康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合柴胡疏肝湯辯證治療對腦卒中后抑郁的作用

唐桂荷

(山東省 濟寧市梁山縣館驛衛(wèi)生院內(nèi)科 272612)

腦卒中常表現(xiàn)半身不遂、失語、感覺障礙，部分患者同時存在腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)，以往臨床上注重患者的運動功能康復(fù)，忽視PSD診治，嚴(yán)重阻礙患者神經(jīng)和肢體功能恢復(fù)，也是妨礙全面康復(fù)的重要因素之一，對患者的康復(fù)起到明顯的負(fù)性作用［1］。不但對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，使患者不能積極配合醫(yī)護人員進行康復(fù)訓(xùn)練，延誤最佳時機，同時它對軀體產(chǎn)生直接病理、生理和生化作用，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)延遲［2］。自2009年1月至2014年12月，我們采用康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合柴胡疏肝湯對住院PSD患者40例，收到滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合第四屆全國腦血管會議制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］;(2)入院時神經(jīng)功能缺損程度量表(neurological deficit score，NDS)評分 ＞8分，17項漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD)≥18分;(3)意識清楚，無智力障礙，能正常交流并完成HAMD、NDS評分及日常生活活動(ability of daily living，ADL)能力用 Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)測定;(4)年齡＜75歲;(5)腦卒中前無精神病史、失語、精神障礙、智能障礙或其它器質(zhì)性病變;無合并心、腎功能衰竭或其它疾病的急性期;(6)患者或家屬愿意簽署知情同意書。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)的80例患者利用數(shù)字表法隨機分為對照組和治療組，每組40例。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩2組患者一般資料

2 治療方法

兩組患者都應(yīng)用神經(jīng)保護劑、降低顱內(nèi)壓、對癥處理等急性期常規(guī)藥物，抗抑郁藥物及康復(fù)訓(xùn)練等治療。抗抑郁藥物萬拉法新50mg，每日1次，治療4周?？祻?fù)訓(xùn)練的時間越早越好［4－5］，一般情況腦梗塞患者發(fā)病2～3d后，腦出血患者3～5d，且生命體征穩(wěn)定的前提下，根據(jù)患者具體情況和需要隨時都能對患者進行康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練包括運動功能訓(xùn)練和ADL能力訓(xùn)練。(1)運動功能訓(xùn)練:床上體位正確擺放、正確臥位與坐位練習(xí)、坐位平衡訓(xùn)練、坐位與站位互換訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練;(2)ADL能力訓(xùn)練:包括更衣、進餐、如廁、入浴、刷牙、擰毛巾等。每日2次，每次30～45min，1周訓(xùn)練6d，連用4周。治療組在對照組康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加柴胡疏肝湯(散)(《景岳全書》)加減進行辯證治療。

2.1 主方及組成柴胡疏肝湯加郁金、合歡花、黃芪、當(dāng)歸為主方進行辯證治療。柴胡疏肝湯組成及用量:柴胡15g、陳皮 10g、川芎 12g、香附 10g、枳殼 10g、白芍 10g、炙甘草6g。根據(jù)PSD不同證型在主方的基礎(chǔ)上加用疏肝解郁，健脾理氣，養(yǎng)血安神，補益肝腎的中藥進行辯證治療。

2.2 分型及辯證治療 在腦卒中癥狀和體征的基礎(chǔ)上，依據(jù)PSD伴有精神癥狀和軀體癥狀的不同進行分型，分型及辯證治療具體如下。

2.2.1 肝郁脾虛型 (1)精神癥狀:情緒低落、煩悶，失眠、難以入睡，多疑、注意力不集中、梅核氣，強迫思路;(2)軀體癥狀:眩暈、食欲不振、便溏，胸脅滿悶、腹脹、月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)黯淡、舌苔厚、白膩，脈弦細(xì)。PSD若屬于肝郁脾虛型加茯神、白術(shù)疏肝健脾。

2.2.2 心脾兩虛型(1)精神癥狀:精神不振、多思多慮，失眠、多夢易醒，健忘，膽怯、驚恐不安、附體妄想;(2)軀體癥狀:心悸、乏力，納差、腹脹或便溏，舌質(zhì)淡、舌邊尖有齒痕，脈沉細(xì)弱。PSD若屬于心脾兩虛型加人參、白術(shù)健脾益氣，遠志、茯神養(yǎng)心安神定志。

2.2.3 肝腎陰虛型(1)精神癥狀:情緒不穩(wěn)、煩躁、易怒、驚恐悲泣，虛煩不眠、多夢，健忘多疑，肢體抖動或強迫行為;(2)軀體癥狀:五心煩熱、盜汗、心悸或耳鳴，腰酸腿軟、遺精或月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅或舌尖紅、少苔或剝苔，脈細(xì)或沉細(xì)。PSD若屬于肝腎陰虛型加山萸肉、枸杞、女貞子滋補肝腎。

2.2.4 脾腎陽虛型(1)精神癥狀:精神萎靡、倦怠少動，多臥少眠、易醒，膽怯、恐懼，興趣減低、健忘;(2)軀體癥狀:形寒、畏冷或納差、腹瀉，性欲減退、陽痿或月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)淡白、舌體胖大、舌苔水滑，脈沉遲弱。PSD若屬于脾腎陽虛型加干地黃滋腎陰，山茱萸、山藥滋補肝脾，并加少量桂枝、附子溫補腎中之陽而達到“陰中求陽”。

2.3 中藥煎服方法 上述藥物每次加水1000ml，每次濃煎200ml，濃煎兩次后混合，1劑/d，早晚各200ml，連服4周。

3 療效評定

PSD診斷標(biāo)準(zhǔn):PSD采用17項HAMD評定，根據(jù)積分值分為4級:＜7分為正常，7～17分為輕度抑郁癥，18～24分為中度抑郁癥，＞24分為重度抑郁癥。所有患者均于治療前24h和治療4周后進行HAMD、BI、NDS評分。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

5 結(jié)果

兩組患者治療前HAMD、BI及NDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05);經(jīng)過4周治療后，2組患者HAMD、BI及NDS評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05);治療后治療組與同時間點對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD、BI、NDS評分比較(分，±s)

表2 兩組患者治療前后HAMD、BI、NDS評分比較(分，±s)

注:與組內(nèi)治療前比較ap＜0.05;與同時間點對照組比較，bp＜0.05。

組別 例數(shù) HAMD評分 BI評分 NDS評分40 10.70 ±6.20ab 75.45 ±20.50ab 6.45 ±3.40ab對照組治療前 40 25.50 ±4.40 33.90 ±12.20 18.90 ±6.20治療后 40 17.40 ±4.80a 58.50 ±17.80a 13.65 ±3.80a治療組治療前 40 24.70 ±5.00 34.20 ±13.50 19.20 ±6.50治療后

6 討論

6.1 PSD是腦血管病常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制尚不明確，可能與下列因素有關(guān)(1)內(nèi)源性抑郁:生物學(xué)機制認(rèn)為腦卒中后引起5－羥色胺(5－h(huán)ydroxytryptamine，5－HT)和去甲腎上腺素(Noradrenaline，NE)之間平衡失調(diào)及其通路破壞而發(fā)生抑郁，屬于內(nèi)源性因素，抑郁狀態(tài)是由于神經(jīng)遞質(zhì)低下和神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的改變而導(dǎo)致的。(2)反應(yīng)性抑郁:患者受到軀體殘疾的挫折或疾病嚴(yán)重程度的影響產(chǎn)生一種心理障礙［6］，還包括社會因素如社會的支持和家庭的關(guān)系等外源性因素的影響而產(chǎn)生反應(yīng)性抑郁。PSD屬于祖國醫(yī)學(xué)中“郁證”，由于情志不舒、氣機郁滯引起。PSD是一種情志異常疾患，繼發(fā)于腦卒中后，腦卒中基本病機是陰陽失調(diào)、氣血逆亂，其病理基礎(chǔ)是瘀血，“離經(jīng)之血即為瘀血”，脈絡(luò)阻滯亦為瘀血;而PSD的病理變化主要是氣郁、痰瘀、正虛，其發(fā)病與情志因素密切相關(guān)。情志是心主神明的生理功能，這是因為情志正常的活動，主要依靠氣血的正常運行，亦與肝的疏泄功能密切相關(guān)。肝主疏泄的功能正常，則氣機調(diào)暢，氣血和調(diào)，心情易于開朗。腦卒中后突如其來的生理功能障礙使患者產(chǎn)生憂愁、思慮惱怒情緒，日久必會影響氣血正常運行，導(dǎo)致臟腑功能失常，影響肝的疏泄功能;肝主疏泄功能減退，使肝失條達，肝氣郁結(jié)，心情易于抑郁，稍有刺激，則抑郁難解，從而影響情志［7］;久之肝病及脾，脾失健運，水液運化障礙而成痰;肝郁脾虛，氣血生化之源不足或郁久傷血耗氣，以至心脾氣血俱虛。還有“內(nèi)傷脾胃，百病由生”(《脾胃論》)，脾胃功能的失調(diào)繼發(fā)全身臟腑功能紊亂及氣血陰陽失調(diào)，也直接或間接的影響腦功能的恢復(fù)。

6.2 康復(fù)訓(xùn)練早期干預(yù)不僅可明顯改善患者的肢體功能，降低致殘率，提高日常生活能力，減少 PSD的發(fā)生［1］;即使發(fā)生PSD病情也較輕，康復(fù)訓(xùn)練也對PSD有良好的效果［8］;其機制是康復(fù)訓(xùn)練早期干預(yù)能明顯改善神經(jīng)功能缺損評分，提高日常生活能力，而神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度與PSD發(fā)生呈正相關(guān)，可能癱瘓后與外界環(huán)境交流接觸減少，使精神活動受到抑制有關(guān)［9］;所以康復(fù)訓(xùn)練通過干預(yù)外源性因素，有利于心理障礙消除，從而降低反應(yīng)性抑郁的發(fā)生。而抗抑郁藥物萬拉法新不僅有效治療抑郁癥，而且還能抑制腦細(xì)胞死亡及促進與記憶相關(guān)區(qū)域神經(jīng)組織再生，通過選擇性的5－HT和NE再攝取機制，提高了神經(jīng)突觸間隙內(nèi)5－HT和NE的含量，從而發(fā)揮抗抑郁的作用［10］;而且萬拉法新還能通過神經(jīng)異化機制促進神經(jīng)元增殖與存活，發(fā)揮其獨特的神經(jīng)保護作用［11－12］，萬拉法新通過干預(yù)內(nèi)源性因素從而改善患者抑郁癥狀及提高ADL的能力。本研究結(jié)果顯示，對照組和治療組的患者分別經(jīng)過治療后，其HAMD、NDS及BI評分較治療前明顯改善(p＜0.05)，發(fā)現(xiàn)其治療組患者的HAMD、NDS及BI評分改善幅度明顯，與同時間點對照組相比較，有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。這是因為中藥是以柴胡疏肝湯為主加郁金、合歡花、黃芪、當(dāng)歸，根據(jù)PSD的不同類型進行辯證加減。柴胡疏肝湯有疏肝行氣，和血解郁作用，是治療肝氣郁結(jié)，調(diào)節(jié)情志主方，方中柴胡疏肝解郁、樞轉(zhuǎn)氣機，枳殼行氣散結(jié)，配合柴胡升清降濁，白芍益陰和里、養(yǎng)血柔肝，甘草調(diào)和中氣。四藥合用透邪解郁，疏肝理脾。陳皮理氣調(diào)中、燥濕健脾，川芎活血祛瘀、行氣開郁，香附疏肝理氣，三藥有增加疏肝行氣，和血解郁之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明(7)，柴胡疏肝湯有保護胃粘膜屏障，抗幽門螺桿菌作用。脾胃為后天之本，脾胃的調(diào)理，有利于臟腑恢復(fù)和氣血陰陽調(diào)和，有利于氣機調(diào)暢，也有利于腦功能的恢復(fù)。加郁金行氣解郁、活血祛瘀，合歡花舒郁理氣，安神活絡(luò);當(dāng)歸補血活血，黃芪補氣，既有帥血運動之力，又有助其它活血化瘀之功，氣行瘀自祛。因此中藥有疏肝解郁，調(diào)理脾胃，補養(yǎng)氣血和調(diào)暢情志從而達到治療目的?？祻?fù)訓(xùn)練有利于肢體功能康復(fù)，而中藥有利于改善PSD病情;PSD癥狀的改善，有利于肢體功能的康復(fù)，而肢體功能的恢復(fù)，也有利于PSD的康復(fù);康復(fù)訓(xùn)練治本，中藥治標(biāo)，做到標(biāo)本兼治，兩者相輔相成，缺一不可。因此康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合柴胡疏肝湯治療可以相互促進，取長補短，任何片面強調(diào)一方的治療而忽視了另一方的治療，都不利于PSD的改善，也不利于腦卒中肢體的康復(fù);只有兩者的結(jié)合起來進行綜合干預(yù)，才能在治療效果上有明顯提高。

本研究結(jié)果顯示，提示治療組通過對PSD發(fā)生的因素應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合柴胡疏肝湯加減進行辯證治療，療效顯著，同時促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力。

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