綜合措施強(qiáng)化干預(yù)對社區(qū)老年高血壓患者的影響

趙衛(wèi)國，楊鳳愛，田滿榮，王 響，楊紅梅，張海燕

綜合措施強(qiáng)化干預(yù)對社區(qū)老年高血壓患者的影響

趙衛(wèi)國，楊鳳愛，田滿榮，王 響，楊紅梅，張海燕

目的 對老年高血壓患者進(jìn)行改善生活方式與督導(dǎo)用藥強(qiáng)化干預(yù)，為期1年，通過問卷調(diào)查及測量血壓來評價(jià)干預(yù)效果，探索以社區(qū)為基礎(chǔ)的高血壓綜合防治模式。方法 選取300例在衡水市市府社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立健康檔案并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年高血壓患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，各150例。對照組給予一般性用藥指導(dǎo)與健康教育。干預(yù)組在一般性用藥指導(dǎo)與健康教育的基礎(chǔ)上，針對性地給予督導(dǎo)用藥、限鹽、體育運(yùn)動、合理膳食、控制體重、戒煙、限制飲酒、心理疏導(dǎo)等強(qiáng)化干預(yù)。分別在干預(yù)前及干預(yù)1年后填寫問卷調(diào)查測量自我效能、自我管理能力，并觀察1年內(nèi)的血壓控制情況，及干預(yù)前后高血壓患者控制率的變化，評價(jià)干預(yù)的效果。結(jié)果 干預(yù)后干預(yù)組血壓控制率為80.54%，對照組血壓控制率為68.92%，兩組患者血壓控制情況干預(yù)組優(yōu)于對照組(P<0.05)。干預(yù)后干預(yù)組患者的自我效能得分、自我管理得分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 對高血壓患者進(jìn)行改善生活方式與督導(dǎo)用藥強(qiáng)化干預(yù)，在社區(qū)高血壓綜合防治中起著積極作用，能有效增強(qiáng)高血壓患者的自我效能、自我管理能力，改善血壓控制情況，提高高血壓患者知曉率、治療率和控制率。

老年高血壓； 綜合措施強(qiáng)化干預(yù)；治療效果

高血壓是造成老年人喪失自理能力和導(dǎo)致死亡的重要原因之一，老年高血壓的防治是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中慢性病管理工作的重點(diǎn)。隨著我國步入老齡社會，60歲及以上人群的高血壓發(fā)病率升高為49%，嚴(yán)重消耗醫(yī)療資源，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。藥物降壓是常用手段，但長期治療的效果并不理想，大多數(shù)患者會通過增加藥量，或更改治療方案來維持效果[2]。由于我國高血壓的流行存在明顯的高患病率、低知曉率、低治療率和低控制率的特點(diǎn)[3]，要遏制高血壓發(fā)病率上升必須從高血壓的預(yù)防入手。社區(qū)干預(yù)是常用的疾病干預(yù)形式，以社區(qū)為單位，通過改變患者的行為和生活方式來降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量[4]。本研究旨在探索一種切實(shí)有效更適合衡水市社區(qū)老年高血壓患者的管理模式，通過對我市市府社區(qū)老年高血壓患者給予督導(dǎo)用藥、限鹽、體育運(yùn)動、合理膳食、控制體重、戒煙、限制飲酒、心理疏導(dǎo)等綜合措施強(qiáng)化干預(yù)，能有效增強(qiáng)高血壓患者的自我效能、自我管理能力，改善血壓控制情況，提高患者高血壓控制率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取300例在衡水市市府社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立健康檔案的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年高血壓患者，其中男性162例，女性138例，年齡48歲～79歲(63歲±16歲)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組男92例，女58例，年齡49歲～78歲(63歲±16歲)。對照組男70例，女80例，年齡48歲～79歲(64歲±15歲)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年《中國高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg確診為高血壓；患者既往有高血壓病病史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，亦診斷為高血壓。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲，至少服用一種降壓藥物，病情穩(wěn)定，意識清楚，同意參加本研究并簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 老年癡呆、認(rèn)知障礙、肢體活動障礙者，嚴(yán)重的急慢性疾病，如嚴(yán)重心功能衰竭、腎衰竭等，繼發(fā)性高血壓。

1.5 方法 參照2010年《中國高血壓防治指南》制定，對照組給予一般性用藥物指導(dǎo)與健康教育，每月發(fā)放宣傳材料1次，每月舉辦高血壓專題講座1次，每月更換社區(qū)宣傳欄一次。干預(yù)組在一般性用藥指導(dǎo)與健康教育的基礎(chǔ)上，針對性的實(shí)施綜合措施強(qiáng)化干預(yù)方案。

1.5.1 干預(yù)措施

1.5.1.1 督導(dǎo)用藥 ①強(qiáng)化服藥能力。發(fā)放標(biāo)明星期及早、中、晚的周用服藥盒，防止漏服、多服及不按時(shí)服。②鞏固服藥行為。每次家庭訪視時(shí)檢查患者的剩余藥物，對未漏服或忘服藥者予以激勵(lì)或發(fā)放小禮品。

1.5.1.2 改善生活方式 ①限鹽。發(fā)放2 g鹽勺，建議盡可能減少烹調(diào)用鹽，減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量。少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨。目標(biāo)每人每日食鹽量逐步降至<6 g。②體育運(yùn)動。建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(每日30 min左右)；而每周則應(yīng)有3 次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。③合理膳食。在飲食方面要遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物(高脂肪食物、含糖飲料及酒類等)的攝入，適當(dāng)控制主食(碳水化合物)用量。④控制體重。衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標(biāo)是體重指數(shù)(BMI)和腰圍。成年人正常BMI為(18.5～23.9)kg/m2，在(24.0～27.9)kg/m2為超重，提示需要控制體重；BMI≥28 kg/m2為肥胖，應(yīng)減重。成年人正常腰圍<90/85 cm(男/女)，如腰圍≥90/85 cm(男/女)，提示需控制體重。⑤戒煙。積極宣傳吸煙危害和戒煙的益處，提供戒煙咨詢及戒煙藥物，在公共場所大力禁煙，減少被動吸煙。⑥限制飲酒。所有患者均應(yīng)控制飲酒量，每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過25 g ，女性不應(yīng)超過15 g。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒或葡萄酒(或米酒)或啤酒的量分別少于50 mL、100 mL和300 mL。⑦心理疏導(dǎo)。正確引導(dǎo)患者了解醫(yī)學(xué)知識，消除緊張情緒，避免情緒波動；保持愉快的心情，自我調(diào)節(jié)心理平衡；深入了解病人存在的各種思想顧慮，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.5.2 干預(yù)形式

1.5.2.1 健康宣教 集體：每月舉辦一次高血壓病防治知識講座；定期召開病人病友會，交流體會。個(gè)體：針對個(gè)人制定一份個(gè)性化用藥和生活方式計(jì)劃，循序漸進(jìn)地進(jìn)行教育。

1.5.2.2 定期隨訪 ①隨訪方式。社區(qū)門診隨訪、自我管理教育后的電話隨訪、對行為不變患者的入戶隨訪。②隨訪時(shí)間及內(nèi)容。降壓藥治療后達(dá)到降壓目標(biāo)：很高危及高?；颊呙?個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測血壓及各種危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化改善生活方式的各種措施。降壓藥治療后未達(dá)到降壓目標(biāo)：①增加隨訪次數(shù)；②若治療后無反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物；③若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用另一類藥物或改用小劑量聯(lián)合藥物；④更加積極的改善生活方式。降壓藥治療后有明顯不良反應(yīng)：⑤改用另一類藥物或其他類藥物的聯(lián)合治療；⑥減少劑量，加用另一類藥物。

1.5.3 強(qiáng)化措施 及時(shí)提醒：每周電話隨訪告訴患者按劑量服藥、按時(shí)服藥、堅(jiān)持服藥的重要性及漏服、忘服藥物的弊端，幫助患者樹立正確服藥的意識。每周電話隨訪提醒患者注意日常生活改變情況，助其養(yǎng)成健康生活方式。注重督導(dǎo)：發(fā)放簡易服藥及生活行為記錄本，由患者書面記錄，由醫(yī)務(wù)人員每次隨訪時(shí)查閱，并根據(jù)個(gè)體情況予以相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.6 評價(jià)指標(biāo) 分別在干預(yù)前及干預(yù)一年后填寫問卷調(diào)查測量自我效能、自我管理能力，并觀察一年內(nèi)的血壓控制情況，評價(jià)強(qiáng)化綜合措施干預(yù)的效果。

1.6.1 自我效能、自我管理能力 采用自我效能和自我管理量表測量其自我效能得分、自我管理得分。

1.6.2 血壓控制情況 參照北京市社區(qū)高血壓防治工作指南標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級。優(yōu)良：全年有75%以上的時(shí)間血壓記錄在140/190 mmHg以下(>9個(gè)月)；尚可：全年有50%以上時(shí)間血壓記錄在140/190 mmHg以下(>6個(gè)月)；不良：全年有50%或以上的時(shí)間血壓記錄在140/190 mmHg以下(≥6個(gè)月)。 控制率=血壓達(dá)標(biāo)患者數(shù)/轄區(qū)高血壓患者總數(shù)×100%

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)組150例中1例因個(gè)人原因放棄試驗(yàn)，對照組150例中2例因搬遷去外地而終止試驗(yàn)。干預(yù)后兩組患者血壓控制情況干預(yù)組優(yōu)于對照組(χ2=10.40，P<0.05，見表1)。干預(yù)前兩組患者的自我效能得分、自我管理得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后干預(yù)組自我效能得分、自我管理得分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組干預(yù)后血壓控制情況比較

表2 兩組高血壓干預(yù)前后自我管理、自我效能比較 分(±s)

3 討 論

中國高血壓現(xiàn)狀與流行趨勢是三高、三低、三不，即患病率高，危害性高，增長趨勢高；知曉率低、控制率低、治療率低；不規(guī)律服藥、不難受不吃藥、不愛用藥[5]。高血壓防治中出現(xiàn)的這三種現(xiàn)象，反映了中國在高血壓防治方面醫(yī)學(xué)知識的普及和全民健康教育的滯后，而高血壓社區(qū)綜合防治是一項(xiàng)長期的系統(tǒng)工程，尚處于起步階段，沒有現(xiàn)成有效的工作模式可供參考。目前該項(xiàng)工作的基本現(xiàn)狀是社區(qū)居民高血壓患病率高，高血壓相關(guān)健康知識知曉率低，健康行為形成困難及血壓控制率低，同時(shí)從事高血壓社區(qū)綜合防治的公共衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平總體上還較低下，社區(qū)高血壓防治的整體效果不甚理想[6-8]。

有文獻(xiàn)表明[9-10]，肥胖、高鹽、吸煙、飲酒等均為高血壓的危險(xiǎn)因素，說明高血壓是一種與生活方式密切相關(guān)的疾病。社區(qū)高血壓患者管理的關(guān)鍵是促進(jìn)患者改變不良行為、生活方式，提高患者對藥物和非藥物治療的依從性，培養(yǎng)自我效能、自我管理能力，認(rèn)識高血壓的危害性，認(rèn)識藥物治療與非藥物治療在高血壓中的作用，認(rèn)識藥物不能根治高血壓只能控制高血壓[11]。

本研究首先對本社區(qū)高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，了解本社區(qū)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)系統(tǒng)的綜合措施強(qiáng)化干預(yù)模式。調(diào)查得知本社區(qū)高血壓患者以老年人為主，文化程度低，理解能力差，主動吸取健康知識的人較少，同時(shí)對疾病認(rèn)識不夠，大多數(shù)患者未定期監(jiān)測血壓，依從性、自我效能、自我管理能力低下，導(dǎo)致血壓控制不佳，反復(fù)發(fā)作，生活質(zhì)量下降。因此在干預(yù)方法設(shè)計(jì)中，以綜合措施為主，采取了多種健康教育方式相結(jié)合的手段：宣傳手冊，采用淺顯易懂的文字并加以圖片輔助，同時(shí)配合針對群體的定期講座，召開病友會，針對個(gè)人的個(gè)性用藥和生活方式計(jì)劃；定期更換社區(qū)宣傳欄；發(fā)放鹽勺、服藥盒；電話隨訪；注重督導(dǎo)、及時(shí)提醒和面對面交流等一系列綜合措施強(qiáng)化干預(yù)，增強(qiáng)了患者對高血壓相關(guān)知識的全面認(rèn)識，干預(yù)結(jié)果顯示：干預(yù)組高血壓患者在干預(yù)后的自我效能、自我管理能力、血壓控制率均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

此次干預(yù)還發(fā)現(xiàn)，①對老年高血壓患者進(jìn)行干預(yù)必須遵循系統(tǒng)、長期、連續(xù)的原則。②除了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的參與以外，更需要社會及家庭成員的支持和幫助。③面對廣泛的高血壓人群，需要政府增大投入，需要通過多渠道讓高血壓患者提高相關(guān)知識的知曉率，降低高血壓的發(fā)病率，提高控制率和治療率。④增加患者對社區(qū)醫(yī)生的信任度，提高自我效能、自我管理能力和治療的依從性。⑤社區(qū)中仍有部分孤寡、空巢老人，這類弱勢群體通常難以享受到的公平醫(yī)療服務(wù)，因此采取家庭隨訪、電話干預(yù)等綜合措施，使老年患者同樣享受到醫(yī)療服務(wù)的公平。

社區(qū)綜合措施強(qiáng)化干預(yù)發(fā)揮了重要作用，不但有效控制了社區(qū)老年高血壓患者的血壓，而且使其不良生活方式得到了明顯改善，是一種綠色的治療方式，是適合社區(qū)老年高血壓患者的措施，是可行的，且通過有規(guī)律、系統(tǒng)的社區(qū)綜合措施強(qiáng)化干預(yù)高血壓，成本低，效果顯著，可操作性強(qiáng)，易于推廣。

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(本文編輯 王雅潔)

2013年度衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃課題(No.13016A)

河北省衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院(河北衡水 053000)

田滿榮，E-mail：tianmanrong@sina.com

R544 R255.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.17.023

1672-1349(2015)17-1980-02

2015-02-02)