缺血性心肌病圍手術(shù)期應(yīng)用參附注射液臨床觀察

劉子雄 劉 俊 瞿曉紅 顧堅(jiān)未 徐 洪

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200000）

缺血性心肌病圍手術(shù)期應(yīng)用參附注射液臨床觀察

劉子雄 劉 俊 瞿曉紅 顧堅(jiān)未 徐 洪

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200000）

目的分析參附注射液用于缺血性心肌病圍手術(shù)期的臨床療效。方法將49例缺血性心肌病患者隨機(jī)分為治療組25例和對(duì)照組24例，其中治療組圍手術(shù)期給予靜脈滴注參附注射液。結(jié)果治療組患者LVEF提高率為56.7%，明顯高于對(duì)照組的45.3%（P＜0.05）；治療組患者的平均住院時(shí)間為（25.72±7.35）d，低于對(duì)照組的（28.13±8.40）d（P＜0.05）；治療組ICU平均滯留時(shí)間為（10.05±3.51）d，少于對(duì)照組的平均時(shí)間（14.84±4.44）d（P＜0.05）；而正性肌力藥物應(yīng)用超過(guò)48 h的患者在參附治療組為74.7%，較對(duì)照組84.2%明顯減少（P＜0.05）。手術(shù)后3個(gè)月，參附治療組患者中有50.3%的患者心功能NYHA分級(jí)提高到Ⅰ或Ⅱ級(jí)，明顯高于對(duì)照組的41.5%（P＜0.05）；術(shù)后惡性心律失常的發(fā)生率參附治療組亦有顯著降低 （P＜0.05）。結(jié)論冠脈搭橋手術(shù)治療缺血性心肌病圍術(shù)期應(yīng)用參附注射液可改善手術(shù)治療效果。

參附注射液 心肌缺血 心力衰竭 冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)

由缺血性心肌病引起的充血性心力衰竭是常見(jiàn)而嚴(yán)重的臨床綜合征，是因心肌長(zhǎng)期缺血缺氧所致心肌收縮功能嚴(yán)重受損的臨床階段，經(jīng)過(guò)冠脈搭橋?qū)崿F(xiàn)再血管化后，往往心功能改善不明顯。本研究目的是評(píng)價(jià)缺血性心肌病患者在行冠脈搭橋術(shù)的圍手術(shù)期靜脈滴注參附注射液，觀察參附注射液對(duì)充血性心力衰竭患者手術(shù)治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均經(jīng)臨床診斷為缺血性心肌病并且接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者。排除心室壁廣泛變薄且室壁厚度小于5 mm，術(shù)前同位素測(cè)定心肌活力明顯減低，近期發(fā)生急性心肌梗死的患者。

1.2 臨床資料 選取我院2010年9月至2012年11月缺血性心肌病并且接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者49例，所有患者心功能（NYHA分級(jí)）均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，手術(shù)前左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%。本研究的本研究中男性33例，女性16例；年齡49～71歲，平均63.2歲；其中合并慢性腎功能不全9例，合并糖尿病13例，既往行PCI治療者8例，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全同期行瓣膜成形術(shù)者6例。其中治療組25例，平均年齡（65.70± 5.35）歲，合并糖尿病28%，慢性阻塞性肺病17.5%，腎功能不全20.0%，心房顫動(dòng)10.6%，肺動(dòng)脈高壓19.7%；服藥情況服用利尿劑71.2%，ACEI/ARB33.6%，Β受體阻滯劑50.4%。對(duì)照組24例，平均年齡（63.10±6.40）歲，合并糖尿病25%，慢性阻塞性肺病14.8%，腎功能不全16.7%，心房顫動(dòng)11.4%，肺動(dòng)脈高壓22.4%；服藥情況服用利尿劑68.5%，ACEI/ARB29.8%，β受體阻滯劑47.5%。將上述49例按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者手術(shù)前均予硝酸酯類藥物，他汀類藥物，低分子肝素常規(guī)治療，手術(shù)均采用體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)。治療組在此基礎(chǔ)上加用參附注射液制劑（華潤(rùn)三九制藥有限公司），予5支參附注射液加0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋后，于靜脈滴注給藥，術(shù)前7 d開(kāi)始，一直持續(xù)至術(shù)后7 d。治療組和對(duì)照組術(shù)后均給予常規(guī)治療，如吸氧、取合適體位、利尿、注意電解質(zhì)、小劑量使用洋地黃制劑等。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組圍手術(shù)期病死率，ICU滯留時(shí)間，總體住院時(shí)間，正性肌力藥物應(yīng)用時(shí)間。根據(jù)NYHA分級(jí)對(duì)兩組患者治療前、治療后3個(gè)月進(jìn)行心功能分級(jí)比較。超聲心動(dòng)圖學(xué)檢查：所有患者均在治療前、治療后3個(gè)月進(jìn)行心臟彩超檢查，觀察左室射血分?jǐn)?shù)的變化情況（以EF提高超過(guò)5%以上為有效），以及心功能NYHY分級(jí)改善情況。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療后個(gè)觀察指標(biāo)比較情況見(jiàn)表1。結(jié)果示治療組患者在平均住院時(shí)間、30 d病死率、ICU滯留時(shí)間、正性肌力藥物應(yīng)用時(shí)間、術(shù)后LVEF改善、術(shù)后心功能NYHAⅠ或Ⅱ級(jí)、術(shù)后惡性心律失常等方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 術(shù)后兩組間臨床療效比較

3 討 論

冠心病是臨床上導(dǎo)致心力衰竭的主要原因，當(dāng)發(fā)展至缺血性心肌病時(shí)，有多種因素參與，神經(jīng)體液的長(zhǎng)期過(guò)度激活是心衰進(jìn)行性惡化的重要原因之一，臨床上即使對(duì)這部分患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)恢復(fù)了心肌的血液供應(yīng)之后，預(yù)后亦不理想，而且圍術(shù)期的病死率往往明顯高于其他患者［1-2］。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期治療一直是從增加心肌收縮力和減輕心臟負(fù)荷著手。而許多正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑的臨床試驗(yàn)結(jié)果并不理想。

心衰機(jī)制的研究進(jìn)展表明除了控制基本病因和危險(xiǎn)因素外，既要糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，又要干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌作用，目前提倡心衰綜合治療，其中包括中醫(yī)藥治療。附注射液為純中藥制劑，由人參、附子提取物制成，主要成分為人參皂苷和烏頭類生物堿，人參皂苷具有促進(jìn)前列腺素的釋放和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，可通過(guò)提高心肌組織cAMP/cGMP比值而產(chǎn)生增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率、增加冠脈血流，減輕心肌細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化程度，保護(hù)心肌細(xì)胞［3-4］；附子的主要成分去甲烏頭堿有β受體興奮作用，可增加心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，提高心肌收縮力，同時(shí)還可興奮α受體而擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷［5-6］。參附注射液正是應(yīng)用兩者的協(xié)同作用而達(dá)到治療冠心病、心肌梗死、心力衰竭等急癥的效果。藥理學(xué)研究表明，參附注射液能夠增強(qiáng)心肌收縮力，顯著增加心肌細(xì)胞的搏動(dòng)頻率和幅度，以及每搏動(dòng)心輸出量［7］。

近年來(lái)參附注射液被廣泛應(yīng)用于治療心力衰竭，收到良好治療效果。相較于心力衰竭的傳統(tǒng)西醫(yī)用藥，加用參附注射液，其臨床安全性優(yōu)勢(shì)明顯［8-9］。本研究將參附注射液用于缺血性心肌病患者圍手術(shù)期，配合其他抗心力衰竭藥物，取得了較為理想的效果?；颊叩淖笫疑溲?jǐn)?shù)有較多的提高，并且可以減少其他正性肌力藥物如多巴胺，腎上腺素，磷酸二酯酶抑制劑等的應(yīng)用時(shí)間。雖然兩組的平均住院時(shí)間未見(jiàn)顯著差異，但參附治療組患者的ICU滯留時(shí)間明顯低于對(duì)照組，這樣不僅可以減少長(zhǎng)期滯留ICU病房所引起的相關(guān)并發(fā)癥，還可以降低總體住院治療的費(fèi)用。同時(shí)，相比對(duì)照組而言，參附治療組中患者術(shù)后心力衰竭癥狀的改善也較為明顯，患者中有較高比例轉(zhuǎn)變?yōu)樾墓δ躈YHAⅠ或Ⅱ級(jí)，而且惡性心律失常的發(fā)生率也有所下降。

本研究結(jié)果證明參附注射液應(yīng)用于缺血性心肌病的圍手術(shù)期治療短期內(nèi)取得了較為理想的治療效果，為該藥在臨床上用于上述疾病提供了臨床依據(jù)。但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，缺血性心肌病患者心血管事件發(fā)生率及病死率如何，是否值得在臨床上進(jìn)一步推廣，以及如何從用藥方式和用藥劑量上優(yōu)化及個(gè)體化，仍然需要進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)研究。

［1］ M.索科洛夫，M.B.麥克爾羅伊，M.D.切特林.臨床心臟病學(xué)［M］.陳灝珠，譯.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：233.

［2］ Ribeiro GA，Costa CE，Lopes MM，et al.Left ventricular reconstruction benefits patients with ischemic cardiomyopathy and non-viable myocardium［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29：196-201.

［3］ 杜亮亮，胡節(jié)惠.充血性心力衰竭的中醫(yī)癥候分型與類洋地黃因子關(guān)系的研究現(xiàn)狀［J］.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2008，21（4）：325．

［4］ 尹慧.參附注射液治療老年難治性心衰臨床觀察［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29（3）：67.

［5］ 廖志勇，岳鋒，田小園，等．參附治療重癥慢性充血性心力衰竭患者的療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3（8）：729-730.

［6］ 賀澤龍，袁衛(wèi)紅，鄒曉玲．參附注射液對(duì)充血性心力衰竭病人血液動(dòng)力學(xué)的影響及機(jī)理探討［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21（4）：386-387．

［7］ 黃文強(qiáng)，唐榮德，呂渭湘，等．參附注射液治療急性左心衰竭的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6（8）：885.

［8］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076.

［9］ 賀澤龍，袁衛(wèi)紅，鄒曉玲．參附注射液對(duì)充血性心力衰竭病人血液動(dòng)力學(xué)的影響及機(jī)理探討［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21（4）：386-387.

R542.2

B

1004-745X（2015）03-0557-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.072

2014-09-08）