PDCA循環(huán)在ICU失禁性皮炎管理中的應(yīng)用

湯利萍(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，南昌 330006)

PDCA循環(huán)在ICU失禁性皮炎管理中的應(yīng)用

湯利萍(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，南昌 330006)

目的 通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，規(guī)范ICU皮膚問(wèn)題管理，減少可預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生，加強(qiáng)ICU護(hù)士應(yīng)對(duì)失禁性皮炎的能力。方法 運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法，對(duì)2012年11月至2013年10月發(fā)生的65例失禁性皮炎患者(對(duì)照組)及2013年11月至2014年10月發(fā)生的失禁性皮炎患者(觀察組)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其進(jìn)行原因分析和措施改進(jìn)，并指導(dǎo)今后失禁性皮炎的管理。比較2組失禁性皮炎發(fā)生率、治愈時(shí)間及發(fā)生皮炎的嚴(yán)重程度等。結(jié)果 對(duì)照組失禁性皮炎發(fā)生率占同期總住院人數(shù)的21.5%(65/302)，觀察組失禁性皮炎發(fā)生率占同期總住院人數(shù)的3.0%(10/329)(P<0.01)。觀察組治療時(shí)間明顯短于對(duì)照組、失禁性皮炎發(fā)生嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 PDCA循環(huán)有助于減少失禁性皮炎的發(fā)生、縮短治療時(shí)間，降低皮炎發(fā)生的嚴(yán)重程度，減輕護(hù)士工作量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量?jī)?yōu)效管理。

PDCA循環(huán)； ICU； 失禁性皮炎； 質(zhì)量改進(jìn)

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)是指皮膚長(zhǎng)期或反復(fù)暴露于尿液和糞便中所造成的炎癥，伴(不伴)水皰或皮膚破損[1]。住院失禁患者發(fā)生失禁性皮炎的概率約42%，在ICU這一概率高達(dá)83%[2]。PDCA循環(huán)法(計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理)是提高護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的最基本的管理方法[3]。2013年11月至2014年10月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用PDCA循環(huán)法對(duì)失禁性皮炎患者進(jìn)行皮膚管理，取得了良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年11月至2013年10月，在本院ICU住院的患者302例，發(fā)生失禁性皮炎65例(對(duì)照組)，男29例，女36例，年齡25～65(45.2±17.8)歲。其中輕度失禁性皮炎33例，中度失禁性皮炎25例，重度失禁性皮炎5例，真菌性失禁性皮炎2例(中度1例、重度1例)；大便失禁55例，雙便失禁10例；大便性狀為水樣便45例，軟便20例；大便次數(shù)：>8次40例，9～12次15例，持續(xù)性失禁10例。2013年11月至2014年10月在本科住院患者329例，發(fā)生失禁性皮炎10例(觀察組)，男4例，女6例，年齡28～69(39.6±19.8)歲。其中輕度8例，中度1例，灰指甲致真菌性自身感染1例(中度)。

1.2 研究方法

1.2.1 原因分析(計(jì)劃)

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理方法即浴盆檫洗。組織本科室護(hù)士對(duì)對(duì)照組65例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，開(kāi)展討論會(huì)，利用魚(yú)骨圖[4]對(duì)失禁性皮炎的發(fā)生原因進(jìn)行分析(圖1)。

圖1 65例失禁性皮炎患者原因分析

1.2.2 實(shí)施計(jì)劃

針對(duì)失禁性皮炎患者原因分析對(duì)觀察組患者采取相應(yīng)的護(hù)理措施：1)護(hù)士方面：護(hù)士長(zhǎng)積極查閱失禁性皮炎相關(guān)知識(shí)，對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，正確鑒別失禁性皮炎及壓瘡，掌握失禁性皮炎分級(jí)[5-7]。培訓(xùn)后對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論知識(shí)和皮炎案例圖片知識(shí)考核，考核成績(jī)納入月末績(jī)效評(píng)定；培訓(xùn)護(hù)工合理擦洗和翻身，避免反復(fù)摩擦和拖拽患者，對(duì)不合格護(hù)工再次進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)；注意擦澡順序，避免擦洗完腳后擦洗會(huì)陰部和臀部，以免真菌感染；護(hù)士長(zhǎng)不定期以患者為實(shí)例抽查、考核護(hù)士。2)患者方面：正確評(píng)估高危人群，對(duì)有大便失禁傾向(>3次·d-1)的患者應(yīng)提高警惕，做好預(yù)防工作；對(duì)失禁性皮炎患者按皮炎等級(jí)懸掛警示牌，提高護(hù)理意識(shí)。3)器具方面：正確區(qū)分各種大便收集裝置和皮膚產(chǎn)品的優(yōu)缺點(diǎn)[6,8-9]，根據(jù)患者病情合理使用。軟便患者不可使用肛袋和肛管收集大便；躁動(dòng)患者注意制動(dòng)，避免大便收集裝置滑脫；腹水等腹壓高患者盡量避免肛管刺激(可使用咽喉通氣管改良大便收集裝置收集大便)；淘汰不合理的傳統(tǒng)產(chǎn)品護(hù)理失禁性皮炎，如桐葉油(堵塞毛孔)等。盡量使用新型免擦洗皮膚清洗產(chǎn)品[7]，做到ICU無(wú)浴盆化或盡量使用一次性擦洗產(chǎn)品，避免院內(nèi)交叉感染；積極引進(jìn)新型護(hù)膚產(chǎn)品[7]。經(jīng)本院國(guó)際造口傷口治療師(ET)指導(dǎo)，用造口粉+液體敷料共3層保護(hù)肛周皮膚。對(duì)于真菌性感染性皮炎治療重在尋找病因。4)管理方面：垂直化管理。護(hù)理部主任總監(jiān)控→科室護(hù)士長(zhǎng)分片監(jiān)控→護(hù)士長(zhǎng)科室內(nèi)宏觀監(jiān)控→皮膚小組成員微觀管理→ET專業(yè)人員監(jiān)督。院內(nèi)和科室內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)管，健全相關(guān)制度。積極探索失禁性皮炎護(hù)理流程[7]，指導(dǎo)護(hù)理工作；醫(yī)院開(kāi)通微信皮膚小組群，專業(yè)ET擔(dān)任小組群主，對(duì)各科室皮膚問(wèn)題和皮膚疑難問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)和護(hù)理會(huì)診；積極推薦護(hù)理部采用Joan Junkin發(fā)表的集風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、嚴(yán)重度分級(jí)和防治建議于一體的評(píng)估表——“失禁性皮炎介入表”(IADIT)[7]。

1.2.3 處理

通過(guò)對(duì)失禁性皮炎患者的發(fā)生原因，得出如下結(jié)論：1)護(hù)士對(duì)于失禁性皮炎的預(yù)防勝于治療[7]的觀念不夠深入；2)護(hù)理人員在目前國(guó)際上失禁性皮炎防治的三大原則(清洗、潤(rùn)膚和使用皮膚保護(hù)劑)[7]中，清洗做的較為到位，但對(duì)于潤(rùn)膚和皮膚保護(hù)劑使用上仍比較薄弱；3)對(duì)于真菌感染性失禁性皮炎缺乏了解。針對(duì)上述原因，采取相關(guān)處理措施：1)促進(jìn)護(hù)士預(yù)防勝于治療觀念的深入，對(duì)大黃導(dǎo)瀉、年老、潮濕等高危人群采取積極預(yù)防措施；2)強(qiáng)化培訓(xùn)潤(rùn)膚與皮膚保護(hù)產(chǎn)品使用方法；3)培訓(xùn)護(hù)士真菌感染后失禁性皮炎的相關(guān)護(hù)理方法，并將出現(xiàn)失禁性皮炎的病案以小講課呈現(xiàn)。將上述措施轉(zhuǎn)入下一循環(huán)，繼續(xù)執(zhí)行。

1.3 失禁性皮炎程度的評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)

輕度：皮膚完整輕微發(fā)紅；中度：皮膚發(fā)紅或出現(xiàn)紅疹；重度：皮膚已有破損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

對(duì)照組失禁性皮炎發(fā)生率占同期總住院人數(shù)的21.5%(65/302)，觀察組失禁性皮炎發(fā)生率占同期總住院人數(shù)的3.0%(10/329)(P<0.01)。觀察組治療時(shí)間明顯短于對(duì)照組、失禁性皮炎發(fā)生嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療時(shí)間及失禁性皮炎嚴(yán)重程度的比較

組別n治療時(shí)間(x±s)t/d嚴(yán)重程度/例輕度中度重度對(duì)照組656.80±4.0233266觀察組103.10±2.33820t/χ24.1588-7.212P0.00060.000

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)能實(shí)現(xiàn)對(duì)失禁性皮炎患者的有效、科學(xué)、動(dòng)態(tài)及全程管理

PDCA循環(huán)改變了只注重結(jié)果的粗放管理模式，使其向注重過(guò)程管理和關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制的精細(xì)管理模式轉(zhuǎn)變[10]。運(yùn)用PDCA循環(huán)，對(duì)失禁皮炎發(fā)生進(jìn)行多方面原因探究，對(duì)護(hù)士進(jìn)行多方面培訓(xùn)，重在預(yù)防，改變了傳統(tǒng)護(hù)理方法，提高了護(hù)士認(rèn)知，將整改后措施落實(shí)到日常工作中。PDCA循環(huán)實(shí)施后，失禁性皮炎發(fā)生率由21.5%下降到3.0%，失禁性皮炎的嚴(yán)重程度明顯減輕，并繼續(xù)分析整改后失禁性皮炎發(fā)生原因，做到有分析、有反饋，動(dòng)態(tài)、全程追蹤發(fā)生原因，科學(xué)制定護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)皮膚有效管理。

3.2 PDCA循環(huán)能促進(jìn)對(duì)ICU皮膚問(wèn)題的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

對(duì)失禁性皮炎進(jìn)行PDCA循環(huán)管理，對(duì)護(hù)士采取一系列相關(guān)培訓(xùn)，能促進(jìn)護(hù)士對(duì)失禁性皮炎與壓瘡、皮膚撕脫傷、過(guò)敏性皮炎等皮膚問(wèn)題的鑒別，采取正確護(hù)理措施，從而促進(jìn)整個(gè)科室皮膚問(wèn)題的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3.3 PDCA循環(huán)能減輕失禁性皮炎患者痛苦，提高護(hù)士工作滿意度

PDCA循環(huán)實(shí)施后，護(hù)士預(yù)防意識(shí)提高，評(píng)估更加準(zhǔn)確、措施落實(shí)更到位，能從預(yù)防到發(fā)生階段做到全面、有效處理，大大降低失禁性皮炎的發(fā)生率、縮短治療時(shí)間、減輕患者痛苦，也能提高患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

3.4 PDCA循環(huán)能促進(jìn)醫(yī)院制度完善

失禁性皮炎可防可控，對(duì)于未采取措施或措施不當(dāng)、不到位的失禁性皮炎患者，質(zhì)量監(jiān)控管理者通過(guò)微信群、日常監(jiān)督工作做到有分析、有反饋和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)共享，積極探索失禁性皮炎護(hù)理流程圖，并參考廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公室和廣東省中醫(yī)藥辦公室2014年6月10號(hào)頒布的18號(hào)文件，即《關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)院急診護(hù)理等19個(gè)專科領(lǐng)域患者安全質(zhì)量目標(biāo)的通知》，其中明確規(guī)定失禁性皮炎一旦確診應(yīng)按不良事件程序上報(bào)，推動(dòng)醫(yī)院失禁性皮炎評(píng)估表格完善。

3.5 問(wèn)題與改進(jìn)

失禁性皮炎作為一個(gè)醫(yī)學(xué)新名詞，國(guó)內(nèi)護(hù)士對(duì)其認(rèn)知率偏低。國(guó)內(nèi)醫(yī)院缺乏對(duì)失禁性皮炎規(guī)范化的監(jiān)督管理制度和規(guī)范化的護(hù)理流程。在此次質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中，本院在失禁性皮炎制度建設(shè)方面成效不夠明顯，失禁性皮炎的有效管理仍需要醫(yī)院管理層面做出不懈努力，不斷加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)、引進(jìn)新型護(hù)理產(chǎn)品、促進(jìn)規(guī)章制度的建立與完善等。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

Application of PDCA Circulation in Incontinence Dermatitis Management in ICU

TANG Li-ping(ICU,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Objective To normalize the management of skin problems in ICU,decrease the incidence of incontinence dermatitis and enhance the ability of nurses through continuous quality improvement.Methods Clinical data of patients treated for incontinence dermatitis between November 2012 and October 2013(control group,n=65) and between November 2013 and October 2014(observation group,n=10) were retrospectively analyzed using PDCA circulation management.The causes were analyzed and the countermeasures were improved to guide the management of incontinence dermatitis.The incidence of incontinence dermatitis,average healing time and dermatitis grade were compared between the two groups.Results The incidence of incontinence dermatitis in contemporaneous inpatients was 21.5%(65/302) in control group and 3.0%(10/329) in observation group.Compared with control group,the incidence of incontinence dermatitis was decreased,the healing time was shortened and the severity of incontinence dermatitis was decreased in observation group(P<0.01).Conclusion PDCA circulation can reduce the occurrence of incontinence dermatitis,shorten healing time,decrease the severity of incontinence dermatitis,relieve nurse workload,and achieve optimal nursing quality management.

PDCA circulation; ICU; incontinence dermatitis; quality improvement

2015-01-20

湯利萍(1970—)，女，本科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理的研究。

R47

A

1009-8194(2015)09-0077-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.032