APL2008方案治療43例兒童急性早幼粒細胞性白血病的臨床分析

舒慧英，于 潔，憲 瑩，蘇庸春，溫賢浩，管賢敏，譚俊杰，鄒 琳，陳園園，李曉靜，肖劍文△

(1.重慶醫(yī)科大學附屬成都市婦女兒童中心醫(yī)院血液科,成都 610091;2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤中心 400014)

論著·臨床研究

APL2008方案治療43例兒童急性早幼粒細胞性白血病的臨床分析

舒慧英1，于 潔2，憲 瑩2，蘇庸春2，溫賢浩2，管賢敏2，譚俊杰2，鄒 琳2，陳園園2，李曉靜1，肖劍文2△

(1.重慶醫(yī)科大學附屬成都市婦女兒童中心醫(yī)院血液科,成都 610091;2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤中心 400014)

目的 評價采用的APL2008方案治療兒童急性早幼粒細胞白血病(APL)的治療現(xiàn)狀及預后。方法對2008～2014年新診43例APL患兒臨床資料進行回顧性分析，對進入APL2008方案治療的28例患兒進行療效統(tǒng)計，總結(jié)治療方案和現(xiàn)狀。結(jié)果本組患兒中位年齡8歲4個月，男28例，女15例，以感染、貧血、出血、發(fā)熱伴肝脾淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)。標、中、高危組所占比例分別為27.9%、48.8%和23.3%。11例診斷彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。骨髓形態(tài)學檢查以早幼粒細胞(PMC)異常升高為主。37例患兒免疫分型共同特征表現(xiàn)為CD33、CD117、MPO高表達。43例進行PML/RARα融合基因檢測，陽性率100%，同時進行細胞遺傳學分析37例陽性，其中t(15;17)(q22;q11.2)經(jīng)典遺傳學異常28例，有9例少見核型。43例患者中，早期死亡4例，都死于顱內(nèi)出血，11例早期放棄，28例可進行療效分析APL患兒中，死亡2例，復發(fā)2例，失訪1例。血液學緩解(HCR)率為96.4%，4年總生存(OS)率和無事件生存(EFS)率分別為(85.9±7.6)%和(80.4±8.8)%，去除不規(guī)范治療患兒，2年OS和EFS率分別為(94.7±5.1)%和(88.9±7.4)%。結(jié)論APL的臨床表現(xiàn)以貧血、出血、發(fā)熱伴浸潤為主要特征。APL的PML/RARa融合基因與形態(tài)學診斷、免疫分型及染色體符合率分別為95.3%、90.2%和86.5%。APL2008方案治療兒童APL預后較好。

兒童；急性白血病；早幼粒細胞；PML/RARa

急性早幼粒細胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是急性髓細胞白血病(AML)的一種特殊類型，其有嚴重的出血傾向，曾被認為是惡性程度最高的白血病[1]。從最兇險到治愈率最高的白血病，APL的治療經(jīng)歷了幾個不同階段。全反式維甲酸(ATRA)治療APL前，蒽環(huán)類化療藥物為基礎的化療方案的完全緩解(CR)率約70%～80%，無病生存時間范圍為11～25個月，而5年無病生存率僅有35%～45%，且早期病死率高[2]。ATRA誘導分化治療的發(fā)現(xiàn)，開啟了APL治療的新篇章，ATRA聯(lián)合蒽環(huán)類化療藥物的標準治療方案CR率可達90%～95%，治愈率達80%[3]。20世紀90年代，三氧化二砷(ATO)的應用進一步提高了APL的預后[4]。近期更有研顯示ATRA聯(lián)合ATO治療標中危APL療效顯著，甚至優(yōu)于標準治療方案[5]。重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院血液中心自2008年根據(jù)文獻和指南建立和規(guī)范應用了兒童APL診治方案(APL2008)。比較APL2008方案和2010年7月衛(wèi)生部推薦的APL臨床診治方案和路徑，兩者方案基本一致，區(qū)別在于誘導期是否加用阿糖胞苷。因此，本文就近6年采用APL2008方案診治兒童APL的情況進行總結(jié)分析和評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2014年1月在重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤中心診斷為APL的患兒43例，年齡2歲2個月至14歲2個月，中位年齡8歲4個月，其中男28例，女15例。分子生物學檢查PML-RAR 陽性是本方案診斷APL的主要標準。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、維甲酸綜合征等診斷標準參照文獻[6]。

1.2 方法

1.2.1 APL2008治療方案

1.2.1.1 對癥支持治療 診斷初期積極對癥支持治療，注意防治腫瘤溶解綜合征，發(fā)生維甲酸綜合征時給予地塞米松(DXM)5～10 mg/m2治療。

1.2.1.2 誘導緩解治療 (1)ATRA+D(DNR)方案：ATRA劑量為20 mg·m-2·d-1，分口服，28～40 d;DNR在ATRA治療后第4天開始，40～45 mg·m-2·d-1，連續(xù)3 d，最大不超過135 mg/m2。(2)ATRA+DA(Ara-C)方案：ATRA和DNR用量用法同上;Ara-C 200 mg·m-2·d-1×7 d。

1.2.1.3 鞏固治療 緩解后鞏固治療行3個療程化療，可供選擇的方案包括：DA方案、HA(HHT)方案及ATO聯(lián)合ATRA方案。(1)DA方案:DNR 40～45 mg·m-2·d-1×3 d，Ara-C 100～200 mg·m-2·d-1×7 d;(2)HA方案:HHT 2.0～4.0 mg·m-2·d-1×7～9 d，Ara-C 100～200 mg·m-2·d-1×5～7 d;(3)ATRA聯(lián)合ATO：ATRA 20～30 mg·m-2·d-1×28 d，ATO 0.2 mg·kg-1·d-1×28 d。

1.2.1.4 APL2008維持治療 序貫應用ATO、ATRA、6-MP+MTX，共5個周期。ATO 0.2 mg·kg-1d-1×14～28 d;ATRA 20 mg·m-2·d-1×14～28 d;6-MP 50 mg/m2，MTX 20 mg/m2，每周1次，持續(xù)12周。

1.2.2 中樞神經(jīng)白血病(CNSL)的防治 依據(jù)不同年齡組進行三聯(lián)鞘內(nèi)注射預防CNSL發(fā)生，每組至少4次。

1.2.3 療效標準 該組28例患兒有骨髓評估結(jié)果，歸入療效統(tǒng)計范圍，進行療效評估和生存分析。早期死亡(ED)定義為診斷到第1次骨髓評估之內(nèi)的死亡，共4例。未參與治療或誘導治療不足1個療程出院者，視為放棄治療，只統(tǒng)計臨床特點，共11例。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

2.1.1 臨床表現(xiàn) 初診有發(fā)熱者占79.1%(34/43)，臨床判斷有感染患兒占95.3%(41/43)，其中結(jié)核感染2例，診斷敗血癥8例，呼吸道感染占72.1%(31/43)，有出血表現(xiàn)者占90.7%(39/43)，其中有5例患兒表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，1例同時伴肺出血;肝臟、脾臟、淋巴結(jié)腫大者分別占69.8%、32.6%及62.8%;有骨痛者占23.3%(10/43);X射線影像學檢查有骨質(zhì)改變、骨皮質(zhì)吸收或長骨干骺端骨化破壞者占32.6%(14/43);2例診斷有腮腺白血病。

2.1.2 外周血象特征 43例APL患兒的血紅蛋白中位數(shù) 69.0(40.0～144.0)g/L，其輕、中、重度貧血分別占14.0%、55.8%和30.2%。血小板(PLT)中位數(shù)23.0(5.0～117.0)×109/L，PLT<40×109/L者占62.8%，PLT≥40×109/L者占37.2%。白細胞(WBC)中位數(shù) 3.93(0.90～134.31)×109/L，WBC>10×109/L者占23.3%，WBC>50×109/L 者2例。依據(jù)白細胞、血小板數(shù)進行危險度分組，標、中、高危組所占比例分別為27.9%、48.8%和23.3%。

2.1.3 凝血象和肝功能指標 41例患兒進行凝血功能檢測，其中PT、APTT及 Fig異常比例分別為14.6%、6.8%和51.2%。18例進行D-二聚體檢測，中位數(shù)為869.0(4.0～8 090.0)ng/mL，異常比例占55.6%。26.8%(11/41)的患兒可診斷為DIC。肝功能主要指標中乳酸脫氫酶(LDH)中位數(shù)為283.9(158.2～2 796.0)IU，ALT、AST異常的比例分別占4.8%、4.8%。

2.2 骨髓檢查特點和診斷

2.2.1 骨髓細胞形態(tài)學 PMC比例的中位數(shù)是86.0(0～96.0)%。Auer小體見于88.4%的APL骨髓早幼粒細胞，中粗顆粒型(M3a)占60.5%(26/43)，細顆粒型(M3b)占34.9%(15/43)。另外2例患兒骨髓形態(tài)學判斷分別為M5b和M2a，但二者均檢測到t(15;17)和PML/RARα，診斷為APL。

2.2.2 骨髓細胞免疫分型 37例患兒FCM直接診斷提示為AML-M3者32例，AML者4例，AML-M4/M5者1例。AML-M3共同細胞抗原表達特征為CD33、CD117和MPO高表達，CD13、cyIgu、CD217、CD64、HLA-DR、CD2和cyCD13部分表達。

2.2.3 骨髓染色體及融合基因 41例患兒中核型異常比例占90.2%(37/41)，其中t(15;17)(q22;q12)經(jīng)典核型占68.3%(28/41)，非經(jīng)典核型9例，結(jié)果詳見表1，另外4例患兒未檢測到異常染色體，為正常核型。有43例患者進行了骨髓PML/RARα融合基因檢測，陽性率100.0%(43/43)，其中bcr1、bcr2和bcr3分別占48.8%(21/43)、30.2%(13/43)和16.3%(7/43)，另外發(fā)現(xiàn)有2例患兒測序結(jié)果顯示，PML基因(15q22)斷裂點與已知的PML/RARα陽性中PML基因斷裂位點都不一致，屬于罕見型PML/RARα陽性。

2.3 療效評估和生存分析 28例APL患兒可進行療效分析，其中死亡2例，復發(fā)2例，失訪1例。

2.3.1 短期HCR療效評估 所有患兒在開始誘導緩解治療后30～50 d進行第1次骨髓評估，其中96.4%(27/28)患兒達HCR。

2.3.2 長期生存分析 隨訪中位時間19.2個月(1.1～52.6個月)，4年累積總生存(OS)率為(85.9±7.6)%，1、2、3年累計OS分別為(90.9±6.1)%、(85.9±7.6)%和(85.9±7.6)%。1、2、3、4年累積無病生存(EFS)率分別為(85.7±7.6)%、(80.4±8.8)%、(73.1±10.6)和(64.9±12.2)%，見圖1。

圖1 中位隨訪時間為19.2個月的累計OS和EFS

2.3.3 事件分析 涉及事件的有6例患兒。其中2例患兒死亡，1例出現(xiàn)嚴重骨髓抑制，死于嚴重感染，另外1例患兒未正規(guī)治療復發(fā)死亡。2例患兒復發(fā)，誘導緩解后均達HCR，出院后未繼續(xù)化療和正規(guī)隨訪。1例患兒未達HCR。1例未達分子生物學緩解。另外，1例患兒失訪。本組病例無中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病發(fā)生。

2.3.4 影響生存的單因素分析 分別采集性別、年齡、血紅蛋白、血小板、白細胞、危險度分組、骨髓分型、核型、PML/RARα亞型分類、肝LDH、是否存在DIC及不同誘導方案進行對數(shù)秩檢驗單因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝臟LDH>5 00 IU/L是EFS率的不良因素(P<0.05)。比較誘導緩解方案是否加用阿糖胞苷對患兒預后的影響，ATRA+DA誘導治療方案CR率為100.0%(9/9)，ATRA+DNR誘導治療方案CR率為94.7%(18/19);兩組累計OS率分別為(88.9±10.5)%vs. (83.1±11.0)%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；EFS率分別為(76.2±14.8)%vs. (54.7±18.8)%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3.5 早期死亡病例分析 早期死亡患兒4例，都死于顱內(nèi)出血。入院初期4例患兒都有較嚴重的出血傾向，1例患兒有肺出血。

3 討 論

本組患兒中位年齡8歲4個月，以出血、貧血、感染和發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，部分伴髓外浸潤，血紅蛋白以輕到中度貧血為主，血小板計數(shù)中重度減少，WBC減少較常見，骨髓細胞學檢查以PMC異常增生為主，與文獻報道基本一致。WBC>10×109/L被認為是預后不良因素[7]，但本組患兒中WBC計數(shù)對OS、EFS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮與病例數(shù)不多等因素相關(guān)。

本組患兒免疫分型與報道不完全一致，考慮與樣本量多少、不同研究中心及實驗方法等因素相關(guān)，其與臨床表現(xiàn)、預后的相關(guān)性，更有待于更多數(shù)據(jù)的積累分析。本組存在t (15;17)經(jīng)典核型患兒占 83.7%，其中18.9%表現(xiàn)為伴有其他異常的復雜核型，1例核型為46，XY，add(4)(q21)。表現(xiàn)為復雜核型患兒病死率占25%(2/8)，在死亡病例中33.3%(2/6)患兒表現(xiàn)為復雜核型，但經(jīng)典核型與復雜核型EFS率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示除經(jīng)典核型外，其他變異核型事件發(fā)生率相同，且維甲酸治療也是有效的。

PML/RARα融合基因是確診APL指標之一，是APL分子治療的靶點，可作為微小殘留白血病監(jiān)測的敏感指標。本組患兒PML/RARα不同亞型對EFS率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2例罕見型PML/RARα，提示有更多PML/RARα融合基因亞型有待發(fā)現(xiàn)。本組患兒主要診斷標準是PML/RARa融合基因陽性，參與檢測患兒檢出率為100.0%，其與形態(tài)學診斷、免疫分型及染色體符合率分別為95.3%、90.2%和86.5%，提示APL有明確的診斷指標。

出血是APL患者早期死亡最主要原因[8]。本組患兒DIC診斷率為26.8%，4例早期死亡患兒中均診斷為DIC，但在參與治療患兒中發(fā)生DIC與否與EFS和OS差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明早期動態(tài)監(jiān)測凝血功能，積極予以對癥支持干預是預防早期死亡的重要途徑。

本研究采用APL2008方案以標準治療方案為基礎誘導緩解治療，沿用Ara-C為中堅的鞏固治療，探索ATRA聯(lián)合ATO用于維持治療。標準誘導治療APL能有效地降低病死率，改善了預后，成人HCR可達95%，治愈率超過80%[4]。鞏固治療階段，對于高危群體APL患者，鞏固治療階段Ara-C可以有效地延長EFS和OS時間[9]。ATO聯(lián)合ATRA治療APL，兒童CR率達95.4%，6年EFS率為(92.5±4.2)%[10]。單獨ATO治療APL有效，HCR達86%左右，2年OS率為86.1%，且骨髓細胞毒性較小，同時對復發(fā)的患者再次誘導治療，可達到有效的分子遺傳學緩解。

在APL2008方案下治療兒童APL，HCR達96.4%，與文獻報道一致。2年預計長期生存分析，OS和EFS率分別為(85.9±7.6)%和(80.4±8.8)%，較文獻報道偏低，分析主要原因是經(jīng)濟承擔力低下，本組患兒中25.6%(11/43)患兒因經(jīng)濟因素早期放棄了治療，大病醫(yī)保后患兒的救治比例有所提高，如果去除不規(guī)范治療導致復發(fā)和誘導緩解后放棄治療患兒，2年OS和EFS率分別為(94.7±5.1)%和(88.9±7.4)%，此外診斷的及時性、對疾病認識的程度、治療的積極性、家屬的配合度及患兒的依從性等因素也影響預后，因此，只要進入規(guī)范治療方案的患兒的預后是比較樂觀的，說明APL2008方案治療兒童APL是有效的。

對預后影響因素進行單因素分析發(fā)現(xiàn)肝臟LDH>500 IU/L是EFS率的不良因素(P<0.05)，考慮與LDH水平升高可增加APL的出血風險和病死率相關(guān)。此外，在誘導治療方案中，以加不加用Ara-C分組，兩組的HCR率、OS及EFS率無差異，說明誘導期不加用Ara-C，降低化療強度的條件下，以ATRA聯(lián)合蒽環(huán)類化療方案可達到滿意CR率和長期生存。

[1]Avvisati G.Coagulopathy in APL:a step forward[J].Blood,2012,120(1):4-6.

[2]Fenaux P,Wang ZZ,Degos L.Treatment of acute promyelocytic leukemia by retinoids[J].Curr Top Microbiol Immunol，2007(313):101-128.

[3]Grimwade D,Mistry AR,Solomon E,et al.Acute promyelocytic leukemia:a paradigm for differentiation therapy[J].Cancer Treat Res,2010(145):219-235.

[4]Breccia M,Lo-Coco F.Arsenic trioxide for management of acute promyelocytic leukemia:current evidence on its role in front-line therapy and recurrent disease[J].Expert Opin Pharmacother,2012,13(7):1031-1043.

[5]Park JH.ATRA plus arsenic gets another "A" in APL[J].Blood,2012,120(8):1535-1536.

[6]張之南.血液病診斷及療效標準[M].2版.北京：科學技術(shù)出版社,1998:58-61.

[7]Sanz MA,Martin G,Gonzalez M,et al.Risk-adapted treatment of acute promyelocytic leukemia with all-trans-retinoic acid and anthracycline monochemotherapy:a multicenter study by the PETHEMA group[J].Blood,2004,103(4):1237-1243.

[8]Jacomo RH,Santana-Lemos BA,Lima AS,et al.Methionine-induced hyperhomocysteinemia reverts fibrinolytic pathway activation in a murine model of acute promyelocytic leukemia[J].Blood,2012,120(1):207-213.

[9]Lo-Coco F,Avvisati G,Vignetti M,et al:Front-line treatment of acute promyelocytic leukemia with AIDA induction followed by risk-adapted consolidation for adults younger than 61 years:results of the AIDA-2000 trial of the GIMEMA Group[J].Blood,2010,116(17):3171-3179.

[10]Cheng Y,Zhang L,Wu J,et al.Long-term prognosis of childhood acute promyelocytic leukaemia with arsenic trioxide administration in induction and consolidation chemotherapy phases:a single-centre experience[J].Eur J Haematol,2013,91(6):483-489.

Clinical analysis of 43 childhood APL with APL2008

ShuHuiying1,YuJie2,XianYing2,SuYongchun2,WenXianhao2,GuanXianmin2,TanJunjie2,ZouLin2,ChenYuanyuan2,LiXiaojing1,XiaoJianwen2△

(1.DepartmentofHematology,theAffiliatedChengduWomenandChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chengdu,Sichuan610091,China；2.CenterofHematologyandTumor,theAffiliatedChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

Objective To evaluate the treatment of current status and prognosis in childhood APL with APL2008,which was administrated since 2008 in our center.Methods A total of 43 children with newly diagnosed APL between 2008 to 2014 were studied retrospectively.Treatment options and current status were summarized from 28 patients who received APL2008 therapy.Results Studied 43 patients were at median age of 8 years and 4 months,with 28 boys and 15 girls.The main clinical manifestations were infection,anemia,bleeding,fever,hepatomegaly,splenomegaly and lymphadenopathy.The proportions of low,intermediate and high risk groups were 27.9%,48.8% and 23.3%,respectively.Eleven cases could be diagnosed as DIC.Bone marrow morphology showed abnormal elevation of promyelocyte.37 patients had distinctive immunophenotype such as frequent expression of CD33,CD117 and MPO.PML/RARα fusion gene positive rate was 100% in 43 children and cytogenetic analysis were positive in 37 cases,of which specific genetic lesion in APL cells with t (15;17)(q22;q12) was found in 28 cases,and karyotypes was found in 9 cases as infrequent chromosomal abnormalities.In 43 patients,4 cases were early dead from intracranial hemorrhage at early stage,and 11 cases were given up early.There were only 2 cases dead,2 cases relapsed and 1 case lost among 28 APL children,which enabled efficacy analysis possible.96.4% of these 28 cases achieved HCR.The 2 year Kaplan Meier estimates of OS and EFS were 85.9%±7.6% and 80.4%±8.8%.But OS and EFS would be 94.7%±5.1% and 88.9%±7.4% if 3 patients who had non standard treatment were excluded.Conclusion Childhood APL were characterized by anemia,bleeding,fever and infiltration.APL′s coincidence rate between PML/RARa fusion gene and morphology,immunology and cytogenetics were 95.3%,90.2% and 86.5%,respectively.APL2008 significantly improved the prognosis of APL.

child;acute leukemia;promyelocytic;PML/RARa

舒慧英(1987-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事兒童血液性疾病相關(guān)研究。

△通訊作者，Tel:13527449631；E-mail:438917458@qq.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.020

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1671-8348(2015)19-2649-03

2014-11-18

2015-02-26)