近6年耐藥菌肺炎中醫(yī)證候特征研究文獻分析

張 雪 肖 璐 劉新橋

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

·文獻分析·

近6年耐藥菌肺炎中醫(yī)證候特征研究文獻分析

張 雪 肖 璐 劉新橋△

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

目的對耐藥菌肺炎中醫(yī)證候相關文獻進行統(tǒng)計分析，總結耐藥菌肺炎中醫(yī)證候特征。方法對2009年至2014年耐藥菌肺炎文獻進行檢索，對檢索文獻進行耐藥菌肺炎菌株、中醫(yī)證候類型、中醫(yī)證候要素進行數據匯總統(tǒng)計分析。結果納入9篇文獻，共收集1385例患者。結果顯示耐藥菌菌株主要為革蘭陰性菌，耐藥菌肺炎中醫(yī)證候類型主要為痰熱壅肺證、氣陰兩虛證、痰濁阻肺證、熱陷心包證、脾腎兩虛證、風熱犯肺證、痰瘀互結證等，中醫(yī)證候要素主要為痰濁、陰虛、瘀血、陽虛、火熱等。結論耐藥菌肺炎感染病菌主要以革蘭陰性菌為主，中醫(yī)證型主要是虛實夾雜，其中本虛以陰虛為主，標實以痰濁多見，且耐藥菌肺炎患者中以老年男性患者居多，大部分均長期臥床，咯痰能力差，多合并心腦血管病及呼吸系統(tǒng)疾病。

耐藥菌 肺炎 中醫(yī)證候 證候要素

耐藥菌指對一種或多種抗生素產生耐受能力的病原微生物，主要包括細菌。耐藥菌肺炎主要指呼吸系統(tǒng)感染耐藥菌后體現的呼吸系統(tǒng)疾患，例如咳嗽、咯痰、發(fā)熱等癥狀。且耐藥菌肺炎常發(fā)生于長期臥床、年老體弱、排痰不暢、肺功能較差的患者。國內多重耐藥菌感染已占醫(yī)院感染的33.3%，耐藥菌感染病死率為11.7%，一般感染病死率為5.4%，有研究顯示［1］，在ICU中下呼吸道感染在醫(yī)院感染的發(fā)病率中位于首位高達50%，且耐藥菌感染與ICU的死亡率密切相關［2］。

近年來抗生素的廣泛應用以及有創(chuàng)的治療措施使西醫(yī)治療耐藥菌肺炎變得十分棘手，多重耐藥菌以及泛耐藥菌產生后使得抗生素的臨床使用變得十分有限，而且患者反復發(fā)生呼吸道感染，嚴重者危及生命。

中醫(yī)學對外感熱病獨具特色。如六經傳變學說、衛(wèi)氣營血學說以及三焦傳變學說就是前人在不斷進行臨床實踐而逐步發(fā)展起來的3種辨證方法，至今仍具有指導意義。我國著名的中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學家王今達教授基于“菌毒并治”提出了“三證三法”［4-15］，根據“伏邪理論”治療耐藥菌肺炎［16］等方法。據相關文獻報道［17］，中藥對生物被膜具有抑制作用、通過減弱毒力因子的作用從而影響生物被膜的形成。耐藥菌肺炎在中醫(yī)學上屬于“風溫肺熱病”范疇，可從衛(wèi)氣營血不同階段進行辨證施治。在疾病的不同發(fā)展階段使用清熱解毒藥如黃芩等，宣肺化痰藥如炙麻黃等，活血化瘀藥如丹參等［18］。由于中醫(yī)對耐藥菌肺炎研究時間尚短，為更好的指導臨床治療，筆者對2009年至2014年耐藥菌肺炎中醫(yī)證候相關文獻進行整理分析研究，現將報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻選取 納入標準：肺炎的診斷符合相關臨床診斷指南［19］；所納入病例的中醫(yī)診斷標準均符合相關臨床指南；辨證分型明確，證候要素與證候分型具有相關性。排除標準：單一證型的文獻研究；無具體病例數報告；與中醫(yī)證候診斷無關的文獻；非耐藥菌肺炎文獻。

1.2 文獻檢索 搜索中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普資訊中文科技期刊數據庫 （VIP）以及萬方數據庫1998年3月至2014年6月國內發(fā)表耐藥菌肺炎中醫(yī)證候診斷相關文獻。檢索步驟如下，“耐藥菌”+“細菌耐藥性”+“呼吸系統(tǒng)疾病”+“肺炎”+“中醫(yī)”+“中醫(yī)藥”+“中醫(yī)證候”+“臨床特征”進行檢索，并將不符合納入標準的文獻剔除且確定入選相關文獻。

1.3 中醫(yī)證候診斷名稱 納入文獻的中醫(yī)證候診斷參照2011年中華中醫(yī)藥學會內科分會肺系病專業(yè)委員會制定的 《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標準》［20］確立。

1.4 統(tǒng)計學方法 對納入文獻中的中醫(yī)證候類型進行數據統(tǒng)計分類并提取其證候要素，建立Access數據庫，運用SPSS 1115統(tǒng)計軟件中的描述性統(tǒng)計，分別計算各中醫(yī)證候出現的頻次及相關證候要素出現的例次，并計算其占各自總頻次或例次的百分比。對于將病例只做基本證型報道的文獻，如氣虛證、陰虛證等，只進行證候要素統(tǒng)計，不列為中醫(yī)證候類型統(tǒng)計。

2 結 果

2.1 一般資料 共檢索文獻48篇，根據納入標準及排除標準先后排除39篇，收入9篇文獻［16，21-28］，所納入文獻均對所屬病例進行中醫(yī)證候分析及證候要素分析，所選病例均選自三甲醫(yī)院ICU、呼吸科，共納入病例1385例，其中男性871例，占62.89%，女性514例，占37.11%；年齡15～99歲，平均（72.56±5.78）歲；多重耐藥菌肺炎占85%，泛耐藥耐藥菌肺炎占15%。

2.2 耐藥菌頻數統(tǒng)計 對所納入的1385例耐藥菌肺炎患者的耐藥菌株統(tǒng)計如下。患者入院后連續(xù)3次留取痰培養(yǎng)，培養(yǎng)結果示不同菌株分別計算頻次，如3次菌株均相同，該菌株計算頻次1次，統(tǒng)計共1545例。部分文獻對耐藥菌與中醫(yī)證候類型相關性進行了統(tǒng)計，見表1，其中鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌感染的肺炎中均以痰熱壅肺證居多，其中銅綠假單胞菌感染的肺炎中氣陰兩虛證、熱陷心包證也較常見。

表1 耐藥菌情況表

對耐藥菌進行革蘭陰性菌與革蘭陽性菌分類，見表1，可以看出，耐藥菌主要以革蘭陰性菌為主，共1263例，占81.75%，革蘭陽性菌所占比例不足50%，由此可以看出耐藥菌肺炎菌株以革蘭陰性菌均為主。

2.3 中醫(yī)證候類型統(tǒng)計分析 見表2。所納入的1385例患者中，中醫(yī)證候類型統(tǒng)計前10位的是：痰熱壅肺證＞氣陰兩虛證＞痰濁阻肺證＞熱陷心包證＞脾腎兩虛證＞風熱犯肺證＞痰瘀互結證＞肺胃熱盛證＞肺腎兩虛證＞肝腎陰虛證。

2.4 中醫(yī)證候要素統(tǒng)計分析 從表3可以看出，所占比例超過10%的有痰濁、陰虛、瘀血、陽虛、火熱。所納入的1385例患者中以痰濁、陰虛、瘀血較為多見，其中3個證候要素同時存在的占52%，虛實夾雜中虛偏重的占61%，虛實夾雜實偏重占32%。

表2 中醫(yī)證候類型前10位

表3 中醫(yī)證候要素頻次統(tǒng)計

2.5 基礎病研究情況 僅有部分病例對耐藥菌肺炎患者基礎疾病進行相關統(tǒng)計，本文匯總數據分析如下。耐藥菌肺炎患者基礎疾病主要為高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管疾病、糖尿病等，高血壓、冠心病、糖尿病的患者因其心臟及血管功能較差，且容易受季節(jié)、情緒影響，需間斷住院治療，為院內感染的人群的之一；腦血管病的患者部分患有肢體活動障礙、咯痰反射障礙，痰濁易于壅阻氣道，氣道不暢；大多數患者均長期臥床且年齡較大，久病體弱，氣陰兩虛，運化無力，聚濕生痰，痰濁內阻。因對基礎疾病研究文獻較少，樣本量不足，故無法進行數據統(tǒng)計分析。

3 討 論

中醫(yī)學古籍中無對肺炎相關的病名記載，更無耐藥菌記載，肺炎的主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、胸痛等，類似中醫(yī)的“風溫肺熱病”的范疇，因正氣虛，溫邪疫毒侵犯機體，致病力較強，毒力較強，疫毒可直接入肺，化生痰濁，聚而成痰毒，阻塞肺絡，久而化為瘀毒，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。風溫病名首見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗己，身灼熱者，名曰風溫”，清代的陳平伯在《外感溫病》篇中提出“風溫為病，春日與冬季居多，或惡風或不惡風，必身熱咳嗽煩渴，此風溫病證之提綱也”，明確了風溫病名。

現代醫(yī)家提出從“伏邪”角度認識耐藥菌肺炎，伏邪最早見于《黃帝內經》，其指出“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”；“冬傷于寒，春必病溫”，繼而現代醫(yī)家提出廣義伏邪的概念，伏邪指感受邪氣，伏留與體內伏而不發(fā)的邪氣，逾時而發(fā)，正氣虛損為伏邪的先決條件。耐藥菌患者多以老年患者為主，大部分均有長期臥床病史，院內感染為耐藥菌肺炎的主要感染途徑，患者久病、長期臥床導致正氣虛損，加之年輕時因社會因素、個人因素導致疾病治療不徹底，致邪氣伏留于體內，此時感染邪氣更易牽動伏于體內的邪氣而發(fā)病。

抗生素乃祛邪之品，性味有偏涼、偏溫之分，學者認為青霉素類及頭孢菌素類近似于清熱解毒類藥，性偏陰，經常使用易損及胃陽；磺胺類及大環(huán)內酯類近似苦溫燥濕類藥，性偏陽，易損及胃陰；抗生素的過度使用及不合理使用會導致脾胃陰陽兩虛［29］。脾胃乃人體氣機樞紐，對調節(jié)津液及精微輸布起著至關重要的作用，脾胃升降失調，聚濕生痰，痰濁內生，精微輸布障礙，久之使臟腑肌肉失于濡養(yǎng)，正氣虛損。

本研究結果顯示耐藥菌肺炎的耐藥菌菌株主要以革蘭陰性菌為主，其中以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌為主，革蘭陽性菌主要以金黃色葡萄球菌為主。臨床上以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌以及金黃色葡萄球菌感染的耐藥菌肺炎的中醫(yī)證候類型以痰熱壅肺證居多，臨床表現為發(fā)熱、咯痰、痰黃色黏、大便秘結等癥狀。耐藥菌肺炎以老年患者居多，且長期臥床，老年患者氣虛較多見，久病易耗損陰液，咯痰能力較差，痰熱久居于肺，久而久之，內熱煎熬津液，使津液枯竭，逐漸演變?yōu)闅怅巸商撟C。如感染控制不佳，病變后期部分患者會出現熱擾心神的神志改變，如神昏、譫語，呼吸較前急促，身熱不下，易變?yōu)闊衢]心包證，此證較為兇險，感染控制不佳，可發(fā)生生命危險。

臨床上耐藥菌肺炎以老年男性居多，長期臥床，慢性病史，素體正氣不足，或邪氣伏于體內，外感風熱之邪，外邪引動內邪而發(fā)病，以發(fā)熱者居多，抗生素治療效果不佳，病程較長，且證候會發(fā)生變化，臨床上治療宜“中西合璧”，中醫(yī)顧護正氣，祛邪外出，西醫(yī)常規(guī)抗感染治療，消除感染灶，防止疾病進一步發(fā)展。

本文對耐藥菌肺炎進行中醫(yī)證候統(tǒng)計具有一定的局限性，原因如下（1）研究文獻較少，時間較局限，僅為近6年文獻，無法分析耐藥菌肺炎中醫(yī)證候時間演變分析；（2）所納入文獻對中醫(yī)證候分型標準不同，無統(tǒng)一分型標準。

綜上所述，可以發(fā)現耐藥菌肺炎中醫(yī)病機主要為虛實夾雜，單純偏須或單純偏實者較少，而且往往是3種證候要素同時存在，且患者主要以老年男性為主，其發(fā)病不僅與氣候、不良的生活習慣相關，亦與抗生素濫用相關，提示對耐藥菌肺炎的治療要虛實兼顧，既要祛邪又要固護正氣。

［1］ Japoni A，Vazin A，Hamedi M，et al．Multidrug-resistant bacteria isolated from in-Tensive-care-unit pa-tient samples［J］．Braz J Infect Dis，2009，13（2）：118-122．

［2］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：171-175，427.

［3］ 趙克建.現代藥學名詞手冊［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2004：412.

［4］ 王今達，崔乃杰，高天元，等.“菌毒并治”新理論臨床應用價值的驗證——“菌毒并治”治療感染性多系統(tǒng)臟器衰竭50例的療效觀察［J］.中國危重病急救醫(yī)學，1989，1：5-8.

［5］ 李志軍.“三證三法”及“菌毒炎并治”治療膿毒癥的研究進展［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2013，18（6）：553-554.

［6］ 王今達，李志軍，李銀平.從“三證三法”辨證論治膿毒癥［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2006，18（11）：643-644.

［7］ 李銀平.從“三證三法”看中西醫(yī)結合治療危重病的研究思路——王今達教授學術思想探討［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2004，11（1）：7-9.

［8］ 曹書華，王今達，李銀平.從“菌毒并治”到“四證四法”——關于中西醫(yī)結合治療多器官功能障礙綜合征辨證思路的深入與完善［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2006，17（11）：50.

［9］ 高紅梅，常文秀，曹書華.“血必凈”注射液對內毒素刺激的內皮細胞的影響［J］.中國急救醫(yī)學，2005，25（6）：437-438.

［10］曹書華，高紅梅，王永強，等.神農33號”對多器官功能障礙綜合征大鼠細胞因子的影響［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2003，12（2）：94-96.

［11］王今達.中西醫(yī)結合治療急性危重病的診治思路與實踐歷程［J］.天津中醫(yī)，1998，15（6）：241-242.

［12］王今達，湯言英，高天元.活血化瘀法治療急性彌漫性血管內凝血36例的臨床分析［J］.中華內科雜志，1981，21（2）：79-84.

［13］王今達，高天元，崔乃杰，等.祖國醫(yī)學“肺與大腸相表里”學說的臨床意義及其本質的探討——臨床病例分析與實驗研究［J］.中西醫(yī)結合雜志，1982，2（2）：77-81.

［14］王今達.多臟器功能失常綜合征與腸道內細菌及內毒素易位［J］.中國危重病急救醫(yī)學，1995，7（6）：321-323.

［15］王今達，高天元，崔乃杰，等.中西醫(yī)結合治療感染性休克105例臨床分析［J］.中西醫(yī)結合雜志，1983，3（1）：21-24.

［16］王亞晶.耐藥菌感染中醫(yī)臨床特征回顧性分析［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2014.

［17］狄冠麟，田向東，楊爽，等.生物被膜在泛耐藥菌中的作用機制與治療研究進展［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2014，45（2）；71-73.

［18］蘆曉帆，李亞.中醫(yī)藥治療耐藥細菌性肺部感染的研究述評［J］.中醫(yī)學報，2013，8（28）：1120-1122.

［19］貝政平.各種類型肺炎診斷標準薈萃［J］.臨床薈萃，1991，6（1）：35-37.

［20］中華中醫(yī)藥學會內科分會肺系病專業(yè)委員會.社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標準［M］.2011：2158-2159.

［21］李海華.ICU重癥感染革蘭陰性細菌耐藥性分析與中醫(yī)辨證關系的研究［J］.新中醫(yī)，2013，45（3）：41-43.

［22］李倩.四種常見耐藥致病菌所致的老年人肺炎中醫(yī)證候學規(guī)律研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2013.

［23］徐紅日，王蘭，張立山，等.老年耐藥菌肺炎的中醫(yī)證型演變規(guī)律研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（10）：1580-1583.

［24］薛麗姣.鮑曼不動桿菌肺炎的中醫(yī)證候分布規(guī)律研究［D］.北京：中國中醫(yī)科學院，2013.

［25］董巧勝.呼吸系疾病多重耐藥菌感染的中醫(yī)證型及易患因素觀察［D］.福州：福建中醫(yī)學院，2009.

［26］姚衛(wèi)海，曹迎，洪燕英，等.耐藥鮑曼不動桿菌肺炎臨床發(fā)病特點和中醫(yī)證候相關性研究［C］.北京中醫(yī)藥學會2013年學術年會論文匯編，2013：10-15.

［27］何龍.基于伏氣學說對下呼吸道耐藥菌感染病因病機的理論探討及回顧性研究［D］.北京：中國中醫(yī)科學院，2009.

［28］楊金亮，齊文升.重癥加強治療病房鮑曼不動桿菌耐藥性分析及其與中醫(yī)證候的關系［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36（4）：499-500.

［29］洪范.呼吸系統(tǒng)感染性疾病中醫(yī)辨證分型的細菌耐藥性監(jiān)測［J］.醫(yī)學信息，2006，19（3）：480-481.

R563.1

A

1004-745X（2015）03-0481-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.039

2014-12-20）

△通信作者（電子郵箱：liu-xinqiao@hotmail.com）