急性百草枯中毒患者多器官功能損害的動(dòng)態(tài)變化及臨床意義

蔣黎+方建江+何旭娟+夏菁+劉雪蘭

[摘要] 目的 分析百草枯中毒患者心、肺、肝、腎、胰腺功能損害的變化，探討其對(duì)預(yù)后的影響。 方法 將我院救治的急性百草枯中毒患者77例根據(jù)入院30 d時(shí)的結(jié)局，分成存活組和死亡組；檢測(cè)中毒患者不同時(shí)間心、肺、肝、腎、胰腺功能的多項(xiàng)指標(biāo)，比較兩組患者指標(biāo)的差異。 結(jié)果 中毒時(shí)間及預(yù)后是器官功能損害的影響因素。CK-MB、LDH、Cr、Amy入院第3天達(dá)到峰值；ALT、TBIL、Lactic Acid 1周達(dá)到峰值；PaCO2第3天達(dá)到谷值。兩組患者的Lactic Acid差異在1周內(nèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），1周后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他指標(biāo)在各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 急性百草枯中毒患者早期出現(xiàn)多器官功能損害，重要器官的嚴(yán)重?fù)p害可能是預(yù)后不良的指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 百草枯；中毒；器官功能；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R595.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）34-0081-04

百草枯（paraquat，PQ）是農(nóng)業(yè)上廣泛使用的一種除草劑，極小劑量即可造成急性中毒，導(dǎo)致組織器官功能損害，甚至死亡。百草枯攝入量和血尿濃度被視為評(píng)價(jià)預(yù)后的重要因素，但患者常不能提供準(zhǔn)確的服毒量信息，基層單位不能常規(guī)開(kāi)展百草枯濃度的檢測(cè)，早期判斷百草枯中毒患者的預(yù)后較為困難。因此，尋找對(duì)預(yù)后有評(píng)價(jià)價(jià)值、簡(jiǎn)單可行的客觀指標(biāo)非常重要。研究發(fā)現(xiàn)中毒患者存在心、肺、肝、腎等器官的功能損害，而這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較易于獲得。因此，本研究通過(guò)分析我院診治的百草枯中毒患者的臨床資料，擬研究中毒患者心、肺、肝、腎等器官功能損害的動(dòng)態(tài)變化，探討其與患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2013年11月我院急診病房、急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）、監(jiān)護(hù)病房（ICU）、腎內(nèi)科救治的急性百草枯中毒患者77例為研究對(duì)象。根據(jù)入院后30 d時(shí)結(jié)局，分為存活組和死亡組。存活組25例，其中男12例，女13例，平均年齡（37.4±11.7）歲；死亡組52例，其中男22例，女30例，平均年齡（35.9±15.7）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)我豢诜?0%百草枯溶液（商品名不限），既往無(wú)心、肺、肝、腎及胰腺炎病史，服藥后24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他藥物中毒者，既往有心、肺、肝、腎功能損害者。

1.2 治療方法[1]

去除污染衣服，清洗皮膚。予洗胃、導(dǎo)瀉、激素、抗氧化、護(hù)胃、保護(hù)肝腎功能、糾正電解質(zhì)酸堿失衡等。所有患者均行血液灌流（hemoperfusion，HP）治療（3～5 d治療方案）；出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，給予低流量吸氧或氣管插管+呼吸機(jī)輔助通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于入院第1、3、7天及第14天，抽取靜脈血檢測(cè)心、肝、腎功能及胰腺炎標(biāo)記物，包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、肌酐（Cr）、淀粉酶（Amy）。抽取動(dòng)脈血，行血?dú)夥治鰴z測(cè)，包括乳酸（Lactic Acid）、二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，方差齊性采用F檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，單個(gè)因變量與多個(gè)獨(dú)立因素間的關(guān)系采用單因變量多因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心肌酶譜活性的表達(dá)

兩組患者心肌酶譜的活性呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)升高，且在第3天達(dá)到峰值，隨后逐漸下降。與存活組相比，死亡組患者的CK-MB及LDH水平在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均明顯升高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

存活組患者的PaCO2在入院3 d左右出現(xiàn)谷值，隨后逐漸回升；死亡組患者的PaCO2在入院第3天左右也出現(xiàn)谷值，隨后維持在較低的水平上。與存活組相比，死亡組患者的PaCO2在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均明顯降低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。存活組患者的Lactic Acid逐漸上升，在1周左右出現(xiàn)峰值，隨后逐漸回落；死亡組患者的Lactic Acid一直處于上升狀態(tài)，且在一周左右上升最為明顯。與存活組相比，死亡組患者的Lactic Acid在1周內(nèi)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組間差異在1周后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血清ALT及TBIL指標(biāo)比較

兩組患者的ALT和TBIL呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)升高，均在一周左右出現(xiàn)峰值，隨后逐漸回落。與存活組相比，死亡組患者的ALT和TBIL在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均明顯升高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者血清Cr及Amy指標(biāo)比較

兩組患者的Cr及Amy呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)升高，均在3 d左右出現(xiàn)峰值，隨后逐漸回落。與存活組相比，死亡組患者的Cr及Amy在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均明顯升高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表4。

3 討論

1966年英國(guó)Bullivant首先報(bào)道了百草枯中毒可導(dǎo)致死亡[2]。成人口服20%百草枯溶液5～15 mL可致死[1]。目前尚無(wú)特效解毒劑，死亡率高。國(guó)外報(bào)道死亡率為25%～76%[3]，有些文獻(xiàn)報(bào)道甚至在80%以上[4]。本次研究中總體死亡率達(dá)67.53%（52/77），與各國(guó)報(bào)道水平相仿。目前對(duì)百草枯中毒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后缺乏公認(rèn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。百草枯的攝入量及血液、尿中百草枯的濃度被認(rèn)為是評(píng)價(jià)中毒嚴(yán)重程度及預(yù)后最為重要的客觀指標(biāo)[5，6]。急性中毒患者服毒量往往受主觀因素影響較大，且急性中毒患者多為自殺，服毒時(shí)往往情緒激動(dòng)，事后難以準(zhǔn)確判定其服毒量[7]。百草枯濃度的監(jiān)測(cè)需要很高的實(shí)驗(yàn)條件，難以在臨床上廣泛應(yīng)用，因此也不能作為早期判斷預(yù)后的指標(biāo)。尋找對(duì)預(yù)后有評(píng)估價(jià)值、有操作可行性的客觀變量非常必要。endprint

既往研究證實(shí)，急性百草枯中毒可引起人體多器官功能損害，包括心、肺、肝、腎、胰腺等器官。但這些研究普遍存在一定的局限性：①研究多集中于對(duì)單一器官功能的影響，如肺功能（氧分壓、氧飽和度、pH及乳酸等）、腎功能（血肌酐、尿素氮等）；②對(duì)心臟、肝臟和胰腺損傷的研究較少；③研究多集中于對(duì)特定器官某一時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如入院時(shí)或入院24 h）功能的影響。本研究全面分析百草枯急性中毒患者主要器官功能損害情況及進(jìn)一步功能損害的動(dòng)態(tài)變化情況。

百草枯與肺有特殊的親和力，肺組織中百草枯濃度為其他組織中的10～90倍。如服毒量較大，患者往往死于急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭。如果服毒量較小，早期接受了洗胃及血液灌流等處理，早期胸片、胸部CT并未出現(xiàn)明顯的肺損傷，此時(shí)的肺損傷是以炎性滲出為主；肺部損傷往往發(fā)生在服毒2周以上，主要表現(xiàn)在肺纖維化。本研究發(fā)現(xiàn)，百草枯中毒患者早期即可出現(xiàn)二氧化碳分壓下降，二氧化碳分壓越低，預(yù)后越差；這與既往研究的報(bào)道一致[8，9]。本研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸水平在中毒早期雖有輕度升高，但由于通氣換氣功能未出現(xiàn)明顯障礙，死亡組和存活組患者的乳酸水平無(wú)明顯差異；出現(xiàn)呼吸衰竭后，乳酸水平快速上升，這部分患者預(yù)后不良。

百草枯經(jīng)吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，而是以原型從腎臟排出，因此腎臟組織中百草枯的濃度較其他組織（肺除外）為高，腎功能損傷也較常見(jiàn)，且發(fā)生較早。百草枯中毒患者往往在早期即接受洗胃和血液灌流等處理，殘留在腎臟組織的百草枯濃度下降很快；加上腎臟自身修復(fù)能力較強(qiáng)，因此血肌酐在短時(shí)間內(nèi)先上升，后逐漸下降。本研究中腎功能于入院時(shí)即已經(jīng)出現(xiàn)，3 d左右達(dá)到高峰。胡峰等[10]對(duì)百草枯中毒患者的腎臟活檢發(fā)現(xiàn)，腎損傷主要以腎小管和間質(zhì)損害為主，主要表現(xiàn)在小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落、萎縮及間質(zhì)纖維化。如果腎臟功能損害嚴(yán)重，將極大降低百草枯的排泄率，從而加重肺組織百草枯的蓄積和損傷，最終影響預(yù)后[11]。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，即死亡組患者的血肌酐水平在入院后的各個(gè)時(shí)間段均較存活組患者明顯升高（P<0.01）。

百草枯對(duì)心肌損傷的可能機(jī)制為百草枯中毒后，在體內(nèi)生成大量的活性氧自由基，可引起機(jī)體組織器官細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，造成器官功能損害，組織缺氧。百草枯中毒造成胰腺損害的機(jī)制尚不十分明確，可能的機(jī)制是百草枯經(jīng)口進(jìn)入消化道直接刺激胃黏膜，甚至引起消化性潰瘍，產(chǎn)生大量胃泌素，繼而分泌大量胃酸，引起十二指腸分泌腸促胰液素，使胰酶分泌增多；胰酶的大量分泌導(dǎo)致胰腺自身?yè)p害，加重了全身的炎性反應(yīng)。既往研究[12-14]發(fā)現(xiàn)，百草枯中毒早期即可引起CK-MB、LDH和血清淀粉酶上升。本研究結(jié)果與之一致，并且發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)在死亡組患者中高于存活組（P<0.01）。

動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，百草枯灌胃24 h的大鼠血漿中的ALT、AST明顯升高[15]，本研究與之一致。Hong等[16]在回顧性分析中指出ALT、AST的高低與患者死亡率有關(guān)。由于ALT主要分布在肝臟，而AST主要分布于心臟，因而ALT水平能更好地反映肝臟受損情況，因而本研究采用ALT，結(jié)果顯示不同時(shí)間段死亡組ALT均顯著高于存活組（P<0.01）。本研究發(fā)現(xiàn)百草枯中毒后TBIL持續(xù)上升，于1周左右達(dá)到高峰，死亡組患者TBIL明顯高于存活組，與既往報(bào)道一致[17，18] 。

百草枯中毒患者早期即可出現(xiàn)多個(gè)器官的功能損害，救治過(guò)程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)重要器官，如心、肺、肝、腎及胰腺等的保護(hù)并盡早干預(yù)。如果在中毒早期即出現(xiàn)嚴(yán)重的器官功能損害，無(wú)論是單個(gè)器官還是多個(gè)器官，往往提示預(yù)后不良。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-05-23）endprint

既往研究證實(shí)，急性百草枯中毒可引起人體多器官功能損害，包括心、肺、肝、腎、胰腺等器官。但這些研究普遍存在一定的局限性：①研究多集中于對(duì)單一器官功能的影響，如肺功能（氧分壓、氧飽和度、pH及乳酸等）、腎功能（血肌酐、尿素氮等）；②對(duì)心臟、肝臟和胰腺損傷的研究較少；③研究多集中于對(duì)特定器官某一時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如入院時(shí)或入院24 h）功能的影響。本研究全面分析百草枯急性中毒患者主要器官功能損害情況及進(jìn)一步功能損害的動(dòng)態(tài)變化情況。

百草枯與肺有特殊的親和力，肺組織中百草枯濃度為其他組織中的10～90倍。如服毒量較大，患者往往死于急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭。如果服毒量較小，早期接受了洗胃及血液灌流等處理，早期胸片、胸部CT并未出現(xiàn)明顯的肺損傷，此時(shí)的肺損傷是以炎性滲出為主；肺部損傷往往發(fā)生在服毒2周以上，主要表現(xiàn)在肺纖維化。本研究發(fā)現(xiàn)，百草枯中毒患者早期即可出現(xiàn)二氧化碳分壓下降，二氧化碳分壓越低，預(yù)后越差；這與既往研究的報(bào)道一致[8，9]。本研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸水平在中毒早期雖有輕度升高，但由于通氣換氣功能未出現(xiàn)明顯障礙，死亡組和存活組患者的乳酸水平無(wú)明顯差異；出現(xiàn)呼吸衰竭后，乳酸水平快速上升，這部分患者預(yù)后不良。

百草枯經(jīng)吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，而是以原型從腎臟排出，因此腎臟組織中百草枯的濃度較其他組織（肺除外）為高，腎功能損傷也較常見(jiàn)，且發(fā)生較早。百草枯中毒患者往往在早期即接受洗胃和血液灌流等處理，殘留在腎臟組織的百草枯濃度下降很快；加上腎臟自身修復(fù)能力較強(qiáng)，因此血肌酐在短時(shí)間內(nèi)先上升，后逐漸下降。本研究中腎功能于入院時(shí)即已經(jīng)出現(xiàn)，3 d左右達(dá)到高峰。胡峰等[10]對(duì)百草枯中毒患者的腎臟活檢發(fā)現(xiàn)，腎損傷主要以腎小管和間質(zhì)損害為主，主要表現(xiàn)在小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落、萎縮及間質(zhì)纖維化。如果腎臟功能損害嚴(yán)重，將極大降低百草枯的排泄率，從而加重肺組織百草枯的蓄積和損傷，最終影響預(yù)后[11]。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，即死亡組患者的血肌酐水平在入院后的各個(gè)時(shí)間段均較存活組患者明顯升高（P<0.01）。

百草枯對(duì)心肌損傷的可能機(jī)制為百草枯中毒后，在體內(nèi)生成大量的活性氧自由基，可引起機(jī)體組織器官細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，造成器官功能損害，組織缺氧。百草枯中毒造成胰腺損害的機(jī)制尚不十分明確，可能的機(jī)制是百草枯經(jīng)口進(jìn)入消化道直接刺激胃黏膜，甚至引起消化性潰瘍，產(chǎn)生大量胃泌素，繼而分泌大量胃酸，引起十二指腸分泌腸促胰液素，使胰酶分泌增多；胰酶的大量分泌導(dǎo)致胰腺自身?yè)p害，加重了全身的炎性反應(yīng)。既往研究[12-14]發(fā)現(xiàn)，百草枯中毒早期即可引起CK-MB、LDH和血清淀粉酶上升。本研究結(jié)果與之一致，并且發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)在死亡組患者中高于存活組（P<0.01）。

動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，百草枯灌胃24 h的大鼠血漿中的ALT、AST明顯升高[15]，本研究與之一致。Hong等[16]在回顧性分析中指出ALT、AST的高低與患者死亡率有關(guān)。由于ALT主要分布在肝臟，而AST主要分布于心臟，因而ALT水平能更好地反映肝臟受損情況，因而本研究采用ALT，結(jié)果顯示不同時(shí)間段死亡組ALT均顯著高于存活組（P<0.01）。本研究發(fā)現(xiàn)百草枯中毒后TBIL持續(xù)上升，于1周左右達(dá)到高峰，死亡組患者TBIL明顯高于存活組，與既往報(bào)道一致[17，18] 。

百草枯中毒患者早期即可出現(xiàn)多個(gè)器官的功能損害，救治過(guò)程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)重要器官，如心、肺、肝、腎及胰腺等的保護(hù)并盡早干預(yù)。如果在中毒早期即出現(xiàn)嚴(yán)重的器官功能損害，無(wú)論是單個(gè)器官還是多個(gè)器官，往往提示預(yù)后不良。

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（收稿日期：2014-05-23）endprint

既往研究證實(shí)，急性百草枯中毒可引起人體多器官功能損害，包括心、肺、肝、腎、胰腺等器官。但這些研究普遍存在一定的局限性：①研究多集中于對(duì)單一器官功能的影響，如肺功能（氧分壓、氧飽和度、pH及乳酸等）、腎功能（血肌酐、尿素氮等）；②對(duì)心臟、肝臟和胰腺損傷的研究較少；③研究多集中于對(duì)特定器官某一時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如入院時(shí)或入院24 h）功能的影響。本研究全面分析百草枯急性中毒患者主要器官功能損害情況及進(jìn)一步功能損害的動(dòng)態(tài)變化情況。

百草枯與肺有特殊的親和力，肺組織中百草枯濃度為其他組織中的10～90倍。如服毒量較大，患者往往死于急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭。如果服毒量較小，早期接受了洗胃及血液灌流等處理，早期胸片、胸部CT并未出現(xiàn)明顯的肺損傷，此時(shí)的肺損傷是以炎性滲出為主；肺部損傷往往發(fā)生在服毒2周以上，主要表現(xiàn)在肺纖維化。本研究發(fā)現(xiàn)，百草枯中毒患者早期即可出現(xiàn)二氧化碳分壓下降，二氧化碳分壓越低，預(yù)后越差；這與既往研究的報(bào)道一致[8，9]。本研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸水平在中毒早期雖有輕度升高，但由于通氣換氣功能未出現(xiàn)明顯障礙，死亡組和存活組患者的乳酸水平無(wú)明顯差異；出現(xiàn)呼吸衰竭后，乳酸水平快速上升，這部分患者預(yù)后不良。

百草枯經(jīng)吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，而是以原型從腎臟排出，因此腎臟組織中百草枯的濃度較其他組織（肺除外）為高，腎功能損傷也較常見(jiàn)，且發(fā)生較早。百草枯中毒患者往往在早期即接受洗胃和血液灌流等處理，殘留在腎臟組織的百草枯濃度下降很快；加上腎臟自身修復(fù)能力較強(qiáng)，因此血肌酐在短時(shí)間內(nèi)先上升，后逐漸下降。本研究中腎功能于入院時(shí)即已經(jīng)出現(xiàn)，3 d左右達(dá)到高峰。胡峰等[10]對(duì)百草枯中毒患者的腎臟活檢發(fā)現(xiàn)，腎損傷主要以腎小管和間質(zhì)損害為主，主要表現(xiàn)在小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落、萎縮及間質(zhì)纖維化。如果腎臟功能損害嚴(yán)重，將極大降低百草枯的排泄率，從而加重肺組織百草枯的蓄積和損傷，最終影響預(yù)后[11]。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，即死亡組患者的血肌酐水平在入院后的各個(gè)時(shí)間段均較存活組患者明顯升高（P<0.01）。

百草枯對(duì)心肌損傷的可能機(jī)制為百草枯中毒后，在體內(nèi)生成大量的活性氧自由基，可引起機(jī)體組織器官細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，造成器官功能損害，組織缺氧。百草枯中毒造成胰腺損害的機(jī)制尚不十分明確，可能的機(jī)制是百草枯經(jīng)口進(jìn)入消化道直接刺激胃黏膜，甚至引起消化性潰瘍，產(chǎn)生大量胃泌素，繼而分泌大量胃酸，引起十二指腸分泌腸促胰液素，使胰酶分泌增多；胰酶的大量分泌導(dǎo)致胰腺自身?yè)p害，加重了全身的炎性反應(yīng)。既往研究[12-14]發(fā)現(xiàn)，百草枯中毒早期即可引起CK-MB、LDH和血清淀粉酶上升。本研究結(jié)果與之一致，并且發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)在死亡組患者中高于存活組（P<0.01）。

動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，百草枯灌胃24 h的大鼠血漿中的ALT、AST明顯升高[15]，本研究與之一致。Hong等[16]在回顧性分析中指出ALT、AST的高低與患者死亡率有關(guān)。由于ALT主要分布在肝臟，而AST主要分布于心臟，因而ALT水平能更好地反映肝臟受損情況，因而本研究采用ALT，結(jié)果顯示不同時(shí)間段死亡組ALT均顯著高于存活組（P<0.01）。本研究發(fā)現(xiàn)百草枯中毒后TBIL持續(xù)上升，于1周左右達(dá)到高峰，死亡組患者TBIL明顯高于存活組，與既往報(bào)道一致[17，18] 。

百草枯中毒患者早期即可出現(xiàn)多個(gè)器官的功能損害，救治過(guò)程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)重要器官，如心、肺、肝、腎及胰腺等的保護(hù)并盡早干預(yù)。如果在中毒早期即出現(xiàn)嚴(yán)重的器官功能損害，無(wú)論是單個(gè)器官還是多個(gè)器官，往往提示預(yù)后不良。

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