肝腎雙調(diào)法干預(yù)乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎進(jìn)程的臨床研究*

陳文軍陳素枝靳曉華邢曉靜郭曉玲檀金川△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050011；3.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

·研究報(bào)告·

肝腎雙調(diào)法干預(yù)乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎進(jìn)程的臨床研究*

陳文軍1陳素枝2靳曉華2邢曉靜2郭曉玲3檀金川3△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050011；3.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

目的觀察以平補(bǔ)肝腎、清利濕熱、活血散結(jié)為治療大法的乙肝腎合劑對(duì)乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎（HBV-GN）的臨床療效。方法50例HBV-GN患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組組24例和對(duì)照組26例。對(duì)照組給予降壓，糾正水/電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、降脂、抗凝等對(duì)癥治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用乙肝腎合劑，于治療前及治療后1個(gè)月對(duì)患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）等肝功能，血清病毒學(xué)（HBV-DNA）、24 h尿蛋白定量、T淋巴細(xì)胞亞群分析（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行分析研究，并觀察臨床癥候積分變化。結(jié)果治療組總有效率為79.17%，優(yōu)于對(duì)照組的65.38%（P＜0.05）。治療后，兩組肝功能指標(biāo)、24 h尿蛋白定量、HBV-DNA定量、T淋巴細(xì)胞亞群分析以及主要癥候體征積分均較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用乙肝腎合劑能夠有效地控制HBV-GN患者蛋白尿、提高血漿白蛋白、改善肝功能，抑制乙肝病毒復(fù)制活躍度，改善患者臨床癥狀，提高機(jī)體免疫功能，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。

乙肝病毒相關(guān)性腎炎 肝腎同源 肝腎雙調(diào) 乙肝腎合劑

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN）是指乙型肝 炎病毒（HBV）感染人體后，通過(guò)免疫反應(yīng)形成免疫復(fù)合物損傷腎小球，或乙型肝炎病毒直接侵襲腎組織而引起腎小球腎炎［1］，其臨床表現(xiàn)主要以腎病綜合征或者腎炎綜合征為主，大部分患者肝功能正常，部分可合并肝炎、肝硬化。目前HBV-GN治療以抗病毒、干擾素、保肝、激素等治療為主，然而，由于患者對(duì)抗病毒藥物敏感性不同及聯(lián)合用藥毒副作用使得HBV-GN治療收效欠佳。中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其是在清除免疫復(fù)合物、抗病毒及減輕毒副作用方面優(yōu)勢(shì)突出。筆者以平補(bǔ)肝腎、清利濕熱、活血散結(jié)為法，選用乙肝腎合劑治療HBV-GN，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照1989年“北京乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎座談會(huì)”建議使用的HBVGN診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清HBV抗原陽(yáng)性；患有腎小球腎炎，并除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球??；腎組織切片中找到HBV抗原。其中第3條是基本條件，缺此不能診斷［2］。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第6版）相關(guān)內(nèi)容及HBV-GN的臨床表現(xiàn)制定本課題肝腎陰虛的癥狀體征量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。3）納入標(biāo)準(zhǔn)。有明確診斷的HBV-GN患者；中醫(yī)辨證符合肝腎陰虛證者；一般狀況良好，預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月者。4）排除標(biāo)準(zhǔn)。急慢性腎功能不全的患者；治療前使用激素治療≥2個(gè)月；狼瘡性腎炎、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性腎小球腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病者；合并嚴(yán)重感染或心肺功能障礙者；免疫缺陷者；過(guò)敏體質(zhì)，或?qū)λ幬锍煞诌^(guò)敏者。

1.2 臨床資料 選取2010年7月至2013年1月河北省中醫(yī)院腎病科門(mén)診與住院診斷為HBV-GN患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組24例和對(duì)照組26例。治療組24例，男性14例，女性10例；年齡18～60歲，平均（42.30±12.20）歲；病程4個(gè)月至6年，平均（2.10±0.70）年；病理分型膜性腎病11例，微小病變腎病7例，膜增殖性腎病4例，其他2例。對(duì)照組26例，男性12例，女性14例；年齡20～60歲，平均（41.50± 12.90）歲；病程2個(gè)月至5年，平均（2.30±0.50）年；病理分型膜性腎病的10例，微小病變腎病7例，膜增殖性腎病4例，其他5例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予一般治療：降壓、降脂、抗凝，糾正水/電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及對(duì)癥治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上選用乙肝腎合劑（茵陳蒿30 g，土茯苓30 g，生黃芪20 g，女貞子15 g，車前草15 g，蒼術(shù)15g，黃芩15g，當(dāng)歸15g，鱉甲15g，水蛭9g，大黃9g），每日1劑，分2次煎，每次30 min，共煎取300 mL，分早晚2次溫服。兩組療程均為3個(gè)月。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) 1）觀察兩組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）等肝功能指標(biāo)，血清病毒學(xué)（HBV-DNA定量）、24 h尿蛋白定量（UTP）、T淋巴細(xì)胞亞群分析（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），分別于治療前和治療后1個(gè)月檢測(cè)。2）臨床癥狀積分：參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2002年制定頒布的 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］，分別于治療前和治療后1個(gè)月評(píng)價(jià)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、陽(yáng)性體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥70%且＜95%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥30%且＜70%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯的改善或者加重，癥狀積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療后臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后肝功能比較 見(jiàn)表2。治療后與治療前比較，兩組肝功能指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)（均P＜0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后肝功能比較（±s）

表2 兩組治療前后肝功能比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 時(shí)間A L T（U / L） A S T（U / L） A L B（g / L） T P（g / L）治療組 治療前（n = 2 4） 治療后對(duì)照組 治療前7 5 . 5 8 ± 1 7 . 8 6 8 3 . 6 2 ± 1 4 . 2 4 3 1 . 4 1 ± 5 . 0 7 4 9 . 4 6 ± 5 . 4 9 3 8 . 1 0 ± 1 2 . 8 3*△3 7 . 8 3 ± 1 8 . 9*△3 5 . 8 0 ± 6 . 3 8*△5 4 . 3 2 ± 5 . 4 2*△7 8 . 9 6 ± 1 2 . 5 4 8 7 . 2 3 ± 1 1 . 4 3 3 0 . 3 2 ± 7 . 5 6 4 8 . 7 4 ± 6 . 1 2（n = 2 6） 治療后5 4 . 3 4 ± 9 . 3 5*3 6 . 7 4 ± 9 . 3*3 1 . 5 2 ± 5 . 6 2*5 1 . 6 9 ± 6 . 4 9*

2.3 兩組治療前后UTP及HBV-DNA定量比較 見(jiàn)表3。治療后與治療前比較，兩組UTP及HBV-DNA明顯降低 （均P＜0.05）；治療組優(yōu)于對(duì)照組 （均P＜0.05）。治療后兩組患者HBV-DNA定量明顯降低，與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較 見(jiàn)表4。治療后與治療前比較，兩組CD4+明顯升高，CD8+明顯降低（均P＜0.05）；且治療組CD4+、CD4+/CD8+較對(duì)照組明顯升高（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后UTP及HBV-DNA定量比較（±s）

表3 兩組治療前后UTP及HBV-DNA定量比較（±s）

組 別 時(shí) 間 U T P（g / d） H B V -D N A（c o p i e s / m L）治療組 治療前 4 . 8 2 ± 2 . 1 3 （4 . 2 ± 4 . 5）× 1 06（n = 2 4） 治療后 1 . 9 8 ± 1 . 1 6*△（4 . 3 ± 2 . 3）× 1 03*△對(duì)照組 治療前 4 . 7 6 ± 2 . 1 8 （4 . 7 ± 4 . 2）× 1 06（n = 2 6） 治療后 2 . 4 6 ± 1 . 2 5*（6 . 7 ± 2 . 0）× 1 03

表4 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

表4 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

組別 時(shí)間 C D 4 + / C D 8 + C D 4 +（%） C D 8 +（%）治療組 治療前 1 . 0 5 ± 0 . 3 0（n = 2 4） 治療后 1 . 2 0 ± 0 . 2 8△對(duì)照組 治療前 1 . 0 4 ± 0 . 3 7 3 0 . 9 2 ± 6 . 3 1 3 1 . 6 4 ± 1 0 . 5 1 3 4 . 1 2 ± 5 . 7 8*△2 7 . 4 6 ± 9 . 7 8*3 1 . 7 3 ± 7 . 5 9 3 3 . 5 8 ± 6 . 5 2（n = 2 6） 治療后 1 . 0 4 ± 0 . 3 5 3 2 . 9 8 ± 8 . 6 8*3 1 . 4 5 ± 7 . 2 3*

2.5 兩組治療前后主要證候體征積分變化 見(jiàn)表5。治療后兩組主要證候體征積分均較治療前降低 （P＜0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后臨床證候積分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后臨床證候積分比較（分，±s）

組別 時(shí)間腹大脹滿 潮熱、口干 心煩、尿赤腰痛、肢腫肢重、頭裹 大便黏滯治療組 治療前（n = 2 4） 治療后對(duì)照組 治療前1 3 . 3 7 ± 2 . 5 4 1 6 . 3 2 ± 2 . 1 1 1 7 . 3 1 ± 1 . 7 8 9 . 1 2 ± 1 . 8 2**△9 . 5 8 ± 1 . 8 8**△7 . 3 8 ± 2 . 0 4**△1 3 . 5 9 ± 1 . 9 6 1 6 . 5 7 ± 2 . 0 6 1 6 . 9 7 ± 1 . 9 6 1 5 . 3 6 ± 2 . 9 6 7 . 5 5 ± 1 . 8 8**△1 5 . 7 1 ± 3 . 7 1 1 4 . 2 7 ± 2 . 0 6 1 3 . 9 7 ± 1 . 7 1 8 . 3 8 ± 2 . 4 1**△7 . 4 9 ± 1 . 8 5**△1 3 . 9 3 ± 1 . 7 9 1 3 . 3 2 ± 1 . 8 8（n = 2 6） 治療后9 . 5 5 ± 1 . 9 3*△1 0 . 1 2 ± 1 . 7 2**△△8 . 5 2 ± 1 . 9 6*△△1 0 . 4 7 ± 1 . 9 2*△9 . 5 5 ± 2 . 3 3*△9 . 7 9 ± 1 . 9 3*△

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制與乙型肝炎病毒侵襲腎組織或免疫復(fù)合物損傷腎小球有關(guān)，治療當(dāng)以抗病毒、保肝、清除免疫復(fù)合物為主。HBV-GN可歸屬中醫(yī)學(xué) “黃疸”“水腫”“鼓脹”“疫毒”等范疇，肝腎陰虛是乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的根本病機(jī)，瘀血阻滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)是本病發(fā)生發(fā)展的重要致病因素。故本病的治療，應(yīng)當(dāng)以平補(bǔ)肝腎、清利濕熱、活血散結(jié)為主。

乙肝腎合劑由茵陳蒿、土茯苓、生黃芪、女貞子、車前草、蒼術(shù)、當(dāng)歸、鱉甲、水蛭、大黃組成，方中生黃芪、女貞子、當(dāng)歸益氣、養(yǎng)血、滋陰?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪、當(dāng)歸、女貞子中的多糖成分有提高機(jī)體免疫功能的作用［4-6］；茵陳、黃芩、土茯苓、車前草、蒼術(shù)清熱解毒、利濕消腫，其中茵陳、土茯苓等的乙醇提取物對(duì)于損傷的肝細(xì)胞有修復(fù)作用［7-9］；鱉甲、水蛭、大黃攻下軟堅(jiān)、活血散結(jié)，水蛭、大黃中提取的的水蛭素、大黃素等具有良好的抗凝、活血作用［10-12］；全方共奏平補(bǔ)肝腎、清利濕熱、活血散結(jié)之功效，使瘀血得散、濕熱得消，且不傷正氣。

本研究結(jié)果示，乙肝腎合劑能夠有效地控制蛋白尿、提高血漿白蛋白、改善肝功能，同時(shí)還有利于減輕糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和抗病毒藥物對(duì)于肝腎損害，改善患者臨床癥狀，提高機(jī)體免疫功能，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。

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The Clinical Research on Liver and Kidney Double Adjustment Inhibit the Course of Hepatitis B Virus

CHEN Wenjun，CHEN Suzhi，JING Xiaohua，et al.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China

Objective：To observe the clinical effects of the B liver and kidney mixture on hepatitis B virus associated glomerulonephritis（HBV-GN）.Methods：50 observed cases were randomly divided into the treatment group with 24 and the control group with 26.The control group were given correct water，electrolyte acid-base balance disorder，hypertension，low salt，low fat，food with low quality protein such as symptomatic treatment.The treatment group，on the basis of the treatment for the control group，took the B liver and kidney mixture.One month before and after treatment，liver function（ALT，AST，ALB，TP），serum virology in patients with HBV-designed（HBV-DNA），24 hours urine protein quantitative（UTP），T lymphocyte subsets（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）and other laboratory results were studied，and the change of clinical symptoms integral was observed.Results：The total effective rate of the treatment group was 79.17%，better than the control group 65.38%.The index of the patients，liver function，serum virology in patients with HBV-designed，24 hours urine protein quantitativ，T lymphocyte subsets and the clinical symptoms integral were obviously improved，and the treatment group was superior to the other.Conclusion：Based on the conventional therapy，the B liver and kidney mixture can reduce urinary protein quantitative，improve the blood plasma albumin，protection of liver function，inhibit the duplication of hepatitis B virus，improve clinical symptoms of patients，increase immune function and prevent the development condition.

Hepatitis B virus associated glomerulonephritis；Hepatorenal homology；Liver and kidney double adjustment；The B liver and kidney mixture

R692.3+1

B

1004-745X（2015）08-1344-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.011

2015-03-14）

河北省中醫(yī)藥管理局科研課題（12276104D-82）

△通信作者（電子郵箱：dkscofield＠126.com）