大黃鼻飼聯(lián)合血液灌流治療急性重度有機(jī)磷中毒療效觀察

徐 敏 徐繼揚(yáng) 楊 燕 稽 玲

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225000）

大黃鼻飼聯(lián)合血液灌流治療急性重度有機(jī)磷中毒療效觀察

徐 敏 徐繼揚(yáng) 楊 燕 稽 玲

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225000）

目的探討大黃鼻飼聯(lián)合血液灌流在治療急性重度有機(jī)磷中毒中的療效。方法選擇蘇北人民醫(yī)院急診科2011年1月至2014年8月收治的急性重度有機(jī)磷中毒患者62例，20例未選擇進(jìn)行血液灌流的患者為對(duì)照組（A組），剩余患者隨機(jī)分為治療組1（B組）和治療組2（C組）。A組為常規(guī)治療，B組為常規(guī)治療加血液灌流，C組為常規(guī)治療加血液灌流、大黃鼻飼。比較3組臨床療效。結(jié)果與A組比較，B組、C組患者血膽堿酯酶上升快、完全恢復(fù)時(shí)間較A組短，阿托品總用量少，中間綜合征發(fā)生率低，住院時(shí)間短，且C組療效優(yōu)于B組（均P＜0.05）。兩組治療組比較C組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率小于B組（P＜0.05）。結(jié)論大黃鼻飼聯(lián)合血液灌流在治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的效果較好。

有機(jī)磷中毒 大黃 血液灌流

急性有機(jī)磷中毒（AOPP）是急診內(nèi)科常見的疾病，其起病急，進(jìn)展迅速，輕、中度中毒患者多可通過洗胃、導(dǎo)瀉，解毒、復(fù)能劑應(yīng)用等治療措施痊愈，但重度患者臨床發(fā)生多器官衰竭率高，死亡率為10%～20%［1］。血液灌流（HP）作為一種體外毒物清除技術(shù)，可將溶解在血液中的毒物、藥物吸附到具有高比表面積的固型物質(zhì)（吸附劑）上以達(dá)到凈化血液的目的，近年來已成為治療重度有機(jī)磷中毒的有效方法［2］。此外由于有機(jī)磷農(nóng)藥在體內(nèi)的代謝存在“肝腸循環(huán)”，如何及時(shí)清除胃腸道內(nèi)的毒物，減少毒物的吸收，也是治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。我院自2011年開始應(yīng)用大黃鼻飼聯(lián)合血液灌流治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，療效良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月至2014年8月江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的口服AOPP患者62例，均符合AOPP診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中男性24例，女性38例；年齡21～70歲；口服劑量40～500 mL；服藥至洗胃時(shí)間1～12 h。20例未選擇行血液灌流的患者為對(duì)照組（A組），剩余患者隨機(jī)分為治療組1（B組）和治療組2（C組），每組21例。A組20例，平均（49.10±17.60）歲，服藥劑量（154.0±94.2）mL，服藥至就診時(shí)間平均（4.4± 3.6）h，入院時(shí)血膽堿酯酶平均（517.2±317.3）U/L；B組 21例，平均（51.20±15.70）歲，服藥劑量（179.5± 93.2）mL，服藥至就診時(shí)間平均（4.9±2.7）h，入院時(shí)血膽堿酯酶平均（500.5±305.0）U/L；C組21例，平均（48.30±13.20）歲，服藥劑量（167.6±100.5）mL，服藥至就診時(shí)間平均（4.4±2.9）h，入院時(shí)血膽堿酯酶平均（543.9±293.6）U/L。3組患者年齡、服藥至就診時(shí)間、服毒量及入院時(shí)血膽堿酯酶等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 3組患者在急診時(shí)均給予常規(guī)徹底洗胃并留置胃管。入院后給予（1）根據(jù)患者中毒情況反復(fù)給予阿托品、氯磷定治療，達(dá)到阿托品化后將阿托品減量維持。（2）大量補(bǔ)液、利尿，導(dǎo)瀉（A、B組使用甘露醇），保護(hù)器官功能，維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療。（3）B、C組盡快開展血液灌流治療，每日1次，每次持續(xù)2 h，連續(xù)灌流3 d。（4）出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣治療。C組患者在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用100 mL大黃液胃管注入。大黃液由20 g大黃粉加入100 mL溫開水配成，每日2次，連用3 d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組患者入院48 h后血膽堿酯酶指標(biāo)，血膽堿酯酶完全恢復(fù)時(shí)間，阿托品總用量，中間綜合征發(fā)生率，住院時(shí)間。比較兩組治療組對(duì)患者胃腸道功能的影響，包括首次排便時(shí)間、腹脹、消化道出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者觀察指標(biāo)比較 見表1。與A組比較，B組、C組患者血膽堿酯酶上升快，完全恢復(fù)時(shí)間較A組短，阿托品總用量少，中間綜合征發(fā)生率低，住院時(shí)間短（均P＜0.05），且C組療效優(yōu)于B組（P＜0.05）。

表1 3組AOPP患者觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 3組AOPP患者觀察指標(biāo)比較（±s）

與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，△P＜0.05。

組別n 阿托品總用量（m g）住院時(shí)間（d）A組2 0 1 9 3 . 5 ± 2 8 . 7 8（4 0） 1 5 . 2 ± 3 . 3膽堿酯酶完全恢復(fù)時(shí)間（d）9 5 5 . 7 ± 3 4 4 . 1 9 . 1 5 ± 2 . 7 B組 2 1 1 1 4 . 8 ± 2 2 . 1*2（9 . 5）*1 1 . 8 ± 2 . 8*入院4 8 h血膽堿酯酶（U / L）中間綜合征n（%）1 2 8 0 . 9 ± 4 1 0 . 3*7 . 3 ± 2 . 7*C組 2 1 1 5 4 8 . 6 ± 3 9 2 . 9*△5 . 6 ± 2 . 0*△9 6 . 7 ± 1 1 . 9*△1（4 . 8）*9 . 9 ± 1 . 7*△

2.2 兩組治療組對(duì)患者胃腸道功能的影響 見表2。兩治療組比較，C組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率少于B組 （P＜0.05），且C組患者首次排便時(shí)間顯著早于B組 （P＜0.05）。

表2 兩組AOPP患者治療組對(duì)胃腸道功能的影響（±s）

表2 兩組AOPP患者治療組對(duì)胃腸道功能的影響（±s）

與B組比較，△P＜0.05。

組別 腹脹n（%）首次排便時(shí)間（h）B組 1 8（8 5 . 7） 9 . 5 ± 3 . 6 C組 6（2 8 . 6）△6 . 3 ± 2 . 3△n 消化道出血n（%）2 1 9（4 2 . 9 5）2 1 2（9 . 5）△

3 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥屬于有機(jī)磷酸酯或硫化磷酸酯類化合物，為脂溶性，難溶于水。經(jīng)過口服吸收后能迅速分布于全身各組織器官，主要是通過抑制膽堿酯酶進(jìn)而引起膽堿酯酶能神經(jīng)先興奮后抑制等一系列毒蕈堿樣、煙堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，重癥患者常會(huì)由于呼吸衰竭或者多器官功能障礙而死亡。常規(guī)治療包括膽堿酯酶復(fù)能藥解磷定和膽堿受體阻斷藥阿托品，二者均不能清除被機(jī)體吸收入血的毒素。血液灌流可清除血液中脂溶性高，易于蛋白結(jié)合的藥物和毒物，一般認(rèn)為，中毒后6～8 h內(nèi)行血液灌流為最佳時(shí)間［4］，一次灌流可清除30%～50%的毒物［5］，一次血液灌流后由于血液內(nèi)毒物濃度下降，患者癥狀可出現(xiàn)改善，但因有機(jī)磷農(nóng)藥具有高脂溶性及大分布容積的特征，在灌流結(jié)束后幾小時(shí)或1 d內(nèi)，隨著起初溶解于脂肪內(nèi)毒物的不斷釋放，其血濃度又增高，可致癥狀反復(fù)。故血液灌流一般每日1次，持續(xù)2～3 d，必要時(shí)可相應(yīng)增加次數(shù)，并縮短時(shí)間間隔。

有機(jī)磷農(nóng)藥因含有一定量的黏著劑、穩(wěn)定劑等，口服后極易黏附于胃黏膜皺襞，洗胃難以將毒物徹底清除，加之治療過程中阿托品的應(yīng)用會(huì)引起患者胃腸道功能障礙，可導(dǎo)致毒物持續(xù)吸收，加重有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥后5 min即有毒物排入腸道［6］，吸收的毒物在腸內(nèi)通過轉(zhuǎn)化，毒性可增加數(shù)百倍，其毒性物質(zhì)隨膽汁儲(chǔ)存于膽囊，再進(jìn)入小腸。只有導(dǎo)瀉才可以最大限度地排除腸道中的農(nóng)藥并阻斷 “肝腸循環(huán)”。以往治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，常用20%甘露醇作為導(dǎo)瀉劑，但甘露醇的導(dǎo)瀉是通過高滲作用使腸腔內(nèi)水分增加，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速排便，并不能直接促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加之甘露醇在結(jié)腸內(nèi)被細(xì)菌分解產(chǎn)生氣體H2，可引起腹脹，對(duì)治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的效果并不明顯［7］。中藥大黃具有通腑瀉濁、攻積導(dǎo)滯、瀉下、止血保肝的作用，大黃的主要成份番瀉苷類的代謝產(chǎn)物番瀉苷元，能增加腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)水分吸收，促進(jìn)排便并有抗感染作用［7］；大黃酸和大黃素可中和胃皺襞內(nèi)的毒素，促進(jìn)膽紅素及膽汁酸分泌，使奧狄氏括約肌舒張，膽囊收縮，膽汁排出增多，阻斷肝腸循環(huán)［8］；大黃對(duì)胃腸道黏膜亦有保護(hù)作用。

本研究結(jié)果示，B、C兩治療組療效優(yōu)于A組，且大黃鼻飼聯(lián)合血液灌流治療對(duì)于急性重度有機(jī)磷中毒的患者可以減輕腹脹、消化道出血的發(fā)生率，促進(jìn)排便，減輕患者痛苦，減少胃腸道內(nèi)毒物的吸收，縮短血膽堿酯酶恢復(fù)正常時(shí)間，阿托品總用量減少，住院時(shí)間短，大黃鼻飼聯(lián)合血液灌流治療效果更加明顯。綜上所述，大黃鼻飼聯(lián)合血液灌流在急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的效果較佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.052

2014-09-24）