城市醫(yī)院分工協(xié)作下患者雙向轉(zhuǎn)診認知度及其原因調(diào)查研究

劉曉楓，楊 竹，代安瓊，李佳蔓，張佳偉

(重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院/醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心/健康領域社會風險預測治理協(xié)同創(chuàng)新中心 400016)

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城市醫(yī)院分工協(xié)作下患者雙向轉(zhuǎn)診認知度及其原因調(diào)查研究

劉曉楓，楊 竹△，代安瓊，李佳蔓，張佳偉

(重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院/醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心/健康領域社會風險預測治理協(xié)同創(chuàng)新中心 400016)

目的 調(diào)查重慶市城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構分工協(xié)作模式下患者對雙向轉(zhuǎn)診的認知情況，提出相關對策建議保障分工協(xié)作機制順利推行，促進對患者分級診療的引導。方法通過自制問卷調(diào)查患者，了解患者對雙向轉(zhuǎn)診的認識。結(jié)果患者對雙向轉(zhuǎn)診認知度很低，對基層醫(yī)療機構缺乏信任等原因使其下轉(zhuǎn)意愿較弱；調(diào)查對象的性別對其上轉(zhuǎn)意愿的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而調(diào)查對象的家庭年收入和文化程度對其下轉(zhuǎn)意愿的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。調(diào)查對象的文化程度對雙向轉(zhuǎn)診制度認知情況的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論患者分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的實現(xiàn)有賴于分工協(xié)作順利開展、相關政策主動引導、信息平臺建設以及患者宣傳教育。

分工協(xié)作;雙向轉(zhuǎn)診；社區(qū)衛(wèi)生服務；調(diào)查

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情和人群健康的需要而進行的上、下級醫(yī)療機構間，專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程。雙向轉(zhuǎn)診制度有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能和作用，有利于降低醫(yī)療費用，減輕患者負擔，對解決“看病難、看病貴”的問題具有積極的現(xiàn)實意義。重慶市于2011年6月16日頒布《2011年重慶市公立醫(yī)院改革試點工作安排》(以下簡稱《安排》)，按照《安排》，重慶市政府確定了15家公立醫(yī)院開展醫(yī)院集團化建設、人事分配制度、臨床路徑管理、成本核算和補償機制、單病種付費管理等10項改革試點。作為試點公立醫(yī)院之一，重慶市某三甲醫(yī)院與所在區(qū)域內(nèi)12家社區(qū)衛(wèi)生服務機構開始探索新型的合作模式，在促進共同發(fā)展的同時，讓老百姓受益。對此，本研究通過此次調(diào)查，了解患者在分工協(xié)作機制下對雙向轉(zhuǎn)診的認知及態(tài)度，提出相關完善對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以重慶市某三甲醫(yī)院和轄區(qū)內(nèi)5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心為樣本，以在樣本單位就診，能夠理解并能配合獨立完成調(diào)查問卷的患者為對象。通過方便抽樣，共調(diào)查200例患者，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心150例，某三甲醫(yī)院50例，男69例(34.5%)，女131例(65.5%)。年齡18歲以上，職業(yè)涉及農(nóng)民工、企事業(yè)單位人員、退休職工等不同領域，學歷涉及小學及以下、初中、高中、大專等不同文化程度。

1.2 方法 采用自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括雙向轉(zhuǎn)診的認知、轉(zhuǎn)診意愿及其原因，以及分級診療的認知及態(tài)度幾個方面。共回收有效應答問卷200份，問卷有效回收率100%。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象對雙向轉(zhuǎn)診意愿及其影響因素 200份問卷中，患者既不愿上轉(zhuǎn)也不愿下轉(zhuǎn)進行治療的有14份，不愿上轉(zhuǎn)的有38份，不愿下轉(zhuǎn)的有80份，愿意根據(jù)病情進行雙向轉(zhuǎn)診的有96份。僅有調(diào)查對象的性別對其上轉(zhuǎn)意愿的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而調(diào)查對象的家庭年收入和文化程度對其下轉(zhuǎn)意愿的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，調(diào)查對象的年齡和醫(yī)保支付方式對調(diào)查對象的雙向轉(zhuǎn)診意愿的影響差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況對雙向轉(zhuǎn)診意愿的影響[n(%)]

2.2 調(diào)查對象對雙向轉(zhuǎn)診制度認知情況及影響因素 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有24例完全知曉雙向轉(zhuǎn)診制度，176例不完全知曉，分別占總?cè)藬?shù)的11.5%和88.5%。調(diào)查對象的文化程度對雙向轉(zhuǎn)診制度認知情況的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而調(diào)查對象的性別、年齡、職業(yè)和醫(yī)保支付方式對雙向轉(zhuǎn)診制度認知情況的影響差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 調(diào)查對象雙向轉(zhuǎn)診意愿及其原因 38例不愿上轉(zhuǎn)的調(diào)查對象中大多數(shù)表示只信任大醫(yī)院的診療水平，從來不會去社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，因此不存在上轉(zhuǎn)的情況，還有一部分不愿上轉(zhuǎn)的調(diào)查對象認為大醫(yī)院收費太高。80例不愿下轉(zhuǎn)調(diào)查對象表示其主要原因是認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構設備差，無法滿足患者需求，其次是擔心下級醫(yī)療機構的醫(yī)護水平。

表2 調(diào)查對象基本情況對雙向轉(zhuǎn)診制度知曉的影響[n(%)]

續(xù)表2 調(diào)查對象基本情況對雙向轉(zhuǎn)診制度知曉的影響[n(%)]

3 討 論

探索城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心分工協(xié)作機制，提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心自身能力，是實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的根本保障。本研究對分工協(xié)作機制下促進雙向轉(zhuǎn)診、分級診療問題，除對患者進行問卷調(diào)查外，還對重慶市渝中區(qū)衛(wèi)生行政部門和某三甲醫(yī)院，以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人及個別患者進行了訪談，并查閱有關文獻資料，提出幾點建議。

3.1 把握分工協(xié)作契機，加強基層醫(yī)療服務體系建設 從調(diào)查結(jié)果可知，118個不愿轉(zhuǎn)診的被調(diào)查者中不愿下轉(zhuǎn)的有80個，占總數(shù)的67.8%，其他研究也得出類似的結(jié)果[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者不愿下轉(zhuǎn)的主要原因在于患者對基層衛(wèi)生機構及其醫(yī)療人員不信任(認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心設備差、醫(yī)護人員診療技術差的人數(shù)比例分別為36.25%和27.5%)。相關調(diào)查結(jié)果也證明,社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)師數(shù)量明顯不足,基層醫(yī)師整體素質(zhì)偏低,隊伍年齡老化[2]。當前，各地政府和衛(wèi)生行政部門都在積極嘗試分工協(xié)作機制，然而如何把握契機，加強基層醫(yī)療服務體系建設是實踐探索的關鍵。建議當前首要任務是把握分工協(xié)作契機，采取以下措施加強衛(wèi)生人才隊伍建設：(1)制訂鼓勵分工協(xié)作機制順利運行的配套措施；(2)進一步完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，充實全科醫(yī)師隊伍，打造適合社區(qū)家庭醫(yī)療服務要求的全科醫(yī)師團隊；(3)采取多種渠道鼓勵低學歷人員、基層在職人員完成高學歷教育和進修學習。此外，還應進一步優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程并形成區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診平臺，引導衛(wèi)生資源向公共衛(wèi)生和基層傾斜[3]。

3.2 完善醫(yī)保政策，引導居民就醫(yī)行為 調(diào)查結(jié)果顯示，居民就醫(yī)習慣是阻礙雙向轉(zhuǎn)診、分級診療的主要原因。建立居民就醫(yī)的引導機制,讓居民自覺自愿地實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診,是實現(xiàn)衛(wèi)生資源優(yōu)化的關鍵。由調(diào)查結(jié)果可知，我國目前的各項醫(yī)療保險制度對患者轉(zhuǎn)診意愿差異沒有影響，對于居民選擇就診機構的引導性也不強。醫(yī)保政策對各級醫(yī)療機構就診費用的報銷比例差別不大，出現(xiàn)一些常見病、多發(fā)病時，患者還是愿意去大醫(yī)院就醫(yī)。醫(yī)保部門應承擔醫(yī)療保險制度與雙向轉(zhuǎn)診有效銜接的協(xié)調(diào)工作,因此，建議通過采取以下措施，運用該經(jīng)濟杠桿引導居民的醫(yī)療行為。(1)適當提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療保險納入率；(2)盡量拉開對經(jīng)過基層轉(zhuǎn)診和非經(jīng)過基層轉(zhuǎn)診的參保患者報銷比例的差距；(3)進一步拉開社區(qū)衛(wèi)生服務機構和大醫(yī)院的門診報銷比例差距，對于參?；颊呱限D(zhuǎn)補齊差額、下轉(zhuǎn)減免起付費用，為有效推行雙向轉(zhuǎn)診掃清政策障礙[4-5]；(4)逐步實施分級診療政策，對于疑難重癥疾病，應有下級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明，才能享受報銷政策，對自行越級就診的不予報銷[6]。

3.3 加強醫(yī)療信息網(wǎng)絡系統(tǒng)建設 從訪談中發(fā)現(xiàn)，盡管信息化建設已在醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構中開展并取得一定成效，但進展緩慢，大部分醫(yī)療信息化建設工作還存在資金不到位、積極性不高等諸多障礙，使得試點分工協(xié)作的醫(yī)療機構之間信息交流存在很大的阻礙，對合作的順利開展、雙向轉(zhuǎn)診的順利實施都造成了不利的影響。湖北省宜昌市啟用的無邊框預約轉(zhuǎn)診平臺實踐證明，信息化建設是實現(xiàn)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構縱向合作及其與其他醫(yī)療機構橫行互動順利運行的基礎條件[7]。因此，建議如下：(1)各行政主管部門應達成共識，明確醫(yī)療信息網(wǎng)絡系統(tǒng)建設的重要性；(2)成立信息化建設項目小組，明確責任義務單位，以及相應的考核評估辦法，進一步促進兩級醫(yī)療機構之間醫(yī)療信息互通和共享服務平臺建設；(3)政府應與分工協(xié)作醫(yī)療機構共同協(xié)商投入分配比例，將信息網(wǎng)絡建設工作作為醫(yī)療系統(tǒng)硬件提升的必要條件并納入年終考核。

3.4 加大患者雙向轉(zhuǎn)診宣傳教育 由調(diào)查結(jié)果可知，200例被訪者中，有24例完全知曉雙向轉(zhuǎn)診制度，僅占總?cè)藬?shù)的11.5%。雙向轉(zhuǎn)診知曉率和認可度與宣傳教育力度密切相關，雙向轉(zhuǎn)診宣傳不夠直接導致患者的就醫(yī)觀念產(chǎn)生誤區(qū)，普遍存在趨高心態(tài)，因此應加大雙向轉(zhuǎn)診的宣傳教育。由于雙向轉(zhuǎn)診的認知的差異性與文化程度有關，應針對不同人群，采取廣播電視，微博、微信網(wǎng)絡平臺等多種群體關注度高的媒體對居民進行宣傳教育，同時采用開展醫(yī)療咨詢、公益性義診等活動，使居民正確認識并充分接受雙向轉(zhuǎn)診。目前，患者轉(zhuǎn)診時較少醫(yī)生能告知患者轉(zhuǎn)診標準及社區(qū)就醫(yī)的優(yōu)惠政策，醫(yī)生在雙向轉(zhuǎn)診宣傳方面沒有發(fā)揮出來[8]。因此在患者宣傳教育工作中，社區(qū)醫(yī)生應當作為主體，一方面社區(qū)醫(yī)生較?？漆t(yī)生有更多的時間與患者進行醫(yī)患溝通；另一方面，社區(qū)醫(yī)生可通過加強與患者的溝通拉近醫(yī)患之間的距離，從而取得患者的信任。

[1]侯旭,韓利平,欒依澤,等.探討三級綜合醫(yī)院基于信息交互體系的雙向轉(zhuǎn)診[J].醫(yī)學與哲學,2014,35(11):92-94.

[2]全國全科醫(yī)學專業(yè)技術隊伍現(xiàn)狀研究課題組.我國三城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心臨床醫(yī)師隊伍現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國全科醫(yī)師雜志,2009，22,8(2):99-103.

[3]高昭,李泉,李彬.雙向轉(zhuǎn)診流程及其社會支持系統(tǒng)探討[J].醫(yī)學與社會,2009,22(12):25-26.

[4]盧穎.大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構分工協(xié)作機制研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2011,24(7):10-12.

[5]鄭大喜.新醫(yī)改背景下構建公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構分工協(xié)作機制探討[J].醫(yī)學與社會,2011,24(8):42-45.

[6]余紅星,姚嵐,李瑩,等.基于分級診療的醫(yī)療機構分工協(xié)作機制探究[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(7):1-3.

[7]袁芳.信息化建設在我院雙向轉(zhuǎn)診工作中的優(yōu)勢[J].大家健康：學術版,2015,9(5):283.

[8]唐永崗.醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀與模式進展[J].中國醫(yī)院,2014,18(7):44-45.

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.025

重慶市科委科技攻關項目(cstc2012gg-yyjsB10004);重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學科研面上項目(cstc2013jccxA00057);重慶市決策咨詢與管理創(chuàng)新計劃項目(2013-2-149)。

劉曉楓(1987-)，在讀碩士，主要從事社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理研究。

△通訊作者，Tel:(023)65485106;E-mail：869418303@qq.com。

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