腹腔鏡及開腹手術(shù)對膽囊切除后患者腸粘連的臨床療效比較

成陜林 胡娟娟 王新民

1.陜西省咸陽市中心醫(yī)院普通外科，陜西咸陽712000；2.陜西省咸陽市武功縣人民醫(yī)院，陜西咸陽712200

腹腔鏡及開腹手術(shù)對膽囊切除后患者腸粘連的臨床療效比較

成陜林1胡娟娟2王新民1

1.陜西省咸陽市中心醫(yī)院普通外科，陜西咸陽712000；2.陜西省咸陽市武功縣人民醫(yī)院，陜西咸陽712200

目的比較腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(shù)對術(shù)后腸粘連的發(fā)生率的影響，同時比較兩種手術(shù)方法對患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響。方法隨機抽取2012年3月～2014年3月咸陽市中心醫(yī)院治療的158例膽囊切除患者，其中開腹膽囊手術(shù)患者（開腹組）76例，腹腔鏡手術(shù)患者（腹腔鏡組）82例。通過術(shù)后觀察與隨訪，調(diào)查兩組手術(shù)患者術(shù)后腸粘連發(fā)生率，并且應(yīng)用消化病生存質(zhì)量指數(shù)（CLQI）對術(shù)后患者的生存質(zhì)量值進行測定。結(jié)果腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、排氣排便時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間分別為（57.3±7.2）min、（36.8±4.5）h、（22.6±2.9）h、（20.8±2.9）h、（6.6±0.8）d，明顯低于開腹組［（83.9±9.1）min、（72.1±9.7）h、（35.9±4.5）h、（25.4±3.5）h、（10.7± 1.3）d］，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術(shù)后腸粘連發(fā)生率為12.2%，明顯低于開腹組（28.9%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)前腹腔鏡組患者CLQI和開腹組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個月及1年，開腹組患者CLQI［（116.6±11.7）、（119.6±12.3）分］接近正常水平（120～125分），腹腔鏡組［（120.5± 12.1）、（123.8±12.6）分］已達到正常范圍。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除手術(shù)較開腹膽囊切除手術(shù)腸粘連并發(fā)癥發(fā)生率低，而且術(shù)后患者生存質(zhì)量比后者高，值得進一步應(yīng)用和推廣。

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)；開腹膽囊切除手術(shù)；腸粘連

膽囊切除手術(shù)，傳統(tǒng)多采用開腹切除方法進行臨床治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的進一步成熟，腹腔鏡在切除手術(shù)上應(yīng)用也越來越多［1］。在開腹膽囊切除手術(shù)或者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，其手術(shù)操作過程中腸管較長時間的暴露，使得其嚴(yán)重受到干燥刺激、局部缺血以及外界異物刺激等因素的影響，致使?jié){膜受損，引發(fā)腸粘連，因此腸黏連是膽囊切除手術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥之一，成為導(dǎo)致粘連性腸梗阻發(fā)生的一個重要因素，腹部手術(shù)后腸粘連發(fā)生率超過60%，當(dāng)中發(fā)生粘連性腸梗阻的患者大約為6%［2］。通常腸粘連嚴(yán)重者需要進行二次手術(shù)緩解腸粘連現(xiàn)象，但是二次手術(shù)過程中也會出現(xiàn)腸粘連現(xiàn)象的可能，惡性循環(huán)將會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果［3］。因此，防止腹部手術(shù)后腸粘連并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床手術(shù)所要面臨的重大挑戰(zhàn)之一。

腸粘連病情較輕的患者，一般餐后會出現(xiàn)輕微的腹部脹痛，而腸粘連病情較嚴(yán)重的患者，除出現(xiàn)腹部脹痛或隱痛以外，還會出現(xiàn)長時間排氣不暢、便干便燥等現(xiàn)象，對患者的生活質(zhì)量甚至生命安全產(chǎn)生很大影響［3］。因此在做膽囊切除手術(shù)時為患者選擇合適的手術(shù)方法可以使腸粘連發(fā)生率降低，提高患者的生活質(zhì)量。本研究選取陜西省咸陽市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）近3年行膽囊切除手術(shù)的158例患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，對比開腹膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后腸粘連發(fā)生情況、機體氧化應(yīng)激情況及生存質(zhì)量狀況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①肝功能無異常；②所選病例包括各種不同類型的臨床癥狀明顯的膽囊結(jié)石患者；③膽囊發(fā)生良性隆起狀病變；④無癥狀的膽囊結(jié)石，但結(jié)石直徑＞3 mm或同時伴有膽囊良性隆起狀病變。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①急性膽囊炎以及慢性膽囊炎急性發(fā)作；②膽囊癌；③膽囊出現(xiàn)積膿、穿孔現(xiàn)象；④急性壞死性胰腺炎；⑤嚴(yán)重高危的膽囊結(jié)石，排除存在心腎功能不全者、慢性肺部嚴(yán)重疾病者、肝腎疾病史者；⑥術(shù)前貧血、于圍術(shù)期輸血或術(shù)中出血較多者；⑦腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)變?yōu)殚_腹手術(shù)者。

1.3 一般資料

隨機抽取2012年3月～2014年3月于我院治療的膽囊切除患者，依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)最終入選158例患者，按其接受的手術(shù)方法將其分為開腹組和腹腔鏡組。其中進行開腹膽囊手術(shù)的開腹組患者73例，男34例，女39例，年齡26～77歲，平均（53.2±11.4）歲；進行腹腔鏡手術(shù)的腹腔鏡組患者82例，男42例，女40例，年齡25～76歲，平均（52.1±10.3）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，且患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 治療方法

對腹腔鏡組患者進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，叮囑患者體態(tài)保持仰臥位，并且身體稍向左傾斜，對患者進行全身麻醉，麻醉成功后，在腹腔鏡下實施四孔法手術(shù)操作，利用鉗子將膽囊分離并將其鉗住，使其處于膽囊游離狀態(tài)后將其切除。對開腹組患者進行開腹膽囊切除手術(shù)，同樣叮囑該組患者保持仰臥位，進行全麻，確定麻醉成功以后，在患者右肋緣下方做大小為4 cm左右的切口，將膽囊管剖離后并將膽囊切除，對膽總管接口處進行縫合處理，術(shù)畢。兩組分別于術(shù)前1 d、術(shù)后即刻、術(shù)后1 d空腹采集外周靜脈血5 mL，2000 r/min離心10 min，進行指標(biāo)測定。

1.5 觀察指標(biāo)

通過術(shù)后檢查與隨訪觀察，統(tǒng)計開腹組和腹腔鏡組患者的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、排氣排便時間、術(shù)后下床活動時間以及住院時間等，并對相關(guān)方面進行記錄。通過對患者的狀態(tài)分析判斷，分析比較兩組患者的腸粘連發(fā)生率以及消化道生存質(zhì)量指數(shù)（gastrointestinal quality of life index，GLQI）。

1.5.1 腸粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］①膽囊切除術(shù)后3 d左右，患者排氣排便未恢復(fù)正常狀態(tài)；②患者軀干過伸時，出現(xiàn)疼痛感；③患者飲食或飲水都出現(xiàn)反復(fù)性嘔吐；④患者的腹部出現(xiàn)持續(xù)性隱痛感或不適，有時還出現(xiàn)腸蠕動性的腹部隆起以及腸鳴現(xiàn)象；⑤X線檢查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，局部腸斷擴張，部分腸腔出現(xiàn)積氣或積液，內(nèi)臟與內(nèi)臟間、腹壁間與內(nèi)臟之間存在粘連狀態(tài)。如果患者有以上情形之一，則判斷為腸粘連。

1.5.2 消化道生存質(zhì)量指數(shù)測定［5］GLQI為消化道疾病患者專門用于測定其生存質(zhì)量的量表，主要有5個方面，包括患者的自覺癥狀、生理功能、社會活動能力、日常生活和心理方面，其中正常GLQI評分為120～125分。在進行膽囊手術(shù)前由專人負(fù)責(zé)測定，并且在術(shù)后及隨訪期間進行復(fù)查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膽囊切除患者術(shù)后各項觀察指標(biāo)比較情況

經(jīng)統(tǒng)計，腹腔鏡組患者的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、排氣排便時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組膽囊切除患者術(shù)后各項觀察指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者膽囊切除術(shù)后腸粘連發(fā)生率比較

結(jié)果顯示：76例開腹組患者中有22例術(shù)后檢查出現(xiàn)腸粘連現(xiàn)象，腸粘連發(fā)生率為28.9%。而腹腔鏡組82例患者中，術(shù)后檢查僅有10例出現(xiàn)腸粘連現(xiàn)象，腸粘連發(fā)生率為12.2%；與開腹膽囊切除手術(shù)比較，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者腸粘連發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者生存質(zhì)量指數(shù)測定結(jié)果比較

對158例患者在術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年進行生存質(zhì)量測定，結(jié)果顯示，術(shù)前影響兩組患者生存質(zhì)量的主要因素是腹部的脹痛感、心理害怕及膽囊疾病導(dǎo)致的體力下降等，兩組平均GLQI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前生存質(zhì)量指數(shù)比較，術(shù)后1個月兩組患者生存質(zhì)量有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月及術(shù)后1年，兩組患者GLQI指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；開腹組患者平均GLQI指數(shù)與正常分?jǐn)?shù)接近，與術(shù)前生存質(zhì)量分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組患者術(shù)后1個月平均GLQI指數(shù)較術(shù)前生存質(zhì)量有一定提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月后及術(shù)后1年，該組患者平均GLQI指數(shù)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且已經(jīng)達到正常范圍，患者術(shù)后康復(fù)較好，生存質(zhì)量比較高。見表2。

表2 兩組患者膽囊切除術(shù)前后生存質(zhì)量變化情況（分，x±s）

3 討論

外科手術(shù)作為一種疾病治療手段，具有創(chuàng)傷性，在達到緩解或治療病情的同時，也會給機體帶來某些生理性傷害，出現(xiàn)一系列的病理生理反應(yīng)，往往會導(dǎo)致許多并發(fā)癥的發(fā)生。消化道外科手術(shù)常常引起腸粘連并發(fā)癥，因此膽囊切除手術(shù)后易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一是腸粘連，是由于手術(shù)過程中多種原因引起的腸管與腸管之間、腸管與腹膜之間的不正常黏附［6］。腸粘連病情的輕重程度和部位不同，腸粘連患者會出現(xiàn)不同的癥狀。其中病情輕者沒有明顯癥狀，只是在進食后偶爾出現(xiàn)輕度的腹脹腹痛狀況。病情較重者會有腹部脹痛、排便排氣不正常等，嚴(yán)重者甚至?xí)＜盎颊呱?］。因此在治療疾病的同時，醫(yī)務(wù)人員盡量避免手術(shù)對機體組織帶來的傷害，降低腸粘連并發(fā)癥的發(fā)生率。

目前預(yù)防腸粘連的方法主要包括以下兩種［7］：一是醫(yī)生為患者選擇合適的手術(shù)手段，避免直接手術(shù)，如本研究中使用腹腔鏡進行膽囊切除手術(shù)，使得對機體組織的直接性傷害降低，相對于腹腔鏡手術(shù)，若采用開腹手術(shù)，腸暴露在外面，局部出現(xiàn)干燥，對機體產(chǎn)生傷害較大。二是在手術(shù)過程中使用防粘連試劑。防粘劑主要有兩種，包括藥物防粘和隔離劑。除此之外，醫(yī)生在對傷口進行縫合時，應(yīng)該細(xì)心進行各項手術(shù)操作，嚴(yán)格防范術(shù)中異物，緩解患者局部缺血癥狀，正確選擇細(xì)胞生長抑制劑、抗凝劑以及抗感染劑，盡可能防止患者傷口處出現(xiàn)感染以及減少可能引起術(shù)后腸粘連的醫(yī)源性因素［9-13］。盡管目前預(yù)防粘連與所采取措施之間的直接因果關(guān)系尚未清楚，但是隨著研究技術(shù)的提高，如腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用使得手術(shù)過程中腸粘連發(fā)生概率有一定程度下降［11］。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，臨床上用該技術(shù)治療膽囊結(jié)石患者也越來越普遍。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是以器械擴張方式進入腹腔，基本維持了腹腔壁的完整性，患者腹腔器官沒有暴露，能有效減少術(shù)后腸粘連并發(fā)癥［8］。腹腔鏡切除膽囊手術(shù)時間及術(shù)后疼痛時間較短，患者能較早下床活動，腸蠕動及排氣排便功能有所促進，從而起到預(yù)防腸粘連的作用。此外，腹腔鏡膽囊手術(shù)具有異物刺激小、疼痛輕、切口小的優(yōu)點，手術(shù)過程中使用的紗布與縫線較少，避免了對患者傷口處的感染，有效降低腸粘連發(fā)生率，使得膽囊結(jié)石患者的生存質(zhì)量進一步提高［13-14］。而傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(shù)是以切開的方式，手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間均較長，手術(shù)過程中腹部組織暴露時間，漿膜及腹膜會受紗布擦拭的影響，患者腸粘連的發(fā)生率有所增加，此外，手術(shù)過程可能會對腹壁肌肉和周圍血管造成神經(jīng)損傷，切口周圍的皮膚會也會受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，容易感染且傷口愈合后不美觀。

本研究中，76例行開腹膽囊切除手術(shù)的患者中術(shù)后檢查腸粘連發(fā)生率是28.9%（22/76）。而進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的82例患者中，術(shù)后檢查的腸粘連發(fā)生率是12.2%（10/82）。由此看出，與開腹膽囊切除手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者腸粘連較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明在膽囊切除手術(shù)中采用腹腔鏡治療的效果比傳統(tǒng)開腹手術(shù)好。除此之外，患者在膽腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后經(jīng)過6個月后，其生存質(zhì)量指數(shù)為（120.5±12.1）分，恢復(fù)到正常范圍（120～125分）。而開腹膽囊手術(shù)患者手術(shù)后生存指數(shù)較低，雖與手術(shù)前有顯著性差異（P＜0.05），但是在術(shù)后6個月及術(shù)后1年才接近正常人生存指數(shù)范圍，相比之下，腸腔鏡手術(shù)對患者的生存質(zhì)量影響較好。

綜上所述，采用開腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)過程腹部器官暴露，腸道局部干燥，漿膜及腹膜會受紗布擦拭的影響，引起術(shù)后腸粘連發(fā)生率較高。且手術(shù)時間長、術(shù)后疼痛時間長、臥床時間長，傷口容易感染，使患者生存質(zhì)量下降。為膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，腹腔器官不會暴露，能有效減少術(shù)后腸粘連并發(fā)癥，手術(shù)時間及術(shù)后疼痛時間較短，對提高患者生存質(zhì)量有所幫助。因此腹腔鏡膽囊切除手術(shù)在臨床上運用較多，在治療患者膽囊疾病及減少腸粘連并發(fā)癥上具有重要指導(dǎo)意義。

［1］朱旭，李炯，曾冬竹，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的對比研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，12（8）：941-942.

［2］Ten Broek，Kok-krant N，Bakkum EA，et al.Different surgical techniques to reduce post-operative adhesion formation：a systematic review and meta-analysis［J］.Human Reproduction Update，2013，19（1）：12-25.

［3］Rosin D，Zmora O，Hoffman A，et al.Low incidence of adhesion-related bowel obstruction after laparoscopic colorectal surgery［J］.Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques，2007，17（5）：604-607.

［4］周海龍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)對比研究［J］.河北醫(yī)藥，2013，（21）：3253-3254.

［5］武曉勇，馬海寧，黃博，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)對患者生存質(zhì)量的影響比較［J］.中國醫(yī)藥，2012，7（12）：1544-1546.

［6］Loubna B，Armin S，Hubertus F，et al.Prediction of intraoperative complexity from preoperative patient data for laparoscopic cholecystectomy［J］.Artificial intelligence in medicine，2011，52（3）：169-176.

［7］Hwang JY，Lee JK，Lee JE，et al.Value of multidetector CT in decision making regarding surgery in patients with small-bowel obstruction due to adhesion［J］.European Radiology，2009，19（10）：2425-2431.

［8］張建良.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)治療老年急性膽囊炎68例對比觀察［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，13（9）：1206-1207.

［9］盧繼周.腹腔鏡膽囊切除305例的臨床探討與分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，5（27）：166-167.

［10］郭建光，張玲慧，王冠秀，等.術(shù)爾泰預(yù)防盆腔手術(shù)后腸粘連效果觀察［J］.臨床誤診誤治，2013，26（7）：93-94.

［11］Tsumura H，Ichikawa T，Murakami Y，et al.Laparoscopic adhesiolysis for recurrent postoperative small bowel obstruction［J］.Hepato-gastroenterology，2011，51（58）：1058-1061.

［12］Al-Sunaidi M，Tulandi T.Adhesion-related bowel obstruction after hysterectomy for benign conditions［J］. Obstetrics&Amp Gynecology，2013，108（5）：1162-1166.

［13］Qiao T，Huang WC，Luo XB，et al.Design and application of a new series of gallbladder endoscopes that facilitate gallstone removal without gallbladder excision［J］. Review of Scientific Instruments，2012，83（1）：151151-151155.

［14］Lengyel BI，Azagury D，Varban O，et al.Laparoscopic cholecystectomy after a quarter century：why do we still convert?［J］.Surgical Endoscopy，2012，26（2）：508-513.

Clinical efficacy comparison of cystic resection postoperative bowel adhesion between the laparoscopic surgey and traditional laparotomy

CHENG Shanlin1HU Juanjuan2WANG Xinmin1
1.Department of General Surgery,the Center Hospital of Xianyang City,Shaanxi Province,Xianyang 712000,China; 2.The People's Hospital of Wugong County in Xianyang City,Shaanxi Province,Xianyang 712200,China

ObjectiveTo compare the incidence of postoperative bowel adhesion between the laparoscopic and traditional laparotomy for cystic resection,and compare the postoperative survival quality of patients.Methods158 patients with gallbladder disease were included from March 2012 to March 2014 in the Center Hospital of Xianyang City.76 cases were treated with traditional laparotomy for cystic resection(laparotomy group),82 cases were treated with laparoscopic for cystic resection(laparoscopic group).The incidence of postoperative bowel adhesion and digestive disease postoperative quality of life index(CLQI)of patients in two groups were observed.ResultsOperative time,postoperative pain time,exhaust or defecate time,postoperative ambulation time,length ofhospital stay of the laparoscopic group were (57.3±7.2)min,(36.8±4.5)h,(22.6±2.9)h,(20.8±2.9)h,(6.6±0.8)d,which were less than those of the laparotomy group［(83.9±9.1)min,(72.1±9.7)h,(35.9±4.5)h,(25.4±3.5)h,(10.7±1.3)d］,the differences of two groups were statistically significant(P＜0.05);the incidence of postoperative intestinal adhesion of laparoscopic group was 12.2%,and that of laparotomy group was 28.9%,the difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05);there was no significant difference in preoperative gastrointestinal life quality between two groups(P＞0.05);6 months and 1 year after surgery,quality of life of laparotomy group［(116.6±11.7),(119.6±10.3)scores］were close to the normal level (120-125 scores),while the laparoscopic group［(120.5±12.1),(123.8±12.6)scores］had reached to a normal range.ConclusionTo compare with laparotomy,laparoscopic gallbladder surgery has lower incidence of intestinal adhesion complications,and higher quality of life after surgery,it is worth further application and popularization.

Laparoscopic surgey;Traditional laparotomy;Bowel adhesion

R575.6

A

1673-7210(2015）01(c）-0081-04

2014-10-21本文編輯：任念）

成陜林，男，副主任醫(yī)師：研究方向：胃腸類疾病。

王新民，男，副主任醫(yī)師；研究方向：胃腸類疾病。