高齡患者血液透析并發(fā)液氣胸1例的臨床護理

曹燕梅663000云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院

高齡患者血液透析并發(fā)液氣胸1例的臨床護理

曹燕梅
663000云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院

本文總結(jié)了1例高齡患者血液透析并發(fā)液氣胸的臨床護理體會。通過嚴密的觀察，正確處理液氣胸，有效地進行血液透析，管理好各導(dǎo)管護理，加強飲食指導(dǎo)、心理護理和健康指導(dǎo)等，患者病情得到控制，治愈出院。

血液透析；液氣胸；高齡患者；護理

我科收治1例血液透析并發(fā)液氣胸的高齡患者，現(xiàn)報告如下。

病歷資料

患者，男，80歲，農(nóng)民。自訴2014 年3月前無明顯誘因感覺疲乏無力，厭食，心悸，少尿，故到丘北縣醫(yī)院就診。住院期間出現(xiàn)無尿，雙下肢浮腫，經(jīng)檢查診斷為“腎功衰竭”。后轉(zhuǎn)入文山州州醫(yī)院繼續(xù)治療，雙側(cè)股靜脈置管，進行規(guī)律透析（1次/周），并于8月1日在解放軍43醫(yī)院行頸靜脈永久置管術(shù)。2014年8月4日開始在我院規(guī)律血液透析治療（1次/周），為求系統(tǒng)治療及規(guī)律血液透析治療，8月31日再次來我院就診并收住，入院時癥狀：少尿，疲乏無力，氣促，胸悶，時感心悸，雙下肢輕度水腫，大便正常，飲食欠佳，夜寐欠佳，自病以來體重下降不詳。2014年9月3日患者訴氣促，查胸片示液氣胸，予胸腔閉式引流術(shù)，經(jīng)過治療護理，患者于9 月12日病情好轉(zhuǎn)，進行規(guī)律透析出院。

護理

嚴密監(jiān)測病情變化：①對患者病情進行密切觀察：每小時監(jiān)測生命體征1次。當患者出現(xiàn)各類癥狀時，立即報告醫(yī)師并及時處理。觀察患者有無胸痛、呼吸困難的主訴，觀察呼吸節(jié)律、頻率、血氧飽和度。如患者主訴胸悶不適，有憋氣感，不能平臥，同時有呼吸急促、煩躁不安、血氧飽和度下降，冷汗、脈速，應(yīng)該注意有無液氣胸的發(fā)生。本患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、不能平臥癥狀，同時胸片提示液氣胸，經(jīng)醫(yī)師診斷立即行胸腔閉式引流術(shù)。②透析過程中嚴密監(jiān)測：在床旁備好氧氣、吸痰器、50％葡萄糖溶液、生理鹽水、急救藥品等急救物品，做好搶救的準備，每15～30min測1次血壓和脈搏。如患者出現(xiàn)乏力、眩暈、嗜睡，可能出現(xiàn)低血壓。低血壓癥狀有時并不明顯，但如下降到危險值，可引起嚴重的癥狀，所以應(yīng)該給予高度重視。注意觀察血流量和透析液流量，準確記錄透析時間、脫水量、肝素量等。

飲食護理：老年患者飲食要清淡、易消化、營養(yǎng)，少量多餐，少鹽，避免堅硬食物，給予軟飯菜，多用蒸煮烹調(diào)技術(shù)。本患者為農(nóng)民，不注意營養(yǎng)，缺乏健康知識，經(jīng)常食鈉、磷、鉀高的食物，告知患者飲食應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、瘦肉、魚等，不宜食用干豆類及豆制品，食油以植物油為主。限制含鈉高的食物，如咸菜類、鹽、味精、臘肉等；含鉀高的食物，如瓜子、花生、土豆、核桃和水果等；含磷高的食物，如動物內(nèi)臟、貝類?？刂埔后w攝入，兩次透析期間體重增長不宜超過原體重的4％，飲水量為前1d尿量加500mL，進食干飯，不宜喝湯，適當補充維生素。

心理護理：①慢性腎衰患者：因病情遷延難治，癥狀日趨加重，住院時間長或長期待在家中，抑郁與恐懼心理與日俱增。應(yīng)給予理解和同情，關(guān)心和體貼患者，尤其是老年人，鼓勵家屬多陪同，加強床旁護理和人際溝通，聽其傾訴，耐心向患者講解疾病知識，分析有利條件及可以產(chǎn)生的預(yù)后，使其正確對待疾病，保持良好心態(tài)，積極參與治療護理，提高患者治療信心和生活質(zhì)量，防止意外發(fā)生。②對初始透析患者：護士首先做好患者及家屬的思想工作，要充分做好宣教工作，給予他們關(guān)心與耐心，多與患者及家屬溝通。應(yīng)該對患者的疾病情況進行了解，從而采取針對性的心理疏導(dǎo)。應(yīng)該向患者講解疾病相關(guān)知識，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，能夠積極配合治療。③對長期維持性血透患者：護士應(yīng)該與患者之間建立良好的護患關(guān)系，多與患者溝通，了解患者的基本情況，多關(guān)心與鼓勵患者，提高患者的信心，幫助患者走出家庭-醫(yī)院的循環(huán)圈，回歸社會，不要有經(jīng)濟負擔，勸導(dǎo)患者現(xiàn)在國家政策也傾向這個病種，不用擔心。

胸腔閉式引流的護理：患者臥硬板床，抬高床頭15～20cm，取半臥位。翻身時，應(yīng)該按軸線翻身，提前放好引流管的位置，防止翻身時引流管滑脫、扭曲、受壓，應(yīng)該注意保持引流管通暢，指導(dǎo)患者用力咳嗽、深呼吸及變換體位，以利胸膜腔內(nèi)液體和氣體的排出，促進肺擴張。觀察引流瓶內(nèi)水柱是否隨呼吸上下波動，有波動，表示引流通暢。觀察有無氣體自水封瓶液面溢出[1]，液面無氣體溢出，患者無胸悶、呼吸困難，提示肺組織已復(fù)張。若患者呼吸困難加重，出現(xiàn)發(fā)紺、大汗、胸悶、氣管偏向健側(cè)癥狀，立即通知醫(yī)師緊急處理。觀察引流液的性質(zhì)和量，并準確記錄。搬動患者時需要用兩把血管鉗將引流管雙重夾緊，防止滑脫和漏氣等意外情況，如果引流管不慎滑出胸腔，囑患者呼氣，應(yīng)立即用手捏緊引流口處皮膚，防止氣體進入胸膜腔，并協(xié)助醫(yī)師進一步處理。一般引流48～72h后，無氣體溢出，患者無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，胸片檢查肺膨脹良好，即可拔管。拔管后，需注意觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。

血液透析的護理：①預(yù)防低血壓：在透析2h后，如收縮壓＜90mmHg，立即調(diào)整血流量，停止超濾，吸氧，快速注入生理鹽水100mL。在透析剛開始時，應(yīng)該控制好血流量，將血液緩慢引出，避免引出過快引起的血壓明顯降低。透析前15min不給予超濾治療，等到患者適應(yīng)后，才能給予超濾治療[2]。在估計超濾時，患者的體重起到重要的作用，最好能夠讓患者站立稱實際體重。對于水鈉潴留嚴重的患者，如通過一次透析將體內(nèi)所有水分引出，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓；對于這種患者應(yīng)該給予多次透析，且每次超濾量控制在體重的5％以內(nèi)。②預(yù)防失衡綜合征：患者如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥、昏迷等失衡癥狀，應(yīng)該立即減少血流量，靜推50％葡萄糖溶液40mL，調(diào)高透析液鈉濃度。在透析結(jié)束前1h，應(yīng)該將鈉濃度調(diào)會正常。

血管通路的護理：加強頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的護理，規(guī)范護理操作，遵護理常規(guī)進行；每天換藥，防止感染，嚴格無菌操作；透析結(jié)束充分沖洗，并用肝素封管；注意導(dǎo)管口盡量不敞開，避免與空氣長時間接觸；抗凝劑應(yīng)視管腔的容量定；肝素帽應(yīng)每次更換，囑患者經(jīng)常戴口罩可有效地預(yù)防感染；頸內(nèi)靜脈置管后，脖子偏向一側(cè)，使頸部肌肉持續(xù)疲勞可引起頭痛，可根據(jù)情況給予按摩，以減輕長期插管帶來的不適。

健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者臥床休息，幫助其做好被動運動。緩解期適當鍛煉，以不感到疲勞為宜。增進營養(yǎng)，不要吸煙，不用對腎臟有不良反應(yīng)的藥物，盡量穿棉質(zhì)寬松衣服。出院時要遵醫(yī)囑服藥，不可隨意變動或中斷，尤其是降壓藥；注意休息，避免勞累，防止骨折、跌傷；注意個人衛(wèi)生，長期留置管敷料包扎處要保持清潔、干燥、避免淋?。幻刻鞙y體溫，懷疑導(dǎo)管感染及時就診；增強自我保健意識，預(yù)防感染，不去或少去公共場所，局部可用領(lǐng)帶或絲巾加以美化和固定；避免各種應(yīng)激因素，尤其感冒。準確監(jiān)測血壓、尿量、體重的變化，警惕腹瀉、腹水、高鉀等的出現(xiàn)；了解尿、血液生化指標變化的意義，定期到醫(yī)院復(fù)查，堅持血液透析，透析期間與患者約定下次透析的時間，發(fā)現(xiàn)異常情況及時就診。

高齡血透患者的生活質(zhì)量與預(yù)后，50％取決于透析效果，50％則取決于飲食起居與自我監(jiān)控。血透護士的健康指導(dǎo)和護理對患者的自我管理具有重要的作用。所以護患之間應(yīng)該共同協(xié)作，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]王興華,李平.外科護理學[M].上海：同濟大學出版社,2008：283-284.

[2]梅長林,葉朝陽,戎殳.實用透析手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：493-499.

表2 兩組患者血糖情況比較（例）

討論

一旦腹部手術(shù)在早期沒有得到及時的治療，便會造成一系列的機體影響與危害，導(dǎo)致身體的營養(yǎng)下降，增加并發(fā)癥的幾率，死亡率也隨之增高[2]。根據(jù)相關(guān)資料表明，對2型糖尿病患者食管癌根治術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)的治療方式是最好的治療方法。但是由于糖尿病患者對于胰島素的抵抗會影響到身體機能的新陳代謝，所以在進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的過程中，首先得注意對患者的血糖方面的控制。

嚴密監(jiān)測血糖的變化情況：患者對胰島素的抵抗導(dǎo)致身體機能的下降，因此，對于接受腸內(nèi)營養(yǎng)的治療方式后的手術(shù)第1天進行血糖的測量，一般情況下，血糖會有所提高。在手術(shù)之前醫(yī)護人員便要制定好相關(guān)的護理計劃，加強對患者的巡查，在手術(shù)后每2h測量1次血糖，以保證患者的健康為基礎(chǔ)，在患者血糖穩(wěn)住之后，可以每3h左右測量1次血糖，適當?shù)脑黾訙y量的時間。

加強對患者的心理護理：患者既有糖尿病，又有食道癌，對于患者來說心理的壓力極大，又要接受外科手術(shù)，還要對各種食物進行忌口，許多患者對于此病的治療極度缺乏耐心。護理人員應(yīng)該仔細了解患者的心理狀態(tài)，對患者悉心的照顧以及向患者宣講腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點，讓患者的心理負擔不再加重，對于護理工作來說有很重要的意義[3]。

參考文獻

[1]楊卯竹,溫大翠,趙高平,等.合并糖尿病消化道腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理研究[J].護理實踐與研究,2012,12（1）：17.

[2]李敏,楊春迎,肖俊萍.規(guī)范化管理前后危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的效果比較[A].第十三次全國急診醫(yī)學學術(shù)會議暨中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會成立二十周年慶典論文匯編[C]，2006.

[3]張頻,沈丹.腸內(nèi)營養(yǎng)對胰腺癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持的探討[A].中華護理學會第9屆全國造口、傷口、失禁護理學術(shù)交流會議、中華護理學會全國外科護理學術(shù)交流會議、中華護理學會全國神經(jīng)內(nèi)、外科護理學術(shù)交流會議論文匯編[C],2012.

Clinicalnursingof1caseofelderlypatientwithhemodialysiscombinedwithliquidpneumothorax

CaoYanmei
TheTraditionalChineseMedicineHospitalofWenshanState,YunnanProvince663000

Theclinicalnursingexperienceof1caseofelderlypatientwithhemodialysiscombinedwithliquidpneumothoraxwas summarized.Throughthestrictobservation,correctlyhandlingthehydropneumothorax,effectivehemodialysis,managingeach catheternursing,strengtheningthedietinstruction,psychologicalnursingandhealthguidance,thepatient'sconditionswere receivedcontrol,andtheywerecuredanddischarged.

Hemodialysis；Liquidpneumothorax；Elderlypatient；Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.87