對(duì)上海市醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)的SWOT分析及其政策建議

鮑勇 鮑曉青

·分級(jí)診療·

對(duì)上海市醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)的SWOT分析及其政策建議

鮑勇 鮑曉青

通過借鑒國外一些國家相關(guān)醫(yī)療保障及其醫(yī)療改革方面的經(jīng)驗(yàn)，分析醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)院改革中的作用和地位，對(duì)上海市醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制現(xiàn)狀進(jìn)行研究，并通過運(yùn)用SWOT研究法對(duì)上海市醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)、挑戰(zhàn)進(jìn)行分析，同時(shí)提出相應(yīng)的對(duì)策及建議，以期為醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的建立及其發(fā)展提供參考，也為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供相關(guān)政策依據(jù)。

醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)；SWOT分析；醫(yī)療保險(xiǎn)；上海市

自2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)以來，我國在進(jìn)行公立醫(yī)院資源整合，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制方面作出了巨大的努力。但是，醫(yī)藥衛(wèi)生改革是世界性難題，也是對(duì)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的整體調(diào)控，特別是還包括了針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的介入及其運(yùn)作進(jìn)行了深入研究?；趪獾囊恍┙?jīng)驗(yàn)探討上海市醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的建立及其發(fā)展。

1 國外醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式與醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1.1 德國[1-3]

德國是世界上第一個(gè)建立國家法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，到目前為止其醫(yī)療保障模式被最多國家所效仿。德國的法定醫(yī)療保險(xiǎn)（Statutory Health Insurance，SHI），覆蓋了絕大多數(shù)的德國居民。SHI在籌資上遵循的是強(qiáng)制性原則，即以工資、養(yǎng)老金或失業(yè)補(bǔ)貼為其計(jì)算基數(shù)。疾病保險(xiǎn)基金會(huì)（sickness funds）是德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，是專業(yè)化的“第三方支付”組織。借助此載體，SHI通過與代表醫(yī)生利益的醫(yī)師協(xié)會(huì)以及各種公立、私立、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同，向參保人員提供醫(yī)療、預(yù)防、保健等全程覆蓋的服務(wù)。

德國實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)藥分開和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。每一個(gè)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人，都可以自由選擇1家開業(yè)醫(yī)生為其提供基本診療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，并且可以自主調(diào)換。參保人選擇開業(yè)醫(yī)生后，開業(yè)醫(yī)生要為其建立專門的健康檔案。一般情況下，參保人需要得到醫(yī)療服務(wù)時(shí)，首先要到所選擇的開業(yè)診所進(jìn)行首診，醫(yī)生根據(jù)其病情需要，向相應(yīng)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。在這一過程中，參保人也可自主挑選醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。對(duì)于病情需要需進(jìn)入更高級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行診療的病人，則由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診。在整個(gè)診療過程中，病人的病歷及其治療資料，包括開業(yè)診所在內(nèi)的各相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)均可共享。

1.2 英國[4-5]

英國的醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)體現(xiàn)在國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度（National Health Service，NHS）上，其服務(wù)以免費(fèi)為主，由政府來購買醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)師作為國家初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的主要提供者，承擔(dān)對(duì)患者的初級(jí)醫(yī)療保健、健康促進(jìn)、慢性病管理、計(jì)劃免疫以及麻醉治療、轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)診到二三級(jí)醫(yī)療中心、急診后期看護(hù)等的職責(zé)，這種嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度能夠確保全科醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)診方面發(fā)揮出重要作用。英國衛(wèi)生系統(tǒng)以初級(jí)衛(wèi)生保健托拉斯這樣的一個(gè)組織作為中介,與全科醫(yī)師簽訂契約合同，負(fù)責(zé)一定區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，并提供國民健康保險(xiǎn)，以及為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┬l(wèi)生方面的需求和保障。

1.3 美國[6]

美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要以商業(yè)醫(yī)療健康保險(xiǎn)為主，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有著較好的保障功能。病人的專業(yè)性護(hù)理、疾病的社區(qū)和家庭康復(fù)項(xiàng)目都在其保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍之內(nèi)，保障范圍廣，并能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性；醫(yī)保參與社區(qū)衛(wèi)生籌資，以此保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定業(yè)務(wù)收入；此外，其支付方式，如DRGs，首診制度的完善，也促進(jìn)了其雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)。

1.4 新加坡

新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不同于英國等國家完全由政府購買醫(yī)療服務(wù)，而是由政府和個(gè)人雙方共同承擔(dān)。通過多層次的醫(yī)療保障—“保健儲(chǔ)蓄（Medisave）”“健保雙全（Medishield）”和“保健基金（Medifund）”3部分相互支撐（簡稱3M計(jì)劃），既能避免大醫(yī)院和社區(qū)的利益不協(xié)調(diào)影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，又能防止因個(gè)人無需負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用而過度使用醫(yī)療資源所導(dǎo)致的浪費(fèi)現(xiàn)象。

新加坡的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，患者除急診外都要先到社區(qū)醫(yī)院或私人診所就醫(yī)。為鼓勵(lì)患者到社區(qū)醫(yī)院首診，新加坡為在社區(qū)首診后再轉(zhuǎn)入大醫(yī)院的患者提供10%～20%的優(yōu)惠，而對(duì)直接到大醫(yī)院首診的患者則要額外加價(jià)；對(duì)于在大醫(yī)院治療后,待病情穩(wěn)定再轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院康復(fù)的患者，政府也有相應(yīng)的利益鼓勵(lì)政策[7-9]，以此來保證雙向轉(zhuǎn)診的有序進(jìn)行。

2 上海市醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制

2.1 公立醫(yī)院整合

上海市公立醫(yī)院整合醫(yī)院的模式主要為由三級(jí)醫(yī)院牽頭，形成醫(yī)療集團(tuán)。下面我們以瑞金醫(yī)院為例闡述被整合醫(yī)院的管理及其運(yùn)行方式，見表1。

2.2 醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制

表1 瑞金醫(yī)院整合醫(yī)院模式及其運(yùn)行方式

醫(yī)療資源整合一個(gè)重要的內(nèi)容就是醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)[10]，上海市在公立醫(yī)院整合的同時(shí)也不斷進(jìn)行了醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的探索，提出3種不同的聯(lián)合體模式，分別簡稱為“3+2+1”“3+2,1”和“3,2+1”，其中“3+2+1”表示以1家三級(jí)醫(yī)院牽頭，縱向整合區(qū)域內(nèi)若干家二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體；“3+2,1”表示1家三級(jí)醫(yī)院牽頭，縱向整合若干家二級(jí)醫(yī)院，進(jìn)行緊密型聯(lián)合，同時(shí)通過協(xié)議與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立松散型醫(yī)療聯(lián)合體；“3,2+1”是以二級(jí)醫(yī)院為核心，縱向整合區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成緊密合作關(guān)系，同時(shí)與對(duì)口三級(jí)醫(yī)院建立松散型醫(yī)療聯(lián)合體。

3 上海市醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制建立的SWOT分析

SWOT（Strengths Weakness Opportunity Threats）分析法，又稱態(tài)勢(shì)分析法或優(yōu)劣勢(shì)分析法，用來確定企業(yè)自身的競爭優(yōu)勢(shì)（strength）、競爭劣勢(shì)（weakness）、機(jī)會(huì)（opportunity和威脅（threat）等，從而將公司的戰(zhàn)略與公司內(nèi)部資源、外部環(huán)境有機(jī)地結(jié)合起來[11]， 我們利用這個(gè)原理對(duì)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)的態(tài)勢(shì)進(jìn)行分析。

3.1 上海市醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制建立的優(yōu)勢(shì)

3.1.1 上海市醫(yī)療資源豐富

從2009年開始，上海市實(shí)行“5+3+1”工程，即在郊區(qū)分別新建5家三級(jí)醫(yī)院，將3個(gè)區(qū)（縣）的中心醫(yī)院提升為三級(jí)醫(yī)院，將1家區(qū)級(jí)醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模、遷址重建。至2012年底，該項(xiàng)目已基本圓滿完成，4家新建三級(jí)醫(yī)院已開張運(yùn)行，3家郊區(qū)中心醫(yī)院也即將完成提升等級(jí)醫(yī)院的工作，1家區(qū)級(jí)醫(yī)院已全新搬遷，極大地整合了上海市的醫(yī)療資源。同時(shí)城區(qū)基本做到10萬-15萬人群一個(gè)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))設(shè)有一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每1萬-2萬人群的地方建有一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，至此上海市“1560”就醫(yī)圈形成，從而保證中心城區(qū)的居民步行15min能夠到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，郊區(qū)居民在60min內(nèi)就可到達(dá)三級(jí)醫(yī)院，這對(duì)建立醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)起到了促進(jìn)作用，極大地方便了患者，也方便了醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診。

3.1.2 上海市整體醫(yī)療水平較高

2012年3月，原衛(wèi)生部科教司發(fā)布最新《2012年中國醫(yī)學(xué)研究院及附屬醫(yī)院排名》。評(píng)選是以《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》和衛(wèi)生部/廳/局的《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》為數(shù)據(jù)來源，確定了符合資質(zhì)的醫(yī)院為候選醫(yī)院，其次再對(duì)候選醫(yī)院進(jìn)行各相關(guān)數(shù)據(jù)分析，而且是兩年的數(shù)據(jù)分析，最后通過加權(quán)分析法得出綜合競爭力分值。其全國醫(yī)院綜合實(shí)力排名中，上海市華山醫(yī)院和仁濟(jì)醫(yī)院躋身前10名。在各個(gè)最佳臨床專科排名中，上海市均有醫(yī)院進(jìn)入前10名，這是對(duì)上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的肯定，也說明上海市醫(yī)療水平相對(duì)較高，有足夠的實(shí)力能夠承擔(dān)起醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)的重任。

3.2 上海市建立醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的劣勢(shì)

目前上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師短缺，醫(yī)療質(zhì)量不高，使患者不愿去社區(qū)醫(yī)院就診。盡管全科醫(yī)學(xué)的概念引入我國已經(jīng)20多年，但得到重視還是近年的事情。2011年7月國務(wù)院出臺(tái)《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[12]（以下簡稱指導(dǎo)意見）要求到2020年我國將初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生，基本達(dá)到適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。在國外一些國家，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)30%-60%以上，但其衛(wèi)生業(yè)務(wù)量卻占一半以上，其家庭醫(yī)生的學(xué)歷基本都在碩士及其以上的層次，他們獨(dú)立執(zhí)業(yè)，而且可以服務(wù)于多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其工資收入超過多數(shù)?？漆t(yī)生，社會(huì)地位很高。在我國，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，僅城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)生的需求就有近10萬人的缺口，而農(nóng)村的醫(yī)療資源就更加匱乏了。目前擔(dān)任全科醫(yī)生的人員主要是由二、三級(jí)醫(yī)院為晉升技術(shù)職務(wù)而下社區(qū)的醫(yī)生或退休返聘的醫(yī)生，雖然他們有臨床經(jīng)驗(yàn)，但相對(duì)于全科醫(yī)生的要求仍存在一定的差距。而且在人們固有的觀念中，認(rèn)為全科醫(yī)生的學(xué)術(shù)權(quán)威性不及?？漆t(yī)生，所以導(dǎo)致畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生不愿意從事全科醫(yī)學(xué)工作，也導(dǎo)致患者不愿意求醫(yī)于全科醫(yī)生。

政府投入不足阻礙了醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的實(shí)施：目前，我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于政府投入不足處于自負(fù)盈虧的狀況，造成了其以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，也導(dǎo)致了居民電子健康檔案無法實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，醫(yī)生在基層由于待遇不高而不愿到基層工作等問題，這也為醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制提倡的雙向轉(zhuǎn)診帶來了困難，阻礙了醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的實(shí)行。

3.3 上海市建立醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的機(jī)會(huì)

上海市進(jìn)行公立醫(yī)院資源整合，為醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的建立打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。從20世紀(jì)90年代開始，上海市便開始了公立醫(yī)院整合，如今已形成9個(gè)醫(yī)療集團(tuán)，相對(duì)來說，其建立得比較完善和成效比較突出的是瑞金醫(yī)院集團(tuán)、仁濟(jì)醫(yī)院集團(tuán)、新華醫(yī)院集團(tuán)，其集團(tuán)內(nèi)部開始進(jìn)行轉(zhuǎn)診制度，這不僅合理地利用了醫(yī)療衛(wèi)生資源，同時(shí)也為建立醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，形成以醫(yī)療集團(tuán)為主體的醫(yī)聯(lián)體，同時(shí)將在集團(tuán)內(nèi)所形成的相對(duì)成熟的轉(zhuǎn)診機(jī)制運(yùn)用于醫(yī)院與社區(qū)之間。

居民電子健康檔案的建立，推動(dòng)了醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)的步伐。上海市于2011年3月正式啟動(dòng)了“基于市民電子健康檔案的衛(wèi)生信息化工程”，截止到2012年年底，其“健康信息網(wǎng)”一期試點(diǎn)項(xiàng)目已基本完成，目前已實(shí)現(xiàn)了6個(gè)試點(diǎn)區(qū)、全部三級(jí)醫(yī)院、1萬余個(gè)醫(yī)生工作站的互聯(lián)互通。如試點(diǎn)頗為成功的閔行區(qū)，全區(qū)通過家庭醫(yī)生制度、社區(qū)醫(yī)院門診隨訪等建立電子健康檔案186.7萬份，基本覆蓋了區(qū)內(nèi)所有人群，區(qū)內(nèi)多家醫(yī)院除市級(jí)醫(yī)院外，均已實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)。該區(qū)常住居民或外地來滬居民，只要前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理一張黃色健康卡，就等于獲得了閔行區(qū)各二級(jí)以上醫(yī)院和13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診“通行證”。健康卡中所存儲(chǔ)的患者就診信息，病歷報(bào)告以及用藥情況，可以在區(qū)域內(nèi)任何一家醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)讀取和使用。而對(duì)于外地來滬的“新閔行人”而言，手持一張相同功能的綠色健康卡，也可以享受其待遇并建立同樣的健康檔案。上海市第一家醫(yī)院集團(tuán)——瑞金醫(yī)院集團(tuán)的瑞金醫(yī)院在其總部與兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間鋪設(shè)了網(wǎng)絡(luò)光纜，建立了一、二、三級(jí)醫(yī)院之間的數(shù)字化信息平臺(tái)。理想的未來是：只要在所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)，就能看到病人在瑞金醫(yī)院所拍攝的CT片、核磁共振等影像，就能調(diào)閱病人所有的就診記錄。目前，原盧灣區(qū)已開始在區(qū)域內(nèi)嘗試建立以高血壓、糖尿病、心腦血管疾病和乳腺疾病等為試點(diǎn)的三級(jí)專病防治網(wǎng)絡(luò)，并建立起居民電子健康檔案，從而實(shí)現(xiàn)各個(gè)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能調(diào)閱患者病歷這一目標(biāo)，這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)的契機(jī)，也能為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)奠定基礎(chǔ)。

3.4 建立上海市醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的挑戰(zhàn)

市場經(jīng)濟(jì)下利益的驅(qū)動(dòng)，對(duì)建立醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制是最根本的挑戰(zhàn)。從一定意義上講，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診是轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益分配的調(diào)整。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上是兩個(gè)相互獨(dú)立的利益體，存在利益上的競爭關(guān)系?，F(xiàn)實(shí)中，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是按市場化規(guī)則運(yùn)作的，其自身的發(fā)展壯大，醫(yī)護(hù)人員的工資待遇等，都直接與醫(yī)院效益掛鉤。所以，醫(yī)院、社區(qū)都無法逃脫市場化下的規(guī)則，因此這是建立醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制所面臨的巨大挑戰(zhàn)。

在患者固有觀念中對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存有偏見，這對(duì)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的建立則造成不利。在人們的觀念中，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心環(huán)境差，醫(yī)療水平不高，在社區(qū)看病可能 還會(huì)被誤診，得不到規(guī)范的治療，所以不愿去社區(qū)進(jìn)行首診。而醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制鼓勵(lì)的就是首診在社區(qū)，將患者的醫(yī)療下沉到基層。所以，患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所帶有的偏見阻礙了醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的實(shí)行，為此對(duì)這一制度的順利實(shí)施構(gòu)成了阻礙。

4 對(duì)上海市醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制發(fā)展的建議

4.1 擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)范圍并增加社區(qū)醫(yī)保藥品

首先，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)將符合要求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保范圍，并對(duì)暫不符合條件納入醫(yī)保的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，或者聯(lián)合其他相關(guān)部門，使之盡快地將其納入醫(yī)保范圍。其次，加大社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保藥品的覆蓋范圍，特別是一些常用藥、常見藥，上海市已經(jīng)在國家規(guī)定的307種藥品的基礎(chǔ)上又增加了一些品種，但是距離社區(qū)居民的要求還有一定距離。期望社區(qū)基本藥物在藥品供應(yīng)及使用上能盡可能地增加，以為居民在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“首診”提供便利。在此基礎(chǔ)上，政府還應(yīng)致力于將醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻】当ｋU(xiǎn)，把某些公共衛(wèi)生服務(wù)（如健康檔案建立、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等）納入保險(xiǎn)范圍，充分發(fā)揮社區(qū) “健康守門人”的作用。其次，嚴(yán)格規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，進(jìn)一步加大醫(yī)保報(bào)銷比例。在這一方面可借鑒國外或參考我國以往施行的公費(fèi)勞保醫(yī)療保險(xiǎn)模式，制定一個(gè)規(guī)范的居民就診流程標(biāo)準(zhǔn)——社區(qū)首診、按需轉(zhuǎn)診、社區(qū)康復(fù)。對(duì)于不按其標(biāo)準(zhǔn)就醫(yī)（急診除外）的患者只給予醫(yī)保報(bào)銷極小的比例或者不予報(bào)銷；而按這一流程就醫(yī)的患者則可以報(bào)銷絕大部分的醫(yī)療費(fèi)用，縮小個(gè)人自負(fù)比例。當(dāng)然，這或許無法一蹴而就，現(xiàn)階段實(shí)施起來也較為困難，不過，目前可采取進(jìn)一步加大一級(jí)（社區(qū)）醫(yī)院的報(bào)銷比例，提高經(jīng)轉(zhuǎn)診赴三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例，降低常見病直接赴三級(jí)醫(yī)院首診的報(bào)銷比例，以此拉開兩者醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的差距，給予社區(qū)就診、轉(zhuǎn)診者以優(yōu)惠，逐步引導(dǎo)人群的就醫(yī)選擇。此外，對(duì)于社區(qū)醫(yī)院與綜合性大醫(yī)院，應(yīng)尋求其利益共同點(diǎn)，醫(yī)保還可通過總額預(yù)付、結(jié)余留存，按病種付費(fèi)等途徑從供方角度加以限制和鼓勵(lì)，從而推動(dòng)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式。

4.2 完善上海市公立醫(yī)院資源整合運(yùn)行機(jī)制

上海市要以形成的醫(yī)院集團(tuán)為單位，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)醫(yī)療站形成轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。上海市公立醫(yī)院整合于20世紀(jì)90年代開始，由9家三級(jí)醫(yī)院牽頭，已形成9個(gè)醫(yī)療集團(tuán)，并與11個(gè)二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行資源整合，這對(duì)上海市醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用起到了一定的作用。醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)可以借助公立醫(yī)院整合這個(gè)契機(jī)，與醫(yī)院集團(tuán)進(jìn)行合作轉(zhuǎn)診。但上海市仍有40個(gè)二級(jí)醫(yī)院未參與其整合，而本地區(qū)總共有36家三級(jí)醫(yī)院，仍可形成一定規(guī)模的醫(yī)療集團(tuán)，以進(jìn)一步合理整合、利用衛(wèi)生資源，并在帶動(dòng)基層醫(yī)院發(fā)展的同時(shí)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)醫(yī)療站之間進(jìn)行患者的轉(zhuǎn)診。

4.3 加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)并激勵(lì)更多的醫(yī)學(xué)生從事全科工作

2011年國務(wù)院發(fā)布的指導(dǎo)意見[12]提出，我國將把全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。在過渡期內(nèi)，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)可以實(shí)行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式，具體方式由各?。▍^(qū)、市）確定。

全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)以提高臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐能力為主，在國家認(rèn)定的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地進(jìn)行，實(shí)行導(dǎo)師制和學(xué)分制管理。要適應(yīng)全科醫(yī)生崗位需求，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)能力建設(shè)，逐步擴(kuò)大全科方向的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生招生規(guī)模。同時(shí)對(duì)從事全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的醫(yī)生采取一定的激勵(lì)機(jī)制，如提高薪酬，增加培訓(xùn)、進(jìn)修的機(jī)會(huì)，不斷提高其社會(huì)地位，這樣才能鼓勵(lì)更多的醫(yī)生成為全科醫(yī)生。

4.4 成立醫(yī)師執(zhí)業(yè)中心

應(yīng)成立醫(yī)師執(zhí)業(yè)中心，并將醫(yī)生的人事關(guān)系轉(zhuǎn)入至此中心，醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)對(duì)醫(yī)師采取聘任制，鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其執(zhí)業(yè)中心同時(shí)還應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)轉(zhuǎn)診制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展不均衡的一個(gè)重要原因是我國醫(yī)院人事管理制度不合理。我國醫(yī)院的人事管理制度決定了醫(yī)學(xué)生畢業(yè)到某醫(yī)院就職后，大多會(huì)一直在該醫(yī)院工作（公立醫(yī)院醫(yī)生終身制），這樣就使基層醫(yī)院的醫(yī)師水平趕不上大型醫(yī)院的醫(yī)師，這也導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后不愿到基層工作，從而阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平提高及其發(fā)展。醫(yī)生，是全社會(huì)的醫(yī)生，如果醫(yī)生的人事關(guān)系統(tǒng)一由醫(yī)師執(zhí)業(yè)中心管理，并由此部門根據(jù)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)情況統(tǒng)一發(fā)放醫(yī)生的薪酬，管理醫(yī)生的培訓(xùn)、技術(shù)職務(wù)的晉升，醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)只存在聘任與被聘任的關(guān)系，這樣就能解決醫(yī)生不愿下基層的問題，從而也能解決醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)所遇到的困境。同時(shí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)中心還應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，如英國的初級(jí)保健制度托拉斯 (primary care trusts, PCTs) 負(fù)責(zé)全科醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等的資源經(jīng)營管理工作[5]，執(zhí)業(yè)中心負(fù)責(zé)監(jiān)督其轉(zhuǎn)診的規(guī)范性，并對(duì)每個(gè)醫(yī)療事業(yè)單位的轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。關(guān)于醫(yī)生薪酬標(biāo)準(zhǔn)如何制定、醫(yī)生在執(zhí)業(yè)期間如何管理，以及轉(zhuǎn)診的規(guī)范性條例的制定等，這都需要通過綜合考慮多方面的因素從而制定相關(guān)的政策。

4.5 實(shí)現(xiàn)信息共享

建立居民電子健康檔案管理中心，全面實(shí)行“健康信息網(wǎng)”，則能使全市醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)均能讀取和使用患者的相關(guān)信息。盡管居民電子健康檔案在部分地區(qū)已開始使用，但目前還沒有覆蓋到所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也會(huì)造成患者轉(zhuǎn)診受到限制，這對(duì)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的運(yùn)行和發(fā)展都是不利的。建立居民電子健康檔案管理中心，讓每個(gè)醫(yī)生擁有一個(gè)健康檔案訪問的賬號(hào)，則輸入患者的身份證號(hào)或者醫(yī)?？ㄌ?hào)碼就能調(diào)閱患者的健康及醫(yī)療信息，這樣則有利于提高診療效率及節(jié)省醫(yī)療資源。

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第三屆中國衛(wèi)生發(fā)展論壇——分級(jí)診療體系建設(shè)研討會(huì)在京召開

·消 息·

由國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主辦的“第三屆中國衛(wèi)生發(fā)展論壇—分級(jí)診療體系建設(shè)研討會(huì)”于2014年 12月26日在北京召開。

國家衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫志剛出席了本次論壇，并作了重要講話。國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久、醫(yī)療資源處處長焦雅輝，國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任李滔、楊洪偉，國家人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長顏清輝，北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任孟慶躍等領(lǐng)導(dǎo)、專家分別就國內(nèi)分級(jí)診療體系制度設(shè)計(jì)、實(shí)施進(jìn)展、醫(yī)保和激勵(lì)等方面作了專題發(fā)言。來自全國31個(gè)省、市衛(wèi)生計(jì)生行政管理及醫(yī)保部門的代表近300人，圍繞“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診”和“急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)”兩個(gè)主題就當(dāng)前典型地區(qū)分級(jí)診療工作的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)與模式展開交流和討論。

論壇認(rèn)為，建立分級(jí)診療體系應(yīng)包括構(gòu)建布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，合理確定各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，完善不同層級(jí)、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制；理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，完善基本醫(yī)療保障體系，建立分級(jí)服務(wù)、分級(jí)定價(jià)、分級(jí)支付、分級(jí)管理的分級(jí)診療制度，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，方便群眾看病就醫(yī)，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)體系整體效益和醫(yī)療資源利用效率。分級(jí)診療制度是滿足居民日益增長、多樣化的就醫(yī)需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源有效利用的重要措施。北京、上海、青海、寧夏、甘肅、江蘇、浙江、湖北、山東、福建、陜西、遼寧等地區(qū)在推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)方面進(jìn)行了探索，并取得了大量經(jīng)驗(yàn)。

中國衛(wèi)生發(fā)展論壇創(chuàng)辦于2000年，是由國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)起并成立，已召開兩次會(huì)議。本次論壇響應(yīng)十八屆三中全會(huì)提出的“加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè)”工作要求，以分級(jí)診療體系建設(shè)為主題。論壇的召開為全國衛(wèi)生政策的制定者、執(zhí)行者和研究者提供了一個(gè)研討分級(jí)診療體系建設(shè)工作問題與解決方案，開展學(xué)術(shù)與經(jīng)驗(yàn)交流的難得契機(jī)。

（國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心）

SWOT analysis of Shanghai hospital and community linkage and related policy suggestions

Bao Yong* , Bao Xiaoqing. Public Health School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025,China Corresponding author: Bao Yong, Email:baoyong@sjtu.edu.cn

Borrowing some foreign countries’ experience with respect to medical security and medical reform, the article analyzes the position of medical insurance in hospital reform and the role it plays, carries out a research on the current situation of Shanghai hospital and community linkage mechanism. The article also analyzes the advantages, disadvantages, opportunities and challenges of Shanghai hospital community linkage mechanism through using SWOT researching method and gives corresponding solutions and suggestions so as to provide a reference for the establishment and development of hospital community linkage mechanism as well as related policy basis for China’s medical, pharmaceutical and health system reform.

Hospital community linkage ; SWOT analysis ; Medical insurance ; Shanghai City

2014-10-23）
（責(zé)任編輯：崔懷志）

國家自然科學(xué)基金:公立醫(yī)院診療行為對(duì)患者信任影響:基于PZB模型的實(shí)證研究 (71373159,2013)；上海市衛(wèi)生計(jì)生委：公立醫(yī)院文化建設(shè)（滬衛(wèi)計(jì)科教【2014】12號(hào)）；上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院：公立醫(yī)院文化建設(shè)（滬交醫(yī)[2014]2號(hào)）

200025，上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（鮑勇）；上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心（鮑曉青）

鮑勇， Email: baoyong@sjtu.edu.cn