(yī)藥理論與技能[11-12]納入今后的培訓(xùn)內(nèi)容，增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生處理防治常見病、多發(fā)病、急難重癥和突發(fā)衛(wèi)生事件的能力。

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:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.047

教育部人文社會科學(xué)研究西部和邊疆地區(qū)規(guī)劃基金項(xiàng)目(11XJA630003)。

王瀅(1990-)，在讀碩士，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

△通訊作者，Tel:13540359258；E-mail：yyanglian@163.com。

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1671-8348(2015)19-2709-04

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