慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓中醫(yī)辨證要素及證候分布規(guī)律多中心回顧性研究

劉曉靜王平生孫尚帛常玉榮

（1.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市玉田協(xié)和醫(yī)院，河北 唐山064199；3.河北聯(lián)合大學(xué)，河北 唐山 063000；4.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000）

·證治探討·

慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓中醫(yī)辨證要素及證候分布規(guī)律多中心回顧性研究

劉曉靜1△王平生2孫尚帛3常玉榮4

（1.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市玉田協(xié)和醫(yī)院，河北 唐山064199；3.河北聯(lián)合大學(xué)，河北 唐山 063000；4.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000）

目的探索慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）的中醫(yī)辨證要素及證候分布規(guī)律。方法采用多中心回顧性研究方法，根據(jù)269例CTEPH患者的臨床表現(xiàn)，采用《常見癥狀的計(jì)量辨證》法分析其基本辨證要素及證候分布規(guī)律。結(jié)果CTEPH的中醫(yī)基本辨證要素中病性證素分布呈氣虛＞痰濁＞血瘀＞血虛＞濕熱＞陽(yáng)亢＞氣滯＞陰虛＞熱盛的趨勢(shì)；病位證素分布呈肺＞脾＞腎＞心＞肝的趨勢(shì)；病性以虛實(shí)夾雜證最為常見，實(shí)證與虛證較少見。證候分布呈氣血虧虛、痰瘀互結(jié)證＞肺脾氣虛、痰濁阻滯證＞濕熱內(nèi)阻、陰血耗傷證的趨勢(shì)。結(jié)論CTEPH的病性證素是氣虛、痰濁、血瘀、血虛等；病位證素是肺、脾、腎等；證候分布是氣血虧虛、痰瘀互結(jié)證，肺脾氣虛、痰濁阻滯證，濕熱內(nèi)阻、陰血耗傷證等。

慢性肺血栓栓塞癥 肺動(dòng)脈高壓 辨證要素 證候分布

慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）是由于血栓的不完全溶解或下肢深靜脈血栓形成后反復(fù)脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈的反復(fù)栓塞及血栓機(jī)化，肺動(dòng)脈內(nèi)膜慢性炎癥并發(fā)增厚而形成的一種特殊類型的肺血栓栓塞癥，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺通氣/血流灌注失衡，將發(fā)展為呼吸功能不全、低氧血癥和右心衰竭［1］。病情通常較為兇險(xiǎn)且預(yù)后不良，若無(wú)積極有效的干預(yù)措施，大多數(shù)CTEPH患者多逐漸死于難治性右心衰竭。目前對(duì)于CTEPH的中醫(yī)藥研究報(bào)道較少，未涉及辨證要素及證候分布規(guī)律之研究，然要充分發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)CTEPH的治療作用，首先應(yīng)明確其常見證素及優(yōu)勢(shì)證候，然后確定治法，篩選方藥。為此筆者進(jìn)行了CTEPH中醫(yī)基本辨證要素及證候分布規(guī)律的多中心回顧性研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CTEPH診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：未控制的高血壓者；合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病及癡呆者；妊娠或哺乳期婦女；參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2010年1月至2013年11月期間就診且符合病例選擇的患者269例，其中唐山市中醫(yī)醫(yī)院124例，男性73例，女性51例；平均年齡（55.97±8.65）歲。玉田協(xié)和醫(yī)院48例，男性27例，女

△通信作者（電子郵箱：liuxj198001＠163.com）性21例；平均年齡（56.39±7.37）歲。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院97例，男性52例，女性45例，平均年齡（55.72±8.14）歲。

1.3 研究方法 采用多中心回顧性分析法，以《常見癥狀的計(jì)量辨證》［3-9］為工具。首先，將其中涉及的500個(gè)常見癥狀與CTEPH患者的臨床表現(xiàn)相結(jié)合，針對(duì)性地選取相對(duì)應(yīng)的癥狀，按照中醫(yī)傳統(tǒng)四診、體格檢查及生化指標(biāo)等進(jìn)行分類，制定臨床病例觀察表。其次，將患者的癥狀、體征、生化結(jié)果等臨床資料填入病例觀察表，然后依據(jù)常見癥狀的貢獻(xiàn)度確定病性與病位證素并將其組合，確定證候。最后，通過(guò)“頻率”統(tǒng)計(jì)法，計(jì)算出所有病例的辨證要素、證候類型，得出證素與證候分布規(guī)律及優(yōu)勢(shì)證候。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究選用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用“頻率”統(tǒng)計(jì)法，即率（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。1例患者可以出現(xiàn)多種病性、病位證素，故以“例次”為單位。

2 結(jié) 果

2.1 病性證素分布規(guī)律 見表1。CTEPH患者中病性證素以氣虛、痰濁、血瘀、血虛較為常見，而陰虛、熱盛等證素較為少見。

2.2 病位證素分布規(guī)律 見表2。CTEPH患者中病位證素以肺、脾為主，而心、肝較為少見。

2.3 病性分布規(guī)律 CTEPH患者中虛實(shí)夾雜證最為常見，出現(xiàn)213例占79.18%；其次為實(shí)證，出現(xiàn)37例占13.75%；再次為虛證，出現(xiàn)19例占7.06%。

表1 CTEPH病性證素分布規(guī)律n（%）

表2 CTEPH病位證素分布規(guī)律n（%）

2.4 證候分布規(guī)律 1）虛實(shí)夾雜證分布規(guī)律。見表3。CTEPH患者中虛實(shí)夾雜證首見于氣血虧虛、痰瘀互結(jié)證，其次為肺脾氣虛、痰濁阻滯證，而肺熱壅盛、陰液虧虛證最為少見。2）實(shí)證分布規(guī)律。CTEPH患者中實(shí)證較少，其中氣滯血瘀證19例占7.06%，痰瘀互結(jié)證9例占3.35%，痰濁阻滯證7例占2.60%，痰熱壅盛證2例占0.74%。3）虛證分布規(guī)律。CTEPH患者中虛證最少，陽(yáng)氣虧虛證12例占4.46%，陰血虧虛證7例占2.60%。

表3 CTEPH證候分布規(guī)律

3 討 論

慢性肺血栓栓塞癥發(fā)病過(guò)程隱匿，早期癥狀無(wú)特異性，但經(jīng)數(shù)月至數(shù)年可引起嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。CTEPH是目前及今后臨床研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)及難點(diǎn)之一，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是由于慢性的血栓栓子阻塞肺血管床以及肺血管的慢性炎癥而導(dǎo)致。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在CTEPH的治療上取得了一些成績(jī)，主要包括抗凝、溶栓等內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，但是療效欠佳。因此，為提高CTEPH的臨床療效，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的治療作用，首先需明確其基本辨證要素及證候分布規(guī)律，以針對(duì)具體證候選方用藥，提高臨床療效。

根據(jù)CTEPH臨床癥狀和體征，其屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”范疇。喘證的名稱、病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。后世醫(yī)家對(duì)喘證病因病機(jī)也做了闡釋和發(fā)揮，如劉完素論喘淫欲火熱，張景岳認(rèn)為七情、飽食、體虛等皆可成為內(nèi)傷致喘之因，葉天士指出在肺為實(shí)，在腎為虛。目前中醫(yī)藥治療CTEPH所表現(xiàn)的喘證研究現(xiàn)狀，對(duì)建立在基本辨證要素及證候分布規(guī)律基礎(chǔ)上的臨床研究未見相關(guān)報(bào)道，而且目前的研究中還存在些問(wèn)題：對(duì)CTEPH的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)還不夠全面、客觀；沒(méi)有統(tǒng)一的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，使療效判定缺乏堅(jiān)固的基石；其辨證論治未形成專家共識(shí)或行業(yè)規(guī)范，對(duì)臨床缺乏有效的指導(dǎo)。

為提高辨證論治的準(zhǔn)確性與針對(duì)性，本研究采用朱文鋒教授研制的“常見癥狀的計(jì)量辨證”法，將患者的臨床癥狀、體征、現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查等賦予量化值進(jìn)行觀察，以提高證素及證候診斷的可操作性及重復(fù)性，為建立統(tǒng)一的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)做了有益探索。本研究采用多中心回顧性分析了269例CTEPH患者的臨床資料，初步得出了中醫(yī)辨證要素、證候分布規(guī)律及優(yōu)勢(shì)證候，為進(jìn)一步開展確定治法、篩選方藥奠定了基礎(chǔ)。本研究顯示，CTEPH的病性證素氣虛、痰濁、血瘀、血虛較為常見，考慮與在慢性疾病的發(fā)展演變過(guò)程中，久病耗傷氣血，損傷正氣，氣虛則痰凝血瘀，阻滯血脈，痹阻經(jīng)絡(luò)等因素相關(guān)。病位證素以肺、脾較為常見，考慮與“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，“脾為氣血生化之源”密切相關(guān)，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出肺為主病之臟的論述相一致。《靈樞·五閱五使》篇云“肺病者，喘息鼻張”。病性分布以虛實(shí)夾雜證最為常見，單純的實(shí)證與虛證較為少見，考慮與病程漫長(zhǎng)，正氣受損，邪氣留戀有關(guān)。證候以氣血虧虛、痰瘀互結(jié)證最多，與病性、病位的分布狀況直接相關(guān)。

通過(guò)研究，基本明確了CTEPH的證素及證候分布規(guī)律，其病性證素氣虛、痰濁、血瘀、血虛較為常見，病位證素以肺、脾常見，病性以虛實(shí)夾雜證最多，優(yōu)勢(shì)證候?yàn)闅庋澨?、痰瘀互結(jié)證，但仍需深入研究，以更有效地指導(dǎo)臨床選方用藥。

［1］ 孫麗丹.臨床診斷慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓2例分析［J］.臨床肺科雜志，2013，18（1）：186-187.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：5-10.

［3］ 朱文峰.常見癥狀的計(jì)量辨證［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2000，27（6）：243.

［4］ 朱文峰.常見癥狀的計(jì)量辨證［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2000，27（7）：291-292.

［5］ 朱文峰.常見癥狀的計(jì)量辨證［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2000，27（8）：342-343.

［6］ 朱文峰.常見癥狀的計(jì)量辨證［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2000，27（9）：389-390.

［7］ 朱文峰.常見癥狀的計(jì)量辨證［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2000，27（10）：440-441.

［8］ 朱文峰.常見癥狀的計(jì)量辨證［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2000，27（11）：487-488.

［9］ 朱文峰.常見癥狀的計(jì)量辨證［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2000，27（12）：535.

R543.2

A

1004-745X（2015）08-1403-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.032

2015-03-26）