某院住院病房醫(yī)院感染管理工作的調(diào)查分析

孫 雪，萬華麒，范 頌，葉艷敏，任澤娟

(四川醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院，四川瀘州 646000)

·衛(wèi)生管理·

某院住院病房醫(yī)院感染管理工作的調(diào)查分析

孫 雪，萬華麒，范 頌，葉艷敏，任澤娟△

(四川醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院，四川瀘州 646000)

醫(yī)院感染不僅部分反映了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，影響醫(yī)院聲譽，還給患者增加了不必要的痛苦和負(fù)擔(dān)。中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會主任委員朱士俊曾指出，在發(fā)達(dá)國家的現(xiàn)代化醫(yī)院中，有5%～10%患者獲得一種或多種感染，而發(fā)展中國家發(fā)生感染的概率是發(fā)達(dá)國家的2～20倍[1]。而且醫(yī)院感染可能造成患者住院時間的顯著延長，我國發(fā)生醫(yī)院感染的患者與未發(fā)生醫(yī)院感染的患者相比，平均每人要多支付3 000～11 000元[2]。如何能更有效的提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量，保障患者的健康不受侵害是現(xiàn)今亟待解決的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6～12月某醫(yī)院59個普通臨床科室和6個重點科室作為質(zhì)量考核對象。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 參照原國家衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》制訂醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查細(xì)則與考核標(biāo)準(zhǔn)，對全院醫(yī)療醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量專項督導(dǎo)檢查。檢查內(nèi)容包括組織管理與規(guī)章制度、人員管理、手衛(wèi)生、清潔消毒管理、監(jiān)測及防控措施落實、醫(yī)療廢物6個方面，滿分100分[3-4]。

1.2.2 資料處理 本次質(zhì)量考核評價采用專家評審法、資料分析法等方法，對所調(diào)查的65個科室根據(jù)質(zhì)量考核量表評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，收回所有量表，錄入數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

本次質(zhì)控考核，由于普通科室與重點科室的質(zhì)量要求不同，故制訂了兩種質(zhì)控量表。發(fā)放考核量表195份，收回195份，收回率100%。

2.1 質(zhì)控考核結(jié)果的總體情況 參與本次考核65個科室所得情況如下：最高分93分，最低分68分。普通科室為(80.4±6.4)分，重點科室為(84.2±1.9)分。普通臨床科室59個，質(zhì)控考核量表177份，其中口腔科和頜面外科的住院部及醫(yī)護(hù)人員都是同一批，故兩科室合并考核3份。重點科室6個，考核量表18份。

2.2 普通科室病房質(zhì)控考核總體情況 本次醫(yī)院感染普通科室病房質(zhì)控考核結(jié)果最高分93，最低分68，根據(jù)公式：全距R=最大值-最小值，可得R=25，因此，可將考核結(jié)果劃分為10個組段，組距2.5，統(tǒng)計各組段頻數(shù)：考核得分多集中在70～90分， 其中78～88分?jǐn)?shù)段分布最多，達(dá)56.5%。從科室類別將考核的59個普通科室病房分為了內(nèi)科、外科、急診科、干部科4類。所得結(jié)果：急診科5個，考核量表15份，平均得分(73.9±5.9)分；干部科9個，考核量表27份，平均得分(78.3±4.8)分；外科24個，考核量表72份，平均得分(78.3±5.7)分；內(nèi)科21個，考核量表63份，平均得分(83.9±6.2)分。

2.3 普通科室病房質(zhì)控考核各項得失分率比較 根據(jù)普通科室考核的內(nèi)容，本小組將其分為了6個板塊。分別總結(jié)了醫(yī)療廢物管理、監(jiān)測及防控措施、清潔消毒管理、手衛(wèi)生、人員管理、組織管理與規(guī)章管理的得失分率(表1)。普通科室在醫(yī)療廢物管理方面做得很好，得分率達(dá)94.26%；其在監(jiān)測及防控措施得分率較差，得分率為78.94%；手衛(wèi)生管理做的最差，得分率只有69.10%。

表1 普通科室病房質(zhì)控考核各項平均得失分率(%)

2.4 重點科室病房質(zhì)控考核各項得失分率比較 根據(jù)重點科室考核內(nèi)容，本組將考核內(nèi)容分為手衛(wèi)生管理、醫(yī)療廢物管理、監(jiān)測及防控措施、清潔、消毒及隔離技術(shù)、人員管理、組織管理與規(guī)章管理6個方面分析。其得分情況如下：手衛(wèi)生管理得分率65.00%，醫(yī)療廢物管理得分率82.00%，監(jiān)測及防控措施得分率84.00%，清潔、消毒及隔離技術(shù)得分率87.00%，人員管理得分率88.46%，組織管理與規(guī)章管理得分率100.00%。

3 討 論

3.1 科室分類管理情況不良 此次被調(diào)查的醫(yī)院住院病房根據(jù)管理制度、領(lǐng)導(dǎo)重視度不同，分為普通科室與重點科室兩部分。重點科室由重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)組成，患者均病情較危重，抵抗力低或無抵抗力，并且接受過手術(shù)、插管、呼吸機(jī)等侵入性操作，部分患者多次服用抗菌藥物，因此本身具有體質(zhì)差、易感染、高耐藥性等特點，科室要求很嚴(yán)格，懲罰制度完善，領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注度高。本次考核其平均得分(84.2±1.9)分，可見重點科室得分較為集中，科室之間差距不大，這主要是由于醫(yī)院對重點科室院內(nèi)感染狀況采取重點監(jiān)測，科室人員亦嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)要求，有效地提高了醫(yī)院感染管理質(zhì)量。根據(jù)結(jié)果顯示，普通科室得分(80.4±6.4)分，反映了普通科室之間醫(yī)院感染質(zhì)控管理工作質(zhì)量參差不齊，考核結(jié)果差距較大。

3.2 普通科室考核結(jié)果參差不齊 由于本次質(zhì)控考核數(shù)據(jù)量較少，普通科室所得出的標(biāo)準(zhǔn)差值均較大，但是考核結(jié)果在一定程度上也能反映出普通科室之間醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作參差不齊，差距較大。其中急診科5個，平均得分最低73.9分，可見其醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作實施情況極差。這主要是由于急診科病房病床輪換率高，患者多由外傷等病情入院，大多經(jīng)過數(shù)次手術(shù)治療，易發(fā)生醫(yī)院感染，需要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理實施標(biāo)準(zhǔn)》。此外，在質(zhì)控考核過程中發(fā)現(xiàn)，急診科病房內(nèi)未在指定地方張貼醫(yī)院感染知識簡報、洗手六步法，放置洗手液、干手設(shè)施，消毒、無菌操作未達(dá)標(biāo)；其污染性醫(yī)療廢物也未嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及該醫(yī)院醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格分類管理；同時，在隨機(jī)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識問答時，發(fā)現(xiàn)大部分被調(diào)查者對醫(yī)院感染知識掌握情況較差。以上問題直觀反映出急診科在組織與規(guī)章制度管理、人員管理、清潔、手衛(wèi)生、消毒與醫(yī)療廢物管理方面均存在很大問題。而內(nèi)科、外科、干部科雖較急診科平均得分高，但其標(biāo)準(zhǔn)差均較高，說明在這些科室類別中各科室的質(zhì)控情況也參差不齊。

3.3 手衛(wèi)生工作落實情況較差

3.3.1 對手部衛(wèi)生規(guī)范的認(rèn)識不足 醫(yī)務(wù)工作者手傳播病菌所致感染占醫(yī)院感染發(fā)生率約30%[5]。由此可見，通過降低以手為媒介的微生物交叉?zhèn)鞑?，進(jìn)而降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，手衛(wèi)生至關(guān)重要[6]。據(jù)考核結(jié)果顯示，普通科室手衛(wèi)生管理得分率69.10%，重點科室手衛(wèi)生管理得分65.00%，均居最低。其直接反應(yīng)該醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者對手部衛(wèi)生規(guī)范認(rèn)識不足，未形成良好的洗手意識，同時，映射出該醫(yī)院的大部分醫(yī)務(wù)工作者在手衛(wèi)生管理方面存在極大問題。

3.3.2 手衛(wèi)生的設(shè)施配備不到位 手衛(wèi)生設(shè)施是對手衛(wèi)生質(zhì)量狀況的有效保證。本次調(diào)查的病房，由于外科、干部科病房均位于20年前修的老住院大樓內(nèi)，其洗手設(shè)施較為老舊，部分科室由于對手衛(wèi)生管理不重視和節(jié)約科室成本，未及時更換科室內(nèi)的手觸碰式水龍頭，未張貼洗手六步法，未安裝手部風(fēng)干機(jī)，部分醫(yī)務(wù)人員洗手后直接在工作服或共用毛巾上擦手，造成二次污染。據(jù)調(diào)查顯示，擦手毛巾是環(huán)境中的一個儲菌源，其染菌量為100%，超過原國家衛(wèi)生部頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)，平均細(xì)菌總數(shù)為245.4 CFU/cm2，是標(biāo)準(zhǔn)的30.7倍[7]。

3.4 院內(nèi)監(jiān)測和防控情況不佳 《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求醫(yī)院必須對患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染的發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)[8]。但本次調(diào)查醫(yī)院感染質(zhì)控考核結(jié)果中監(jiān)測與防控管理得分率分別是78.94%和82.50%，監(jiān)測覆蓋面還比較窄，往往只針對手術(shù)患者、重癥監(jiān)護(hù)患者或者一些特殊患者。同時由于醫(yī)院感染病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)較難掌握，影響病例監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確，增加了醫(yī)院感染病例的漏報率。此外，對科室進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測與防控知識的抽查中發(fā)現(xiàn)，大部分的人員能夠基本說出醫(yī)院感染的報告程序，但是針對其具體內(nèi)容卻含糊不清。由此可見，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染監(jiān)測知識培訓(xùn)力度不夠。

3.5 消毒、隔離管理落實不到位 由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚集了大量的微生物，診療過程中醫(yī)務(wù)人員又與患者直接接觸，因此，醫(yī)務(wù)人員被感染的概率極高。2003年，在我國部分地區(qū)暴發(fā)流行的傳染性非典型肺炎的防控過程中，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染率為18.30%，天津、北京、山西成為醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的重災(zāi)區(qū)，感染率分別是39.38%、25.43%、17.64%[9]。雖然醫(yī)院制定了“醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防指南”、“艾滋病職業(yè)防護(hù)制度”等，但是普通病房消毒、隔離措施執(zhí)行狀況得分率僅82.85%，重點病房為87.00%，由此可見，醫(yī)護(hù)人員在對患者實施護(hù)理工作時，未嚴(yán)格按照規(guī)定做好相應(yīng)的防護(hù)措施，消毒、隔離管理落實不到位。

3.6 醫(yī)院感染管理法律法規(guī)體系有待進(jìn)一步健全 本次調(diào)查結(jié)果不僅反映出醫(yī)院自身存在的問題，而且還映射國家在醫(yī)院感染的法律法規(guī)體系建設(shè)方面存在的問題。我國目前專門針對醫(yī)院感染方面的內(nèi)容所制定的法律法規(guī)只有《醫(yī)院感染規(guī)范》和《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，屬于部門規(guī)章，是對《傳染病防治法》的一個補充。而且，我國醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)處罰力度不強(qiáng)，威懾力不夠，如新修訂的《傳染病防治法》第69條規(guī)定，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)未承擔(dān)本單位的傳染病預(yù)防控制工作和醫(yī)院感染控制任務(wù)，只要不造成傳染病傳播、流行或者其他嚴(yán)重后果的，都只能給予警告處罰；只有情節(jié)嚴(yán)重時才對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分，而行政處分對民營醫(yī)院、外資醫(yī)院又并不合適，所以由于醫(yī)務(wù)人員違法成本過低，因此約束力不大。

4 建 議

4.1 完善醫(yī)院感染管理體系，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)重視 在醫(yī)院感染管理實際工作的開展中，必須重視加強(qiáng)對以分管院長為首的院感防控委員會的領(lǐng)導(dǎo)開發(fā)，使其了解醫(yī)院感染的發(fā)展史、接受相關(guān)醫(yī)院感染管理學(xué)的知識教育，開展國際先進(jìn)感染控制理念的學(xué)習(xí)，讓領(lǐng)導(dǎo)對本院的院感工作產(chǎn)生緊迫感和危機(jī)感，充分認(rèn)識到醫(yī)院感染管理工作的重要性，從而在人、財、物上給予相應(yīng)支持，以促進(jìn)醫(yī)院感染管理工作全面、深入開展。此外，還應(yīng)該健全“感染管理委員會-感染管理部門-感染管理監(jiān)控小組”的三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，明確各層級、各部門具體職責(zé)，提高醫(yī)院感染的管理水平。

4.2 完善手衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 有研究表明“手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最基本、最重要的措施之一,規(guī)范的洗手可使醫(yī)院感染率下降50%”[10]，因此加強(qiáng)手衛(wèi)生管理力度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，是阻斷醫(yī)務(wù)人員經(jīng)操作導(dǎo)致疾病傳播的重要環(huán)節(jié)。此外，便捷有效的手衛(wèi)生設(shè)施也是保障醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的重要基礎(chǔ)，因此可以建立醫(yī)院感染專項基金，用于購置、更換醫(yī)院感染設(shè)施的專項費用進(jìn)行獨立審核撥付，此舉既能有效降低臨床科室自身的資本投入，提高科室對手衛(wèi)生維護(hù)的積極性，同時專項基金管理便于設(shè)施設(shè)備的統(tǒng)一投入、更新和維護(hù)，從而通過洗手設(shè)施的完善有效增加科室人員洗手的積極性。

4.3 加大投入力度，提高院內(nèi)消毒、隔離水平 醫(yī)院感染管理工作的順利開展，與醫(yī)院硬件設(shè)施的配套水平密不可分，因此，應(yīng)該加大對該部分的資源投入，按照醫(yī)院感染的防控要求，改造不合理的建筑布局，配備醫(yī)院感染相關(guān)的清洗、干燥、消毒、滅菌設(shè)備，及時更換老舊設(shè)備，提高醫(yī)院操作器械消毒滅菌的質(zhì)量水平。此外，應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定，制訂一套操作性強(qiáng)的院內(nèi)消毒、隔離控制標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入到醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，建立長效管理機(jī)制，對問題部門進(jìn)行全院通報，以督促問題部門及時和認(rèn)真的整改，從而保障消毒、隔離措施的有效落實[9]。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，提高管理水平 豐富的醫(yī)院感染知識將是改變醫(yī)院感染現(xiàn)狀的重要條件之一。因此，應(yīng)該加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的認(rèn)識，采取多形式、多層次和多渠道的持續(xù)性醫(yī)院感染管理的培訓(xùn)，如開展針對新招收人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，針對感染管理人員進(jìn)行醫(yī)院感染的熱難點問題、發(fā)展動態(tài)的培訓(xùn)等。此外，為了強(qiáng)化學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，可以將醫(yī)院感染知識培訓(xùn)工作納入繼續(xù)教育學(xué)習(xí)項目中去，也可以定期對院內(nèi)醫(yī)務(wù)工作人員集中進(jìn)行考核，考核成績納入個人技術(shù)檔案，并與獎金、聘用、評優(yōu)、晉升掛鉤。

4.5 國家加大對醫(yī)院感染的重視力度，完善相應(yīng)法律 建立針對醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律體系，完善醫(yī)院感染防控過程中各個環(huán)節(jié)的約束機(jī)制，從而使醫(yī)院感染的防控工作做到有法可依。相關(guān)部門應(yīng)從根本上重視醫(yī)院感染，提高醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)的效力級別，從根本層面進(jìn)一步明確醫(yī)院感染的責(zé)任、義務(wù)及應(yīng)遵循的原則，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職責(zé)，使我國醫(yī)院感染管理有法可依、有章可循，走向標(biāo)準(zhǔn)化及法制化管理的軌道。此外，相關(guān)部門應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理法律責(zé)任追究制度，對醫(yī)院感染管理不利，造成醫(yī)院感染管理失控，引起醫(yī)院感染院內(nèi)傳播流行，后果嚴(yán)重的要依法處理。

[1]朱士俊,郭燕紅,韓黎.對我國醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢分析[J].中華醫(yī)院感染雜志，2005，21(12):819-822.

[2]李愛娟.近五年醫(yī)院感染管理研究與實證分析[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué),2013.

[3]屈文東.醫(yī)院感染管理督導(dǎo)檢查追蹤管理評價表的設(shè)計及應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染雜志，2013，23(2):418-419.

[4]吳曉英,繆李麗.量化考核在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(21)：3375-3376.

[5]黃谷.手衛(wèi)生相關(guān)因素及干預(yù)措施的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士,2010(1):6-7.

[6]李六億.我國手衛(wèi)生的現(xiàn)狀、問題與改進(jìn)對策[J].中國護(hù)理管理，2008，8(1)：17-19.

[7]游建萍,黃慶,府偉靈,等.手衛(wèi)生所致醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005,15(4):426-428.

[8]李杰.醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀調(diào)查及對策研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2007.

[9]張新.52所醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀調(diào)查[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2012.

[10]耿莉華.醫(yī)院感染實用手冊[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：117-123.

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.039

四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心項目(SJWF1319)。

孫雪(1988-)，助教，碩士，主要從事衛(wèi)生政策、醫(yī)院管理研究工作。

△通訊作者，Tel:18982498993;E-mail:249622132@qq.com。

R1

B

1671-8348(2015)19-2694-03

2015-01-18

2015-03-26)