參芪地黃湯聯(lián)合穴位敷貼治療早期糖尿病腎病臨床觀察*

李志宏王建軍 張明萍 黃生維 賈順平鄧秋菊 蔣福政 劉曉莉 陳 莉 代 鳳

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160）

參芪地黃湯聯(lián)合穴位敷貼治療早期糖尿病腎病臨床觀察*

李志宏△王建軍 張明萍 黃生維 賈順平鄧秋菊 蔣福政 劉曉莉 陳 莉 代 鳳

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160）

目的觀察參芪地黃湯聯(lián)合穴位敷貼治療早期糖尿病腎?。怅巸商撟C）的臨床療效。方法將60例患者隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，治療組在基礎(chǔ)治療的同時給予參芪地黃湯聯(lián)合穴位敷貼，對照組在基礎(chǔ)治療的同時加用依那普利治療，兩組均觀察2個療程（8周）。觀察臨床癥狀體征的變化，并對24 h尿蛋白定量及血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清胱抑素C（Cysc）、血脂、腎功能等指標(biāo)進(jìn)行觀察。結(jié)果治療組治療后主要癥狀、中醫(yī)證候療效及綜合療效均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組有更好的降低尿蛋白、IL-6、TNF-α及調(diào)整血脂的作用（P＜0.05或P＜0.01）；治療組經(jīng)治療后，胱抑素較治療前有所下降（P＜0.05），治療組無不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論參芪地黃湯聯(lián)合穴位敷貼治療早期糖尿病腎病是有效且安全的。

參芪地黃湯 穴位敷貼療法 糖尿病腎病 臨床研究

糖尿病腎病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是糖尿病致死、致殘的主要原因。糖尿病腎病最顯著的臨床特征是尿微量白蛋白排泄增加，隨著病情加重發(fā)展至大量蛋白尿，而蛋白尿又是加重腎損害的危險因素之一。因此在糖尿病腎病早期減少尿蛋白可延緩病情進(jìn)展。近期有文獻(xiàn)報道［1］，白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展過程發(fā)揮重要作用；糖尿病患者IL-6、TNF-α明顯高于正常人群，隨著腎臟損害程度的加重，IL-6、TNF-α的升高越來越明顯；因此通過監(jiān)測IL-6、TNF-α可了解糖尿病腎病的病變程度。本項(xiàng)目研究參芪地黃湯合穴位敷貼對糖尿病腎病早期患者尿微量白蛋白及IL-6、TNF-α、血清胱抑素C（Cysc）、血脂、血糖、肝腎功能的影響，并與依那普利作對比，研究中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的可能機(jī)理?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18～75歲之間；（2）符合WHO1999年2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程在5年以上；納入病例均為早期糖尿病腎病患者，連續(xù)3次測24 h尿蛋白，其中至少有2次結(jié)果為30～300 mg/24 h，尿蛋白定性陰性；（3）患者肝、腎功能檢測正常；（4）近期內(nèi)未使用影響腎功能的藥物；（5）愿意接受臨床試驗(yàn)且預(yù)測依從性較好者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲或＞75歲；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）依從性差，有精神障礙病史者；（4）有其他器質(zhì)性疾病需要同時治療，或不能耐受長期用藥觀察者。中醫(yī)辨證符合氣陰兩虛夾瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照國家《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）及我院經(jīng)驗(yàn)制定）主癥：口渴喜飲，倦怠乏力，肢體麻木疼痛。次癥：氣短懶言，五心煩熱，心煩失眠，腰背疼痛，肌膚甲錯，便秘，小便頻數(shù)。舌紅或暗，苔薄白或花剝，舌下脈絡(luò)青紫，脈象細(xì)數(shù)無力或弦澀。以上同時具備主癥2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，符合氣陰兩虛兼血瘀的舌脈之象即可診斷。

1.2 臨床資料 選擇2011年11月至2013年6月期間在永川區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科門診和病房就診的早期糖尿病腎?。怅巸商搳A瘀證）患者60例，用計算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字來進(jìn)行隨機(jī)化，隨機(jī)分成治療組與對照組各30例。兩組在性別、年齡、病程、病情程度、體質(zhì)量指數(shù)及合并癥方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）兩組均予基礎(chǔ)治療。包括：糖尿病飲食控制；適當(dāng)運(yùn)動；控制血糖［使用格列喹酮（北京萬輝雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H10940258，規(guī)格為30 mg/片）、阿卡波糖片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司；國藥準(zhǔn)字H19990205；規(guī)格為50 mg/片）或諾和靈胰島素（丹麥諾和諾德公司；批準(zhǔn)文號為國藥準(zhǔn)字J20050012；規(guī)格為3 mL/300 IU）］；常規(guī)使用降壓治療（鈣離子拮抗劑類）；使血糖、血壓控制穩(wěn)定在如下范圍：空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后血糖＜11.1mmol/L；血壓＜130/80mmHg。2）治療組在基礎(chǔ)治療上予中藥參芪地黃湯：熟地黃10 g，山藥15 g，山茱萸肉12 g，黃芪30 g，黨參15 g，麥冬10 g，五味子10 g，茯苓15 g，丹參15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g。每日1劑水煎400 mL，分早晚2次服，療程為8周；同時予中藥外敷貼敷穴位，基本方：黃芪30 g，黃精30 g，大黃10 g，穿山甲15 g，土鱉蟲10 g。用法：上諸藥共研細(xì)末，用時取適量，配以姜汁適量，調(diào)成糊狀，外敷于雙腎俞穴、雙涌泉穴及神闕穴，外以麝香壯骨膏固定，每晚睡時敷，晨起除掉，每日1次，連用8周。3）對照組在基礎(chǔ)治療上予依那普利片10 mg（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H32026567；規(guī)格為10 mg/片），每日1次口服，連續(xù)使用8周。

1.4 觀察方法 臨床主要癥狀、體征及舌脈變化，并按無、輕、中、重分別計為0、2、4、6分，舌脈不計分，治療中每2周觀測和記錄1次。在實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)第8周抽取患者外周血，檢測IL-6，TNF-α，腎功能（Scr、BUN、Cysc）、血脂，收集24 h尿液做尿蛋白測定。

1.5 臨床標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］中消渴?。ㄌ悄虿。┘八[（慢性腎炎）的療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀基本消失，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正?；蛳陆?0%以上。有效：臨床癥狀改善，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)有所下降，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無效：臨床癥狀無改變或加重，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)無變化或升高。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組糖尿病腎病患者臨床療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組糖尿病腎病患者臨床療效比較（n）

2.2 兩組糖尿病腎病患者治療前后腎功能比較 見表2。兩組患者腎功較治療前均降低（P＜0.05）。兩組治療后腎功治療組較對照組改善明顯（P＜0.05）。

表2 兩組糖尿病腎病患者治療前后腎功能比較（±s）

表2 兩組糖尿病腎病患者治療前后腎功能比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 時間 C y s c（m g / L）B U N（m m o l / L） S c r（μ m o l / L）治療組治療前 0 . 8 9 ± 0 . 2 2（n = 3 0）治療后 0 . 7 8 ± 0 . 1 8*△對照組治療前 0 . 8 7 ± 0 . 1 7 5 . 8 6 ± 1 . 1 2 6 5 . 3 2 ± 1 0 . 5 8 5 . 4 9 ± 1 . 1 0*△6 2 . 6 5 ± 9 . 1 2*△5 . 9 1 ± 1 . 0 8 6 6 . 3 1 ± 1 0 . 8 2（n = 3 0）治療后 0 . 8 2 ± 0 . 1 5*5 . 5 6 ± 1 . 1 7*6 4 . 7 9 ± 1 0 . 2 1*

2.3 兩組糖尿病腎病患者治療前后血脂比較 見表3。兩組患者治療后血清總膽固醇 （TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均有改善（P＜0.05）；治療后治療組TC、TG、HDL-C、LDL-C的改善均優(yōu)于對照組 （P＜0.05）。

表3 兩組糖尿病腎病患者治療前后血脂指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

表3 兩組糖尿病腎病患者治療前后血脂指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

組別 時間T C T G H D L -C L D L -C治療組 治療前（n = 3 0）治療后對照組 治療前7 . 7 2 ± 2 . 1 5 3 . 9 2 ± 0 . 5 2 1 . 1 5 ± 0 . 3 5 4 . 4 9 ± 0 . 4 6 5 . 1 3 ± 1 . 6 1*△2 . 1 6 ± 0 . 3 4*△1 . 5 8 ± 0 . 2 7*△3 . 3 8 ± 0 . 3 7*△7 . 7 9 ± 2 . 2 1 3 . 8 5 ± 0 . 7 2 1 . 0 8 ± 0 . 4 0 4 . 8 5 ± 0 . 4 1（n = 3 0）治療后5 . 8 1 ± 1 . 4 2*2 . 5 7 ± 0 . 4 2*1 . 2 6 ± 0 . 3 9*3 . 7 2 ± 0 . 3 6*

2.4 兩組糖尿病腎病患者治療前后24 h尿蛋白定量、IL-6及TNF-α比較 見表4。兩組患者治療后24 h尿蛋白定量、IL-6及TNF-α均有顯著改善（P＜0.05）；治療后治療組24 h尿蛋白定量下降幅度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組糖尿病腎病患者治療前后血清IL-6、TNF-α及24 h尿蛋白定量比較（±s）

表4 兩組糖尿病腎病患者治療前后血清IL-6、TNF-α及24 h尿蛋白定量比較（±s）

組別 時間 2 4 h尿蛋白定量（m g / 2 4 h）L -6（n g / L） T N F -α（n g / L）治療組 治療前 1 0 9 . 7 1 ± 5 6 . 7 9（n = 3 0）治療后 4 3 . 4 1 ± 2 6 . 7 9*△對照組 治療前 1 0 5 . 3 4 ± 5 6 . 7 9 1 5 . 6 1 ± 3 . 8 2 1 7 . 2 6 ± 5 . 3 1 1 3 . 2 4 ± 2 . 4 8*△1 1 . 7 2 ± 3 . 4 8*△1 5 . 9 6 ± 4 . 6 5 1 6 . 8 2 ± 4 . 9 6（n = 3 0）治療后 7 3 . 4 1 ± 2 9 . 5 6*1 3 . 7 3 ± 3 . 5 2*1 3 . 8 4 ± 2 . 9 2*

3 討 論

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，早期糖尿病腎病可認(rèn)為屬消渴-下消，如《癥治準(zhǔn)繩·消癉》篇說“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消）；消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中）；渴而便數(shù)有膏為下消 （經(jīng)謂腎消）”?！杜R證指南醫(yī)案·三消》指出“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”。可知本證病機(jī)特點(diǎn)為陰虛為本，燥熱為標(biāo)。下消即本證遷延日久，氣陰兩虛，腎氣不足，失于固攝，水谷精微下注而致。此外《血證論·發(fā)渴》篇說“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布”，是以發(fā)渴，故消渴多見陰虛燥熱，常能引起血瘀。因此結(jié)合本科室長期臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為早期糖尿病腎病其發(fā)病機(jī)制多為氣陰兩虛夾瘀，病位以腎為主，常涉及脾，瘀血阻滯貫穿始終，往往有水濕停滯。在治法上《醫(yī)學(xué)心悟·三消》篇說“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺，地黃湯、生脈散并主之”。故本研究在治療時以滋陰補(bǔ)氣為主，健脾為輔，兼顧活血化瘀。參芪地黃湯配合穴位敷貼正是針對早期糖尿病腎病的這一病機(jī)特點(diǎn)制定的治療方案。熟地黃滋陰補(bǔ)腎填精，山藥能養(yǎng)脾陰而攝精微，山茱萸肉能固腎攝精，不使水谷精微下注；黃芪、黨參、麥冬、五味子、黃精益氣養(yǎng)陰，生津止渴；黨參合茯苓、山藥健脾益氣滲濕；牡丹皮清泄相火，并制山茱萸肉之溫澀；丹參、大黃、穿山甲、土鱉蟲活血化瘀；澤瀉利濕泄?jié)?，并防熟地黃之滋膩戀邪。全方共奏益氣養(yǎng)陰、健脾益氣、活血化瘀、利濕泄?jié)嶂πАＭ瑫r取益氣養(yǎng)血活血之黃芪、黃精、大黃、穿山甲、土鱉蟲制成細(xì)末姜調(diào)敷貼腎俞、涌泉、神闕穴，腎俞滋陰補(bǔ)腎，涌泉利尿滲濕，神闕穴益下焦，從而經(jīng)穴的刺激和藥物治療同時起作用，提高療效。多項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)研究表明［3-6］，六味地黃丸可改善糖代謝、脂質(zhì)代謝，降低糖尿病大鼠24 h尿蛋白排泄量以及降低腎功能各項(xiàng)指標(biāo)。杜靜靜等［7］研究表明六味地黃丸可治療早期糖尿病腎病，對腎臟有保護(hù)作用，機(jī)制可能是其可抑制糖尿病腎病大鼠腎臟中TNF-α、IL-6表達(dá)。有研究表明［8］，黃芪能增強(qiáng)、調(diào)整免疫反應(yīng)效應(yīng)，具有利尿消腫、防止或逆轉(zhuǎn)尿蛋白的作用；同時黃芪還可延緩腎臟組織的纖維化、硬化過程，對糖尿病腎病發(fā)展有一定的預(yù)防作用。很多文獻(xiàn)報道了大黃有降低血糖、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用；活血化瘀藥在糖尿病腎病中可增加腎臟血流供應(yīng)，抑制腎小球纖維化，軟化或吸收增生性病變，降低蛋白尿等作用。還有文獻(xiàn)報道［9］大黃可通過抑制IL-6分泌，減輕腎臟的免疫炎性反應(yīng)，改善腎功能；有學(xué)者報道［10］大黃能抑制TNF-α的腎內(nèi)合成與釋放，阻斷其降低血管張力的作用，減輕腎小球高濾過，防治糖尿病大鼠早期腎損傷。

本研究結(jié)果表明，本療法具有減少尿蛋白、改善早期腎功能損害、降低IL-6、TNF-α及調(diào)整脂質(zhì)代謝的作用，從而起到有效防治糖尿病腎病的功效。

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R587.2

B

1004-745X（2015）08-1430-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.042

2014-10-30）

成都中醫(yī)藥大學(xué)校內(nèi)基金（2RYB201153）

△通信作者（電子郵箱：1317617705＠qq.com）