氧化亞氮在燒傷清創(chuàng)換藥中的應(yīng)用

徐 成，張悅安，范錕铻 (深圳市第二人民醫(yī)院燒傷整形科，廣東 深圳 518035)

氧化亞氮在燒傷清創(chuàng)換藥中的應(yīng)用

徐 成，張悅安，范錕铻 (深圳市第二人民醫(yī)院燒傷整形科，廣東 深圳 518035)

目的 觀察氧化亞氮(笑氣)用于燒傷創(chuàng)面換藥的鎮(zhèn)痛效果。方法 30例燒傷患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組15例。對照組不給予笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)痛，試驗(yàn)組給予笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)痛。記錄2組患者清創(chuàng)換藥前、中、后心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2)，并記錄疼痛程度(VAS) 評分和鎮(zhèn)靜程度(Ramsay)評分。結(jié)果試驗(yàn)組清創(chuàng)換藥前、中、后HR、SpO2變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與清創(chuàng)換藥前比較，對照組患者清創(chuàng)換藥過程中、清創(chuàng)換藥后HR均顯著增加(P<0.05)，清創(chuàng)換藥過程中SpO2顯著增加(P<0.05)。與對照組比較，試驗(yàn)組患者在換藥過程中及換藥后的VAS疼痛評分顯著降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著升高(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)在燒傷創(chuàng)面換藥中安全、有效。

燒傷； 創(chuàng)面換藥； 氧化亞氮； 鎮(zhèn)痛

燒傷創(chuàng)面換藥過程中患者難免會(huì)有疼痛感，必要時(shí)須給予有效的鎮(zhèn)痛以緩解患者對換藥的恐懼。目前，對嚴(yán)重?zé)齻颊咝袆?chuàng)面換藥時(shí)予以適度的鎮(zhèn)痛治療還沒有得到國內(nèi)燒傷專業(yè)人員的普遍重視。燒傷患者因?yàn)楹ε聞?chuàng)面換藥時(shí)的疼痛而不配合治療，以致病情加重[1-3]。近年來，氧化亞氮(笑氣)吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)在臨床多學(xué)科中廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已應(yīng)用于全身麻醉的快速誘導(dǎo)、分娩、兒科、斷癮治療及內(nèi)鏡輔助檢查等眾多領(lǐng)域，是控制患者焦慮和疼痛最安全、最有效的方式之一[4]。本研究觀察笑氣吸入鎮(zhèn)痛用于燒傷創(chuàng)面換藥的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月至2014年9月在深圳市第二人民醫(yī)院燒傷整形科住院治療的成人燒傷患者30例，其中男20例，女10例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組15例。試驗(yàn)組男10例，女5例，年齡24～52(31.40±3.61)歲；對照組男10例，女5例，年齡25～57(33.80±4.82)歲。燒傷面積21%～86%TBSA，試驗(yàn)組平均燒傷面積(36.5±5.3)%TBSA，對照組平均燒傷面積(33.6±8.2)%TBSA，均為Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。2組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

燒傷面積20%～90%TBSA(Ⅲ度燒傷面積均<29%TBSA)；有鎮(zhèn)靜要求，符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ級(正常健康，除局部病變外無系統(tǒng)性疾病)和Ⅱ級(有輕度或中度系統(tǒng)性疾病)；患者連續(xù)在最近2次燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)換藥過程中均有嚴(yán)重的換藥痛(VAS>5分)；創(chuàng)面清創(chuàng)換藥時(shí)間超過10 min；患者神志清楚，能夠正確理解和表述VAS疼痛程度。患者均知情同意。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

燒傷合并重度吸入性損傷；嚴(yán)重?zé)齻麖?fù)合傷；有藥物過敏史；孕婦；鼻呼吸不通暢而不能耐受鼻罩者；上呼吸道感染者；中重度慢性阻塞性肺病者；心理及情感不穩(wěn)定者。

1.4 清創(chuàng)換藥方法

試驗(yàn)組采用笑氣吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)行燒傷清創(chuàng)換藥。患者換藥前2 h禁食、禁飲，取仰臥位。給予100%氧氣吸入2～3 min，再按滴定法吸入笑氣/氧氣混合氣體，初始時(shí)笑氣濃度為20%，每1～2 min增加10%～20%笑氣濃度，患者感覺輕松，想睡眠時(shí)維持吸入混合氣體中笑氣濃度比例。一般情況下，3～5 min內(nèi)吸入40%～50%濃度笑氣就可以獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。常規(guī)行燒傷清創(chuàng)換藥后停用笑氣/氧氣混合氣體，給予100%氧氣吸入5 min以上，直至患者感覺恢復(fù)正常。

對照組在行常規(guī)燒傷換藥時(shí)沒有應(yīng)用笑氣吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

每次清創(chuàng)換藥患者先在換藥臺上休息一段時(shí)間，由護(hù)士觀察并記錄患者換藥前10 min、創(chuàng)面換藥中及創(chuàng)面換藥結(jié)束后10 min 3個(gè)時(shí)相點(diǎn)的各觀察指標(biāo)。

1.5.1 生命體征

患者清創(chuàng)換藥前10 min、清創(chuàng)換藥中及清創(chuàng)換藥結(jié)束后10 min心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2)。

1.5.2 疼痛程度觀察

依照VAS法評估并記錄入選患者在創(chuàng)面換藥過程中各觀察時(shí)相點(diǎn)的疼痛強(qiáng)度。試驗(yàn)前告知患者按VAS法對其試驗(yàn)過程中的疼痛程度進(jìn)行評價(jià):10 cm長直尺，標(biāo)記間隔1 cm，0代表沒有任何不適或疼痛，10代表強(qiáng)烈難忍的疼痛?；颊吒鶕?jù)感受到的痛覺程度在直尺相應(yīng)的部位作標(biāo)記，記錄從0到標(biāo)記點(diǎn)之間的距離，確定疼痛值。

1.5.3 鎮(zhèn)靜程度觀察

依照Ramsay鎮(zhèn)靜評分表(表1)評估并記錄入選患者在創(chuàng)面換藥過程中各觀察時(shí)相點(diǎn)的鎮(zhèn)靜程度。

表1 Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)

評分狀態(tài)臨床表現(xiàn)1分清醒不安靜,煩躁2分清醒定向感佳,安靜合作3分嗜睡嗜睡能聽從指令4分睡眠嗜睡,輕搖肢體或輕敲額頭或大聲可喚醒5分睡眠呼喚反應(yīng)遲鈍;強(qiáng)刺激可喚醒,如按指甲6分睡眠深睡呼喚不醒

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HR和SpO2變化

清創(chuàng)換藥前2組患者HR、SpO2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與清創(chuàng)換藥前比較，清創(chuàng)換藥過程中、清創(chuàng)換藥后試驗(yàn)組患者HR、SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而對照組患者清創(chuàng)換藥過程中、清創(chuàng)換藥后HR均顯著增加(P<0.05)，清創(chuàng)換藥過程中SpO2顯著增加(P<0.05)。見表2。

2.2 疼痛程度觀察

清創(chuàng)換藥前2組患者VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與清創(chuàng)換藥前比較，清創(chuàng)換藥過程中及清創(chuàng)換藥后試驗(yàn)組患者VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對照組患者VAS評分顯著增加(P<0.05)。與試驗(yàn)組比較，清創(chuàng)換藥過程中及清創(chuàng)換藥后對照組患者VAS評分均顯著增加(P<0.05)。見表3。

組別n清創(chuàng)換藥前清創(chuàng)換藥中清創(chuàng)換藥后HRf/(次·min-1)SpO2/%HRf/(次·min-1)SpO2/%HRf/(次·min-1)SpO2/%試驗(yàn)組1581.46±5.3498.69±0.8983.11±5.0397.58±0.6582.68±5.1098.31±0.88對照組1581.32±5.6398.04±0.8998.68±5.96*95.34±0.22*89.15±5.77*97.20±0.73P>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

*P<0.05與清創(chuàng)換藥前比較。

表3 2組患者清創(chuàng)換藥前、中、后VAS評分比較 分

*P<0.05與清創(chuàng)換藥前比較。

2.3 鎮(zhèn)靜程度觀察

清創(chuàng)換藥前2組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與清創(chuàng)換藥前比較，清創(chuàng)換藥過程中及清創(chuàng)換藥后試驗(yàn)組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對照組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著降低(P<0.01)。與試驗(yàn)組比較，清創(chuàng)換藥過程中及清創(chuàng)換藥后對照組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著降低(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 2組患者清創(chuàng)換藥前、中、后鎮(zhèn)靜程度比較 分

*P<0.01與換藥前比較。

3 討論

強(qiáng)烈的疼痛感會(huì)使患者對燒傷清創(chuàng)換藥產(chǎn)生恐懼心理。心理恐懼會(huì)使患者對燒傷換藥的疼痛敏感度增強(qiáng)，這將對燒傷患者的呼吸、循環(huán)等生理過程產(chǎn)生明顯的影響。因此，在對患者進(jìn)行燒傷清創(chuàng)換藥治療時(shí)應(yīng)用一定程度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療技術(shù)是必要的，這樣可以緩解患者的心理恐懼，同時(shí)還能減輕或消除因燒傷換藥的疼痛刺激而引發(fā)的生理功能變化。

笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)是對經(jīng)過選擇的患者通過吸入適當(dāng)濃度的笑氣來達(dá)到抗焦慮或保留意識鎮(zhèn)靜的行為管理技術(shù)。笑氣是一種惰性氣體，有麻醉效應(yīng)，其作用機(jī)制較復(fù)雜，目前尚未研究清楚。笑氣的作用范圍涉及神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位，包括上行和下行神經(jīng)纖維通路，與阿片、去甲腎上腺素、5-羥色胺(5-HT)等密切相關(guān)；笑氣具有鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛雙重作用，起效快，停止吸入笑氣后快速失去鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效應(yīng)且快速復(fù)蘇，應(yīng)用安全性較高，不影響患者的認(rèn)知功能[5-8]。這些顯著的特點(diǎn)為笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)在燒傷清創(chuàng)換藥治療中應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示：采用笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)的燒傷患者在燒傷清創(chuàng)換藥治療過程中HR、SpO2相對平穩(wěn)，這說明在燒傷清創(chuàng)換藥時(shí)應(yīng)用笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)是相對安全的。由于生命體征相對平穩(wěn)，燒傷患者在治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率降低。

評估難以直接測量的特征或行為時(shí)，采用VAS法簡便實(shí)用；Ramsay法也是一個(gè)有效監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度的方法[9-10]。以往的研究[11-14]結(jié)果表明:笑氣濃度<50%有鎮(zhèn)靜及輕度鎮(zhèn)痛作用，可以有效緩解焦慮或恐懼情緒，機(jī)體正常生理功能不受影響；笑氣濃度>50%時(shí)會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生中度至深度鎮(zhèn)靜效應(yīng)，甚至麻醉效應(yīng)；吸入笑氣濃度>50%的患者，其呼吸和意識可受到不同程度的影響，會(huì)表現(xiàn)出一定程度的遺忘效應(yīng)；若能保證吸入氣體中氧氣的濃度>30%，笑氣吸入就不會(huì)損害機(jī)體。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者采用濃度<50%笑氣即可取得良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。與對照組比較，試驗(yàn)組患者在換藥過程中及換藥后的VAS疼痛評分顯著降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著升高。結(jié)果表明，笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)在換藥過程中及換藥后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng)顯著，可有效緩解患者的焦慮、恐懼心理。

綜上所述，笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)操作簡便，安全可靠[15-16]，用于燒傷換藥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果確切。由于笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)在我國燒傷領(lǐng)域的應(yīng)用尚未普及，探索這種技術(shù)在不同人群中應(yīng)用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，使用中的規(guī)范措施，循證醫(yī)學(xué)研究等還有待進(jìn)一步發(fā)展與完善。

[1] Summer G J,Puntillo K A,Miaskowski C,et al.Burn injury pain: the continuing challenge[J].J Pain,2007,8(7):533-548.

[2] Wiechman S A,Patterson D R.ABC of burns.Psychosocial aspects of burn injuries[J].BMJ,2004,329(7462):391-393.

[3] 曲延生，崔哲銘，曲瑤.不同程度燒傷患者生命質(zhì)量評價(jià)及其比較[J].山東醫(yī)藥，2009，49(36)：79-80.

[4] Emmanouil D E,Quock R M.Advances in understanding the actions of nitrous oxide[J].Anesth Prog,2007,54(1):9-18.

[5] Emmanouil D E,Dickens A S,Heckert R W,et al.Nitrous oxide-antinociception is mediated by opioid receptors and nitric oxide in the periaqueductal gray region of the midbrain[J].Eur Neuropsychopharmacol,2008,18(3):194-199.

[6] Fujinaga M,Maze M.Neurobiology of nitrous oxide-induced antinociceptive effects[J].Mol Neurobiol，2002，25(2):167-189.

[7] Baygin O,Bodur H,Isik B.Effectiveness of premedication agents administered prior to nitrous oxide/Oxygen[J].Eur J Anaesthesiol,2010,27(4):341-346.

[8] Wood M.The safety and efficacy of intranasal midazolam sedation combined with inhalation sedation with nitrous oxide and oxygen in paediatric dental patients as an alternative to general anaesthesia[J].SAAD Dig,2010,26:12-22.

[9] Scheffer A C,Schuurmans M J,Vandijk N,et al.Reliability and validity of the visual analogue scale for fear of falling in older persons[J].J Am Geriatr Soc,2010,58(11):2228-2230.

[10] 熊章榮，唐延先.多瑞吉聯(lián)合羅哌卡因用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，29(7)：643-645.

[11] Goerig M,Schulte am Esch J.Early contributions for the development of nitrous oxide-oxygen anesthesia in central Europe[J].Anaesthesiol Reanim,2002,27(2):42-53.

[12] American Academy of Pediatrics，American Academy of Pediatric Dentistry,Coté CJ,et al.Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic andtherapeutic procedures:an update[J].Pediatrics，2006，118(6):2587-2602.

[13] 蘇放明，魏曉萍，陳小荷，等.笑氣吸入用于分娩鎮(zhèn)痛的有效性與安全性研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(10)：584-587.

[14] Ujhelyi M,Hoyt R H,Burns K,et al.Nitrous oxide sedation reduces discomfort caused by atrial defibrillation shocks[J].Pacing Clin Electrophysiol,2004,27(4):485-491.[15] Ozil C,Vialle R,Thevenin Lemoine C,et al.Use of a combined oxygen/nitrous oxide/morphine chlorydrate protocol for analgesia in burned children requiring painful local care[J].Pediatr Surg Int，2010，26(3):263-267.

[16] Isbister G K,Burns J,Prior F,et al.Safety of nitrous oxide administration in patients with Charcot-Marie-Tooth disease[J].J Neurol Sci,2008,268(1/2):160-162.

(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2013-10-18

R644

A

1009-8194(2015)09-0033-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.015