CARTO 3系統(tǒng)引導下射頻消融治療室上性心動過速的療效觀察

毋會芃，喻榮輝，劉毅堅，安 斌

CARTO 3系統(tǒng)引導下射頻消融治療室上性心動過速的療效觀察

毋會芃1，喻榮輝2，劉毅堅1，安 斌1

目的 比較CARTO 3三維標測系統(tǒng)下行室上性心動過速射頻消融術的優(yōu)缺點。方法 回顧分析2012年—2014年54例行室上性心動過速射頻消融術病例，分析成功率、手術并發(fā)癥、總手術時間、X線曝光時間、放電時間等。結果 54例患者，根據其所接受的術式分為兩組，其中A組24例，在CARTO 3三維標測系統(tǒng)引導下完成，B組30例采用傳統(tǒng)方法完成，所有病例手術均成功，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，總手術時間A組95.5 min±16.9 min、B組 99.0 min±15.9 min(P=0.434)；X線曝光時間A組 7.6 min±1.1 min、B組 10.3 min±2.2 min(P<0.001)；放電時間A組199.7 s±36.6 s、B組 201.4 s±51.2 s(P=0.892)。結論 CARTO 3三維標測系統(tǒng)引導下行室上性心動過速射頻消融術在成功率、安全性、手術時間、放電時間上不劣于傳統(tǒng)方法，同時能夠明顯縮短X線曝光時間，減小電離輻射損傷。

室上性心動過速；三維標測；導管消融

隨著導管射頻消融技術的不斷發(fā)展，目前已成為室上性心動過速首選的根治手段[1]，傳統(tǒng)二維的射頻消融技術通過X線透視及心臟腔內電圖進行標測與消融，僅能在二維平面通過可視解剖結構判斷位置，直觀性較差，X線曝光時間長，多次放電時依賴術者對消融靶點位置的記憶，易出現(xiàn)重復放電及誤放電，導致手術時間延長，增加手術風險。 CARTO 3三維標測系統(tǒng)是由強生公司設計生產的新一代三維標測系統(tǒng)，通過磁電雙定位可以對消融及標測導管進行精確定位，能夠較高效、精確的構建興趣區(qū)三維模型，實時引導術者，并記錄消融靶點及重要解剖結構，提高手術效率，減少重復放電及誤放電，從而降低手術風險。我院引進CARTO 3三維標測系統(tǒng)后，積極利用優(yōu)勢資源，將三維標測技術應用于室上性心動過速的射頻消融術中。本研究分析分別采用CARTO 3三維標測系統(tǒng)引導及傳統(tǒng)方法行室上性心動過速射頻消融術病例，討論其可行性及優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析我院2012年—2014年進行室上性心動過速射頻消融術病例54例，根據其接受術式分為兩組。A組24例在CARTO 3三維標測系統(tǒng)引導下完成，B組30例，采用傳統(tǒng)方法完成。所有患者術前均經病史及心電圖資料明確診斷為陣發(fā)性室上性心動過速。

1.2 手術術式

1.2.1 術前準備 根據心電圖資料明確診斷陣發(fā)性室上性心動過速，術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，完善相關輔助檢查排除射頻消融術禁忌癥。B組病例連接多導儀體表電極及射頻儀背部電極板，A組病例除此外尚需連接CARTO 3體表參考電極并完成CARTO 3系統(tǒng)與多導儀的連接和系統(tǒng)設置。

1.2.2 電生理檢查 術前常規(guī)消毒、鋪巾，經右股靜脈途徑送入雙極心室電極導管、四極希氏束電極導管，經左鎖骨下靜脈途徑送入十極冠狀竇電極導管。行心內電生理檢查，明確心律失常機制，決定射頻消融術式。

1.2.3 射頻消融 房室結雙徑路。A組：經右股靜脈8F鞘管將消融導管送至三尖瓣環(huán)處，透視及CARTO 3系統(tǒng)引導下三維重建三尖瓣環(huán)，標測希氏束等興趣區(qū)，在CARTO 3系統(tǒng)引導下，竇性心律下，下位法行房室結慢徑改良術。B組：經右股靜脈8F鞘管將消融導管送至三尖瓣環(huán)處，透視及心內電生理標測引導下標測希氏束電位，導管回撤下移至“Coach三角”采取下位法行房室結慢徑改良術。

右側旁路消融(依據基礎電生理檢查確定)。A組：經右股靜脈8F鞘管將消融導管送至三尖瓣環(huán)處，透視及CARTO 3系統(tǒng)引導下三維重建三尖瓣環(huán)，標測希氏束等興趣區(qū)，顯性旁路者于竇律下標測三尖瓣環(huán)心室最早激動位點，作為消融靶點，并行消融治療，隱匿性旁路者于心室起搏下標測三尖瓣環(huán)心房最早激動位點，作為消融靶點，并行消融治療，消融效果不滿意時可在三尖瓣環(huán)取點重建激動圖定位最早激動位點作為靶點。B組：經右股靜脈8F鞘管將消融導管送入右

心室，透視及心內電生理下行標測，顯性旁路者于竇律下標測三尖瓣環(huán)心室最早激動位點，作為消融靶點，并行消融治療，隱匿性旁路者于心室起搏下標測三尖瓣環(huán)心房最早激動位點，作為消融靶點，并行消融治療。

A組：左側房室旁路(依據基礎電生理檢查確定)。經右側股靜脈成功穿刺房間隔，透視及CARTO 3引導下三維重建二尖瓣環(huán)，顯性旁路者于竇律下標測二尖瓣環(huán)處心室最早激動位點，作為消融靶點進行消融治療，隱匿性旁路者于心室起搏下標測心房最早激動位點，作為消融靶點進行消融治療，消融效果不滿意時可在二尖瓣環(huán)取點重建激動圖定位最早激動位點，作為消融靶點。B組：經右側股靜脈成功穿刺房間隔，將消融導管送入左心房至二尖瓣環(huán)處，透視及心內電生理監(jiān)測下行標測，顯性旁路者竇律下標測心室最早激動位點，作為消融靶點進行消融治療，隱匿性旁路者于心室起搏下標測二尖瓣環(huán)處心房最早激動位點，作為消融靶點進行消融治療。

電生理檢查檢驗消融效果。房室結雙徑路：心房程序刺激時無“跳躍”現(xiàn)象，且不能誘發(fā)心動過速為手術終點；房室旁路：體表心電圖δ波消失，心室程序刺激可見室房傳導呈向心性，且存在遞減傳導或室房分離現(xiàn)象，同時不能誘發(fā)心動過速為手術終點。

2 結 果

54例病例全部順利完成手術，經電生理檢查明確心律失常機制并行射頻消融治療，消融治療后均不能誘發(fā)出心動過速。A組病例24例，其中9例為房室結慢快型雙徑路，15例為房室旁道(左側旁道7例，右側旁道5例)，所有病例均消融治療成功，無嚴重手術并發(fā)癥發(fā)生。B組30例，其中11例為房室結慢快型雙徑路，19例為房室旁道(左側旁道7例，右側旁道5例)，所有病例均消融治療成功，無嚴重手術并發(fā)癥發(fā)生，術后隨訪(2～14)個月均無復發(fā)。兩組手術情況見表1。

表 1 兩組手術情況比較(±s)

3 討 論

強生公司的CARTO系統(tǒng)利用磁場定位技術，能夠記錄消融導管位置，標測并記錄重要解剖結構、消融靶點，并構建三維電解剖模型，指引術者完成消融手術，特別是在復雜心律失常行線性消融時，能夠協(xié)助術者記錄消融靶點，避免重復消融及誤消融，便于對漏點進行補充消融治療，因而廣泛用于復雜心律失常的消融手術中。但在CARTO XP時期，因建模取點多，建模耗時長及費用高等原因，曾有研究認為CARTO系統(tǒng)不宜應用于普通陣發(fā)性室上性心動過速的消融手術中[2]。而最新的CARTO 3系統(tǒng)通過技術革新，使其在普通室上性心動過速射頻消融術中可發(fā)揮更大優(yōu)勢：①通過磁電雙定位技術，不僅能夠定位消融導管，并能精確定位其他標測導管及其電極位置，定位更加精準[3]，并能減少X線曝光時間甚至實現(xiàn)零X線[4]；②定位標識房室結、希氏束等重要解剖結構，有助于術者操作消融導管，避免損傷重要組織；③記錄標識消融靶點，在導管移位需返回原位點時有助于快速準確定位靶點，而在標測靶點較困難而需進行多次多點消融時有助于避免無效位點的重復消融，縮短放電時間，減小心肌組織損傷，降低手術風險；④快速解剖建模(FAM)功能能夠快速高效構建三維解剖模型，進一步提高建模效率[5]，縮短總手術時間。

本研究結果顯示，A組較之B組總手術時間無顯著差異，X線透視時間顯著減低，說明利用CARTO 3系統(tǒng)能夠在不延長總手術時間前提下完成手術并較少X線透視時間。在本研究中發(fā)現(xiàn)，對于靶點定位及消融難度較大的病例，CARTO 3系統(tǒng)引導下的總手術時間、X線透視時間、放電時間均短于傳統(tǒng)方法，并且在較復雜的消融手術中其優(yōu)勢更為明顯[6]，但因目前樣本量尚小不足以證實其統(tǒng)計學意義，有待于更大樣本量的研究去證實。

CARTO 3系統(tǒng)引導下進行室上性心動過速射頻消融術在安全性、成功率及手術時間上不劣于傳統(tǒng)方法，同時能夠顯著縮短X線透視時間，有望更加廣泛應用于室上性心動過速射頻消融術中。

[1] 洪斌.射頻導管消融治療陣發(fā)性室上性心動過速進展[J].醫(yī)學綜述，2008，18(14)：2825-2827.

[2] 楊平珍，吳書林，方咸宏，等.Carto系統(tǒng)標測和指導射頻消融快速心律失常[J].中國介入心臟病學雜志，2004，12 (3)：174-176.

[3] 黃鶴，黃從新，江洪，等.Carto3系統(tǒng)指導下經導管射頻消融陣發(fā)性心房顫動的初步體驗[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(4)：326-329.

[4] 譚海斌，楊希立，溫旭濤.EnSite NavXTM三維標測系統(tǒng)指導下零X 線曝光消融治療陣發(fā)性室上性心動過速[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2013，27(1)：22-25.

[5] 劉天驕，方冬平，郭成軍，等.應用Carto3電解剖標測系統(tǒng)指導射頻消融治療室性心律失常[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2013，27(2)： 134-137.

[6] Khaykin Y，Oosthuizen R，Zarnett L，et al.CARTO-guided vs.NavX-guided pulmonary vein antrum isolation and pulmonary vein antrum isolation performed without 3-D mapping： effect of the 3-D mapping system on procedure duration and fluoroscopy time[J].J Interv Card Electrophysiol，2011，30(3)：233-240.

(本文編輯 王雅潔)

1.山西醫(yī)科大學附屬晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院(山西晉城 048006)，E-mail：553166320@qq.com；2.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院

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10.3969/j.issn.1672-1349.2015.17.024

1672-1349(2015)17-1983-03

2015-03-09)