重慶市兩翼地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展現(xiàn)狀研究
——以奉節(jié)縣為例

曾原琳，楊小麗，孫亞梅

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400000)

·衛(wèi)生管理·

重慶市兩翼地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展現(xiàn)狀研究
——以奉節(jié)縣為例

曾原琳，楊小麗△，孫亞梅

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400000)

重慶市自2009 年啟動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目以來(lái)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)整體水平得到提高，財(cái)政投入每年保持較大幅度增長(zhǎng)，2012年重慶市各級(jí)財(cái)政對(duì)公共衛(wèi)生投入10.96億元，較2011年增長(zhǎng)12.06%；較2007年則增長(zhǎng)了143.96%。重慶市是一個(gè)大城市、大農(nóng)村、大庫(kù)區(qū)、大山區(qū)并存，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)典型的直轄市，位于渝東南、渝東北的兩翼地區(qū)，山地眾多，居民分散，經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，是重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作推進(jìn)的薄弱環(huán)節(jié)。奉節(jié)縣地處重慶市與湖北省的交界，是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)扶貧開發(fā)縣，本研究以奉節(jié)縣為代表，對(duì)兩翼地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況進(jìn)行考察，分析實(shí)施過程中存在的問題并探尋針對(duì)性的措施。

1 重慶市兩翼地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展現(xiàn)狀

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是政府針對(duì)當(dāng)前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點(diǎn)人群，面向全體居民免費(fèi)提供的最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。2009年篩選確定了 9 項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，2012年增加至11項(xiàng)，主要包括城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、兒童及孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)等內(nèi)容?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作主要由專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，服務(wù)經(jīng)費(fèi)按單位服務(wù)綜合成本核定后納入政府預(yù)算安排。自重慶市啟動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作以來(lái)，兩翼地區(qū)各區(qū)縣根據(jù)自身財(cái)力狀況，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資標(biāo)準(zhǔn)普遍按照重慶市最低標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，2009～2010年為15元，2011 年提升至 25元。通過近幾年來(lái)的發(fā)展，包括兩翼地區(qū)在內(nèi)的全市各區(qū)縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作均取得較大進(jìn)展，突出表現(xiàn)在各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)提高明顯。以奉節(jié)縣為例，自2009年以來(lái)，居民健康檔案建檔率、新生兒訪視率、0～6歲兒童健康管理率、高血壓患者健康管理率、2型糖尿病患者健康管理率等指標(biāo)均有較大提高(圖1)，傳染病疫情報(bào)告及時(shí)率及突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告率近3年均達(dá)到100%。

2 重慶市兩翼地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目面臨的主要困境

2.1 特殊人文地理環(huán)境加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展的難度 位于渝東北和渝東南的兩翼地區(qū)，深處于巫山、大巴山等群山環(huán)抱之中，山高坡陡，交通不便，居民居住分散。受到特殊的地理環(huán)境的制約，基本公共衛(wèi)生服務(wù)宣傳工作投入高而效果差，而涉及到入戶檢查，如孕產(chǎn)婦、新生兒訪視和慢性病隨訪，一方面山高路遠(yuǎn)對(duì)儀器設(shè)備的損耗較大，另一方面也給力量有限的基層公共衛(wèi)生人員增加了負(fù)擔(dān)。此外，惡劣的環(huán)境條件還阻礙了兩翼地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)化進(jìn)程，2012年重慶市兩翼地區(qū)農(nóng)業(yè)人口為1 042.09萬(wàn)人，占兩翼地區(qū)總?cè)丝诘?0.9%，其中，兩翼中渝東北地區(qū)城鎮(zhèn)化率為40.44%，渝東南僅為33.36%。經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后。農(nóng)業(yè)人口眾多，工業(yè)基礎(chǔ)薄弱，因此兩翼地區(qū)是重慶市主要的勞動(dòng)力輸出地，針對(duì)流出人口，基本公共衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)核算、數(shù)據(jù)上報(bào)和管理責(zé)任都劃歸戶籍所在地，由于其常年在外，給兩翼地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目人群摸底排查，服務(wù)總量統(tǒng)計(jì)和管理工作帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，尤其是孕產(chǎn)婦和新生兒保健工作，當(dāng)?shù)鼗竟残l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)早孕檢查、孕婦保健及兒童疫苗接種等情況均無(wú)法進(jìn)行查閱和有效監(jiān)控，漏查和重復(fù)檢查情況突出。大量青壯年勞動(dòng)力外出也導(dǎo)致兩翼地區(qū)現(xiàn)住居民普遍年齡較大，文化程度偏低，醫(yī)療保健意識(shí)缺乏，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)個(gè)別公共衛(wèi)生項(xiàng)目甚至還存在排斥和誤解，大大加大了公共衛(wèi)生服務(wù)工作的開展難度。

圖1 2010～2012年奉節(jié)縣部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展情況

2.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金投入不足導(dǎo)致項(xiàng)目開展困難 根據(jù)重慶市衛(wèi)生年報(bào)分析，2011年，重慶市衛(wèi)生總費(fèi)用(來(lái)源法)為512.03億元，占GDP比重為5.11%，重慶市基本公共衛(wèi)生費(fèi)用僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的2.37%，基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入總量不足[1]。2009～2010年，重慶市兩翼地區(qū)人均公共衛(wèi)生服務(wù)籌資標(biāo)準(zhǔn)為15元，2011 年為 25元，與兩翼地區(qū)實(shí)際項(xiàng)目成本差距較大。由于重慶市市級(jí)財(cái)政對(duì)各區(qū)縣公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)比例一致，沒有通過不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)來(lái)調(diào)控地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡帶來(lái)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的差異[2]，經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)如渝中區(qū)、南岸區(qū)、九龍坡區(qū)等，通過區(qū)/縣級(jí)財(cái)政加大投入，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到29元，普遍高于重慶市平均水平；兩翼地區(qū)由于縣級(jí)財(cái)政支持力度有限，盡管開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本更高，但卻按照最低標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌資。2012年兩翼地區(qū)人口總數(shù)占全重慶市41.92%，縣級(jí)財(cái)政總收入僅占重慶市的18.51%，重慶市內(nèi)14個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣全部位于兩翼地區(qū)。兩翼地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，基層政府在公共衛(wèi)生方面財(cái)權(quán)與事權(quán)不匹配[3]。此外，兩翼地區(qū)大部分區(qū)縣沒有實(shí)行經(jīng)費(fèi)預(yù)付制，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在經(jīng)費(fèi)投入不足的情況下，甚至還需自行墊付相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目的開展費(fèi)用。為了維持機(jī)構(gòu)日常工作的正常運(yùn)作，只能通過優(yōu)先開展醫(yī)療服務(wù)來(lái)確保業(yè)務(wù)收入，導(dǎo)致“以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象突出。

2.3 人力資源匱乏導(dǎo)致基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力不足 作為公共衛(wèi)生服務(wù)工作的直接承擔(dān)者，兩翼地匱乏的公共衛(wèi)生人力成為制約兩翼地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸。2012年，兩翼地區(qū)每千人口基層衛(wèi)生技術(shù)人員為1.20人，其中每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師0.68人，一小時(shí)經(jīng)濟(jì)圈地區(qū)為0.81人；每千人口注冊(cè)護(hù)士0.24人，一小時(shí)經(jīng)濟(jì)圈地區(qū)為0.41人；基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源短缺，與重慶市“一小時(shí)經(jīng)濟(jì)圈”地區(qū)差異明顯。就專業(yè)公共機(jī)構(gòu)而言，高素質(zhì)人才“下不去，留不住”的現(xiàn)象嚴(yán)重[3]。以奉節(jié)縣疾控中心為例，現(xiàn)有編制52個(gè)，隨著國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的全面鋪開與不斷拓展，近30年卻沒有增加過編制。但由于地處偏遠(yuǎn)，條件艱苦，每年醫(yī)科院校培養(yǎng)的定向就業(yè)畢業(yè)生，大部分都不愿意到邊遠(yuǎn)山區(qū)就業(yè)，近10年急需的對(duì)口衛(wèi)檢專業(yè)僅招收到一個(gè)人，而縣疾控中心到目前為止仍空缺2～3個(gè)編制。兩翼70%以上均屬于農(nóng)村地區(qū)，村衛(wèi)生室和村醫(yī)承擔(dān)了兩翼地區(qū)相當(dāng)大比例的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作。2012年兩翼地區(qū)共有村醫(yī)12 155人，其中當(dāng)年考核合格的村醫(yī)9 026人，占村醫(yī)總?cè)藬?shù)的74.25%，每千農(nóng)業(yè)人口擁有合格村醫(yī)數(shù)為0.86人，低于1人的標(biāo)準(zhǔn)。由于兩翼地區(qū)村醫(yī)總體待遇低下，工作條件艱苦且就業(yè)前景不明朗，很難吸引年輕、高素質(zhì)的人員從事村醫(yī)工作，現(xiàn)有村醫(yī)普遍業(yè)務(wù)素質(zhì)較低，年齡結(jié)構(gòu)偏高，服務(wù)質(zhì)量難以保障。同時(shí)，由于財(cái)政投入對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的支持有限，經(jīng)費(fèi)管理和績(jī)效考核工作還不完善，兩翼地區(qū)對(duì)村醫(yī)的各項(xiàng)補(bǔ)助發(fā)放金額不足且發(fā)放不及時(shí)現(xiàn)象嚴(yán)重，為了增加收入，村醫(yī)普遍更愿意從事醫(yī)療工作，使得兩翼地區(qū)農(nóng)村公共衛(wèi)生人力資源遭到進(jìn)一步削弱，居民公共衛(wèi)生服務(wù)可及性低下。

3 促進(jìn)重慶市兩翼地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)推行的建議及對(duì)策

3.1 加大政策傾斜力度，進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入 針對(duì)兩翼地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)起步晚，基礎(chǔ)差，成本高，供需矛盾突出的現(xiàn)實(shí)，政府應(yīng)加大重視和扶持，重點(diǎn)是在經(jīng)費(fèi)投入上加大政策傾斜力度。針對(duì)兩翼地區(qū)基層財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入“心有余而力不足”的現(xiàn)象，應(yīng)基于財(cái)權(quán)與事權(quán)相匹配的原則確定各級(jí)財(cái)政投入責(zé)任，逐漸改變以基層財(cái)政為主安排公共衛(wèi)生支出的體制，增加中央和省級(jí)政府的支出比重，保證經(jīng)費(fèi)撥付足額、及時(shí)[4]。另一方面，市級(jí)政府應(yīng)完善分類扶持區(qū)縣政策，適當(dāng)提高經(jīng)濟(jì)實(shí)力較雄厚的“一圈”地區(qū)本級(jí)財(cái)政對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的承擔(dān)比例。市級(jí)財(cái)政則應(yīng)優(yōu)先向“兩翼”區(qū)縣和農(nóng)村地區(qū)傾斜，主要用于落實(shí)兩翼地區(qū)基層衛(wèi)生人員待遇補(bǔ)助和加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)上，保證各地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)在財(cái)政投入上基本均等。在核算基本公共衛(wèi)生服務(wù)最終成本時(shí)，建議以縣(區(qū))為單位，以地區(qū)交通狀況、人口結(jié)構(gòu)系數(shù)為主要因素并輔以人均GDP指標(biāo)加以校正，以此調(diào)整各地的實(shí)際基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入標(biāo)準(zhǔn)[5]。

3.2 加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)人力建設(shè)，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力 加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)人力建設(shè)，首先應(yīng)在落實(shí)經(jīng)費(fèi)投入的基礎(chǔ)上，改善兩翼地區(qū)基層衛(wèi)生的人員福利待遇、工作環(huán)境，并針對(duì)村醫(yī)群體探索適宜的工傷、養(yǎng)老、醫(yī)療等社會(huì)保障政策。盡快制定適宜的基層衛(wèi)生人事制度，對(duì)符合條件并連續(xù)多年考核優(yōu)秀的聘用人員，人事組織部門盡量?jī)?yōu)先考慮給予編制，以穩(wěn)定兩翼地區(qū)現(xiàn)有基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍；加強(qiáng)對(duì)兩翼地區(qū)基層衛(wèi)生人員繼續(xù)教育和學(xué)歷提升，降低入學(xué)門檻，同時(shí)以適度原則優(yōu)化兩翼地區(qū)基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)方案，并盡量縮短培訓(xùn)周期以保證其衛(wèi)生服務(wù)工作時(shí)間，保證當(dāng)下基本公共衛(wèi)生服務(wù)保質(zhì)保量完成。此外，應(yīng)增加面向兩翼地區(qū)開展的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)專科層次免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目，采用以實(shí)踐技能為主的培養(yǎng)模式以適應(yīng)基層衛(wèi)生工作實(shí)際，壯大基層衛(wèi)生服務(wù)人員隊(duì)伍；鼓勵(lì)有經(jīng)驗(yàn)有技術(shù)的全科醫(yī)師和公共衛(wèi)生醫(yī)師到兩翼地區(qū)進(jìn)行定期服務(wù)，以此在其學(xué)歷提升、職稱評(píng)定及子女升學(xué)、入伍等方面給予加分或優(yōu)先政策，提高兩翼地區(qū)基層公共衛(wèi)生人員整體專業(yè)素養(yǎng)。

3.3 結(jié)合實(shí)際，因地制宜開展基本公共衛(wèi)生服務(wù) 針對(duì)目前兩翼地區(qū)的現(xiàn)實(shí)狀況，整合現(xiàn)有公共衛(wèi)生資源，因地制宜地開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。(1)2007年國(guó)務(wù)院正式批準(zhǔn)重慶市設(shè)立全國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)，明確提出要加快兩翼地區(qū)建設(shè)步伐。兩翼地區(qū)可通過此次契機(jī)，將切實(shí)推進(jìn)農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化與農(nóng)村城鎮(zhèn)化進(jìn)程發(fā)展為提高經(jīng)濟(jì)水平的主要手段，推出一批具有當(dāng)?shù)靥厣a(chǎn)業(yè)，通過發(fā)展經(jīng)濟(jì)帶動(dòng)公共衛(wèi)生事業(yè)的繁榮。(2)針對(duì)兩翼地區(qū)農(nóng)村居民為主，年齡層次偏大，文化水平較低甚至不識(shí)字的情況，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)內(nèi)容的宣傳，可通過每個(gè)村都配置的“村村通”廣播定期播放，成本低廉，且居民普遍容易接受，宣傳效果較好；(3)針對(duì)兩翼地區(qū)大量流動(dòng)人口難以管理的情況，現(xiàn)階段應(yīng)重視公共衛(wèi)生信息管理平臺(tái)的建設(shè)工作，使居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息盡快實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、電子化，為區(qū)域間基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)共享提供基礎(chǔ)，保障各類人群均能享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)；第四，針對(duì)兩翼地區(qū)居民的公共衛(wèi)生需求現(xiàn)狀，以安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適用為原則，大力推廣的公共衛(wèi)生適宜技術(shù)，降低基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作開展成本，減少資源的浪費(fèi)并提高效率。

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:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.043

重慶市社會(huì)科學(xué)聯(lián)合會(huì)規(guī)劃項(xiàng)目(2011YBSH039)。

曾原琳(1990-)，在讀碩士，主要從事衛(wèi)生政策及醫(yī)院管理研究?！?/p>

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1671-8348(2015)19-2702-02

2014-12-08

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